|
В. В. Горбаков, доктор медицинских наук, С.
Макаров, Т. В. Голочалова
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) входит в число наиболее
распространенных заболеваний. Согласно отчету МЗ РФ, в последние годы контингент
больных с впервые выявленной ЯБДПК возрос с 18 до 26%. В настоящее время под
диспансерным наблюдением с диагнозом язвенная болезнь находится около 3 млн.
человек, из которых каждый десятый оперируется. От осложнений, связанных с
неадекватным лекарственным лечением больных язвенной болезнью, в России ежегодно
умирают около 6 тыс. человек в трудоспособном возрасте [1]. Поэтому вопросы
лечения и профилактики ЯБДПК весьма актуальны для практического здравоохранения.
В настоящее время наряду с традиционными представлениями о патогенезе ЯБДПК
существенное значение придается инфекции Helicobacter pylori (HP) как ведущему
звену патогенеза и основному фактору рецидивирования ЯБДПК. Снижение кислотной
продукции и эрадикация НР-инфекции резко уменьшают частоту рецидивов язвенной
болезни [2]. В базисной противоязвенной терапии, направленной на купирование
симптомов обострения язвенной болезни, достижение (в возможно более короткие
сроки) рубцевания язвенного дефекта и эрадикации НР, антисекреторные препараты (АСП)
занимают ведущие позиции.
Установлено, что оптимальная эффективность противоязвенной терапии
достигается при поддержании интрагастрального рН выше 3,0 в течение 18 часов в
сутки при лечении язв желудка и выше 4,0 — при лечении язв луковицы
двенадцатиперстной кишки [7]. Для эрадикации НP целесообразно повышение рН до
5,0 (лучше 6,0-7,0); при этом бактерия вступает в фазу деления и становится
чувствительной к антибиотикам [5].
Цель настоящего исследования — изучение кислотоингибирующей активности
различных групп АСП, применяемых при лечении язвенной болезни: блокаторов Н2-рецепторов
гистамина ранитидина (препарат зантак фирмы GlaxoWellcome) и фамотидина
(препарат квамател фирмы Gedeon Richter), пилорида (комбинированный препарат
ранитидин-висмута цитрат фирмы GlaxoWellcome), омепразола (омез фирмы Dr.
Reddy’s Laboratories и селективного холинолитика гастроцепина (фирма Boehringer
Ingelheim Ellas A. E.).
Мы обследовали 179 больных (156 мужчин и 23 женщины в возрасте от 20 до 65
лет) ЯБДПК в стадии обострения. Всем больным проводилась суточная рН-метрия с
использованием системы, предназначенной для длительного непрерывного
мониторирования рН желудка (PН-метр) фирмы Synectics medical (Швеция). Для выявления
кислотоингибирующего эффекта АСП проводили лекарственную пробу с ранитидином
(150 мг) 40 больным, фамотидином (20 мг) 40 больным, пилоридом (400 мг) 35
больным, омезом (20 мг) 48 больным и гастроцепином (50 мг) 18 больным.
При оценке действия препарата учитывались: наличие резистентности к впервые
принятой дозе АСП — отсутствие повышения рН до 4,0 при приеме препарата;
скорость антисекреторного ответа; продолжительность латентного периода — отрезка
времени от момента приема препарата до подъема интрагастрального рН>4,0;
продолжительность действия препарата по отрезку времени с интрагастральным рН>
4,0 и эффективность действия — процент времени с рН>4,0 в течение суток. Все
группы больных были сопоставимы по возрастно-половому составу и длительности
заболевания.
Соответствие критериям оценки действия гастроцепина в разовой дозе 50 мг было
отмечено лишь у одного больного: латентный период составил 4,5 часа,
продолжительность действия — 4 часа. У остальных больных повышение
интрагастрального рН>3 не было отмечено. Согласно результатам наших исследований
антисекреторной эффективности гастроцепина, а также данным, полученным другими
авторами [3, 4], гастроцепин, вводимый в максимальной суточной дозе как в
энтеральной, так и в парентеральных формах, не оказывает существенного влияния
на уровень интрагастральной кислотности и не может быть рекомендован как
базисный АСП. Параметры эффективности других АСП представлены в таблице.
Как видно из нее, наибольшая резистентность к впервые принятой дозе АСП
отмечена у омепразола — у 15 (32%) больных, наименьшая — у пилорида — у 4 (11%)
больных. Резистентность к ранитидину и фамотидину, существенно не отличающаяся
от резистентности к пилориду, составила 12,5%.
