|
М.Л. Бабаян
Лечение заболеваний органов пищеварения – одно из важнейших направлений в
современной педиатрической практике. Сегодня вопросы этиологии, патогенеза,
диагностики и терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хронического
гастродуоденита продолжают оставаться темой интенсивных исследований, так как
существующие теории и концепции в полной мере не удовлетворяют запросам
практического здравоохранения [14].
Как правило, повреждение слизистой желудочно–кишечного тракта является
результатом дисбаланса агрессивных (эндогенных и экзогенных) и защитных факторов
[3]. К факторам агрессии обычно относят: избыточную продукцию соляной кислоты и
пепсина, нарушение моторно–эвакуаторной функции желудка, лизолецитин и желчные
кислоты дуоденального содержимого, некоторые лекарственные вещества
(нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты), травматизацию
слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также инфекционный
фактор – Helicobacter pylori . К
факторам защиты относят: слизисто–эпителиальный барьер (достаточная секреция
бикарбонатов, слизь желудка, целостность клеток), регенераторную способность
поверхностного эпителия слизистой, эндогенные простангландины, достаточное
кровоснабжение слизистой оболочки, структурную резистентность гликопротеидов
соединительной ткани к протеолизу, антродуоденальный тормоз (секретин,
соматостатин, гастрин), т.е. цепь гуморальных рефлексов, обеспечивающих
торможение выделения соляной кислоты в конце пищеварения. Большинство
гастроэнтерологов связывают развитие этого процесса с нарушением равновесия
между протеолитической активностью содержимого гастродуоденальной системы и
резистентностью слизистой оболочки [1}.
Многие исследователи придают в патогенезе язв
гастродуоденальной системы решающее значение именно уменьшению резистентности.
Однако среди многочисленных факторов возникновения хронических воспалительных
заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта в настоящее время одно из
основных мест занимает инфекционный [11,13]. Открытие бактерии Нelicobacter
рylori произвело революциюв представлениях об этиологии, патогенезе и
лечении заболеваний гастродуоденальной зоны. Наряду с понятием «кислотозависимые
заболевания» появилась новая глава в гастроэнтерологии – «HP–ассоциированные
заболевания» [7]. В литературе описываются несколько возможных механизмов
повреждения слизистой органов пищеварения под воздействием
Helicobacter pylori [5,10]. Один из этих
механизмов связан с уреазой, которая в большом количестве продуцируется
H. pylori . Под воздействием уреазы
происходит гидролиз мочевины с образованием аммиака, который предохраняет
хеликобактерии от бактерицидного действия соляной кислоты желудочного сока.
Образовавшийся аммиак оказывает токсическое воздействие на эпителиальные клетки,
что приводит к ускорению процесса пролиферации и неполной дифференцировки
эпителиоцитов. Другой механизм связан с внеклеточной муциназой, секретируемой
H. pylori . Муциназа способствует
разрушению полимерных структур желудочной слизи, при этом нарушается целостность
слизистого геля, который становится менее вязким и отчасти теряет свои
протективные свойства. Следствием повреждения муцинового слоя, по–видимому,
является нарушение нормального пассажа Н + –ионов через слизистую оболочку,
происходит их обратная диффузия, приводящая к гипохлоргидрии, которая обычно
наблюдается в присутствии H. pylori .
В результате нарушений защитного слизистого барьера обнажившиеся эпителиальные
клетки подвергаются неблагоприятному воздествию агрессивных факторов (соляной
кислоты, пепсина, солей, желчных кислот и др.). Третьим механизмом
неблагоприятного воздействия H. pylori
на слизистую оболочку является способность его
проникновения в межклеточное пространство и внутриклеточные канальцы
париетальных клеток, что, возможно, приводит к торможению секреции и нарушению
выделения секрета из просвета желез. Надо отметить, что все вышеперечисленные
механизмы повреждающего действия H. pylori
на слизистую оболочку гастродуоденальной области до
сих пор остаются дискутабельными.
Патогенное действие пилорического хеликобактера
осуществляется при наличии определенных условий, в частности, при
нарушенииместных механизмов защиты [6]. При этом к факторам неспецифической
защиты относят: кислую среду желудочного сока, моторную активность органов
пищеварения, агрессивность секретов тонкой кишки, нормальный микробиоценоз
толстой кишки, предотвращающий инфильтрирование патогенной флорой. Имеются
данные, что в присутствии H. pylori
возможны нарушения механизмов неиммунной защиты: увеличение проницаемости
слизистой оболочки и всасывания антигенов, повреждение муцинового барьера и т.
д. [9]. К местным системам иммунной защиты относятся: лимфоидная ткань,
представленная множеством лимфоидных образований, ассоциированных с кишечником
на всем протяжении (система GALT), и отдельные клеточные лимфоидные элементы,
локализующиеся в слизистой оболочке (MALT – система) [2]. Таким образом, терапия
хронической патологии верхнего отдела пищеварительного тракта должна быть
комплексной, индивидуально дифференцированной с учетом этиопатогенеза
заболевания, наличия сопутствующей патологии и направлена на [3]: 1. Уменьшение
избыточного воздействия агрессивных факторов путем их ликвидации (эрадикация
H. pylori ) и нейтрализации
непосредственно в просвете желудка и снижение секреторно–моторной деятельности
желудка. 2. Повышение качества защитных свойств слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки путем усиления образования слизи, стимуляции секреции
бикарбонатов в антральном отделе желудка, улучшения трофики слизистой оболочки,
нормализации ее репаративных свойств и т.д. 3. Воздействие на вегетативную
нервную систему с целью коррекции нарушенного равновесия между ее симпатическим
и парасимпатическим отделами. Частой гастроэнтерологической патологией также
является гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Частота ее в популяции
составляет 2–4%. В структуре гастроэнтерологической патологии, по некоторым
данным, частота ГЭРБ достигает 60%. Под ГЭРБ понимают хроническое рецидивирующее
заболевание, характеризующееся определенными пищеводными, а также внепищеводными
проявлениями, причиной которых является патологический заброс желудочного и/или
дуоденального содержимого в пищевод (рефлюкс). ГЭРБ может быть как с эзофагитом,
так и без него. С точки зрения общей патологии рефлюкс, как таковой,
представляет собой перемещение жидкого содержимого в любых сообщающихся полых
органах в обратном, антифизиологическом направлении. Это может произойти как в
результате функциональной недостаточности клапанов и/или сфинктеров полых
органов, так и в связи с изменением градиента давления в них.
Гастро–эзофагальный рефлюкс (ГЭР) означает
непроизвольное затекание или заброс желудочного, либо желудочно–кишечного
содержимого в пищевод. В основном, это нормальное наблюдаемое у человека
явление, при котором не развиваются патологические изменения в окружающих
органах. Физиологический ГЭР обычно отмечается после приема пищи,
характеризуется отсутствием клинических симптомов, незначительной
продолжительностью эпизодов ГЭР, редкими эпизодами рефлюксов во время сна.
Помимо физиологического ГЭР, при длительной экспозиции кислого желудочного
содержимого в пищеводе может возникать патологический ГЭР, который наблюдается
при ГЭРБ. Для патологического ГЭР характерны частые и продолжительные эпизоды
рефлюксов, наблюдаемые днем и ночью и обусловливающие возникновение симптомов,
свидетельствующих о поражении слизистой оболочки пищевода и других органов.