У больных, не имевших резистентности к АСП, более быстрый ответ
интрагастрального рН был выявлен на прием ранитидина и пилорида, при этом у 42%
пациентов повышение рН до 4 достигалось в течение часа. Подобный эффект
наблюдался у 7 (23%) больных, получавших фамотидин, и лишь у 2 (7%) принимавших
омепразол. Значительный разброс времени начала ответа рН после приема АСП
свидетельствует о наличии неодинаковой индивидуальной чувствительности больных
язвенной болезнью к блокаторам Н2-рецепторов гистамина и ингибиторам протоновой
помпы.
Пилорид имеет наименьший латентный период, который по продолжительности
существенно не отличается от латентного периода ранитидина и достоверно (Р<0,05)
меньше латентного периода фамотидина. Латентный период у омеза значимо (Р<0,01)
больше, чем у ранитидина, фамотидина и пилорида. Фамотидин как блокатор
Н2-рецепторов гистамина III поколения оказывает наиболее выраженный
антисекреторный эффект. Продолжительность и эффективность действия фамотидина
достоверно (Р<0,05) больше, чем у пилорида. При этом достоверных различий в
продолжительности действия между фамотидином, ранитидином и омезом не
установлено. Результатами наших исследований, а также данными других авторов [6]
подтверждается вывод о длительном латентном периоде и относительно небольшой
продолжительности действия омеза в дозе 20 мг. Оценивая продолжительность и
эффективность действия АСП, мы установили, что обычно рекомендуемые суточные
дозы — пилорида — 800 мг, ранитидина — 300 мг, фамотидина — 40 мг и омепразола —
40 мг недостаточно эффективны для поддержания уровня интрагастральной
кислотности, оптимального для достижения язвозаживляющего и эрадикационного
эффекта. Для успешных целей базисной и антигеликобактерной терапии необходимо
обязательное увеличение дозы и частоты приема АСП.
Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что по
параметрам антисекреторный эффект пилорида существенно не отличается от
антисекреторного эффекта ранитидина. Период превосходит фамотидин и омез по
продолжительности латентного периода и уступает им по продолжительности
действия. Селективные М-холинолитики (гастроцепин) нецелесообразно использовать
для базисной антисекреторной терапии ЯБДПК. При выборе препарата, адекватности
дозы, кратности и времени приема необходимо учитывать латентный период данного
средства, эффективную продолжительность его действия и особенности суточного
колебания интрагастральной кислотности.
Эффективность различных групп антисекреторных
препаратов у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (М±m)
| Препарат, доза |
Антисекреторный эффект |
Продолжительность, мин |
Эффективность действия, % |
| Латентный период |
Время действия |
| Ранитидин 150 мг |
+ |
35 |
86,2±6,4 |
345±21,4 |
24±1,5 |
| n=40 |
- |
5 (12,5%) |
| Пилорид 400 мг |
+ |
31 |
78±8,4 |
292±23,4 |
20,3±1,8 |
| n=35 |
- |
4 (11%) |
| Фамотидин 20 мг |
+ |
35 |
115±7,8 |
392,5±23,4 |
27,3±1,6 |
| n=40 |
- |
5 (12,5%) |
| Омепразол 20 мг |
+ |
33 |
180±14,1 |
378±28,1 |
26,3±2,1 |
| n=48 |
- |
15 (32%) |
Литература
1. Григорьев П. Я., Яковенко Э. П., Агафонова Н. А. и др. Тридцатилетний опыт
лечения больных язвенной болезнью // Клин. мед. 1999. № 9. С. 45-49.
2. Ивашкин В. Т. Helicobacter pylori: биологические характеристики, патогенез,
перспективы эрадикации // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатолог., колопроктол.
1997. Т. 7. № 1. С. 21-23.
3. Колтунов С. С. Течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при
использовании различных видов противорецидивного лечения: Автореф. дис. ...
канд. мед. наук. Хабаровск. 2000. С. 16-18.
4. Суздалова И. Г. Суточное мониторирование внутрижелудочного и
внутрипищеводного уровня рН у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки
в стадии обострения при лечении антисекреторными препаратами: Автореф. дис. ...
канд. мед. наук. М. 1996. С. 14.
5. Ткаченко Е. И. Оптимальная терапия язвенной болезни // Клин. фармакол. тер.
1999. № 8(1). С.11-12.
6. Яковенко А. В. Суточное мониторирование интрагастральной кислотности как
метод выбора антисекреторных препаратов у больных язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М. 1993. С. 19-21.
7. Burget D. W., Chiverton K. D., Hunt R. H. Is there an optimal degree of acid
supression for healing of duodenal ulcers? A model of the relationship between
ulcer healing and acid suppression // Gastroenterol. 1990. Vol. 99. P. 345-51.
|