Кроме того, в пищевод попадает несвойственная для него микробная флора, которая
может также вызвать воспаление слизистых оболочек. В развитии ГЭРБ участвует
комплекс патологических факторов: – увеличение частоты забросов содержимого
желудка в пищевод в результате снижения антирефлюксной функции кардиального
клапана из–за: а) снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера; б) увеличения
числа эпизодов его спонтанного расслабления; – удлинение времени контакта
забрасываемого в пищевод содержимого желудка с его слизистой оболочкой
вследствие снижения пищеводного клиренса: а) химического – вследствие уменьшения
нейтрализующих (ощелачивающих) биологических жидкостей – слюны и бикарбонатов
пищеводной слизи; б) механического – вследствие снижения перистальтической
активности и тонуса грудного отдела пищевода; – повреждающее влияние на
слизистую оболочку пищевода соляной кислоты, пепсина, желчи, панкреатических
ферментов, содержащихся в забрасываемом желудочном рефлюктате; – снижение так
называемой «тканевой резистентности» слизистой оболочки пищевода.
Выделяют несколько составляющих тканевой
резистентности пищевода: предэпителиальная (слой слизи, неперемешиваемый водный
слой, слой бикарбонатных ионов); эпителиальная структурная (клеточные мембраны,
межклеточные соединительные комплексы); эпителиальная функциональная
(эпителиальный транспорт Na + /H + ; внутриклеточные и внеклеточные буферные
системы; клеточная пролиферация и дифференцировка); постэпителиальная (кровоток,
кислотно–щелочное равновесие ткани) [4,12]. Таким образом, терапия ГЭРБ, кроме
диеты и организации режима дня, включает три группы лекарственных средств: 1.
Препараты, подавляющие желудочную секрецию (антациды, Н 2 –гистаминоблокаторы,
ингибиторы протонной помпы). 2. Препараты, нормализующие моторно–эвакуаторную
функцию пищеварительного тракта (прокинетики). 3. Препараты – протекторы
слизистой оболочки пищевода. Мы видим, что неотъемлемой частью терапии данных
заболеваний являются препараты, направленные на улучшение защитных свойств
слизистой оболочки. Однако до последнего времени коррекции протективных
механизмов уделялось недостаточное внимание, особенно у детей. Поскольку тяжесть
патологического процесса в слизистой оболочке пищевода, желудка и
двенадцатиперстной кишки в значительной мере зависит от состояния муцина, то в
комплексную терапию вышеперечисленных заболеваний необходимо включать
цитомукопротективные препараты. Таким препаратом является диоктаэдрический
смектит (Смекта) . Надо отметить,
что Смекта довольно широко применяется при лечении диарей различной этиологии
(инфекционной и неинфекционной). Различают четыре патофизиологических типа
диарей [8]: секреторную (холерный вибрион, некоторые виды бактерий и вирусов);
осмотическую (ферментопатии, панкреатическая недостаточность); моторную (синдром
раздраженного кишечника, функциональная диарея); экссудативную (инвазивные
острые кишечные инфекции, воспалительные заболевания кишечника и т.д.).
Благодаря широкому спектру действия Смекта может
применяться в качестве этиотропного, патогенетического и симптоматического
препарата – в зависимости от типа диареи. Такой широкий спектр действия Смекты
обеспечивается ее высокой текучестью, обволакивающей и высокой сорбирующей
способностью. При этом она способна фиксировать на себе и выводить патогенные
микроорганизмы (шигеллы Зонне, сальмонеллы, кампилобактеры, холерные вибрионы) и
ротавирусы, их токсины и метаболиты, а также желчные кислоты, кишечные газы,
непереваренные углеводы (рис. 1). Кроме того, Смекта проникает в слизистый (муциновый)
слой кишечника, взаимодействует с гликокаликсом (образует нековалентные прочные
связи с гликопротеинами слизи), увеличивает образование защитного желеобразного
слоя и улучшает его качество. Это позволяет Смекте защищать слизистую кишки от
различных раздражителей, в том числе Н + –ионов, энтеробактерий и их токсинов. С
учетом механизмов действия Смекты она может применяться в качестве
цитомукопротективного препарата и при хронических гастритах, дуоденитах,
язвенной болезни и гастроэзофагальной рефлюксной болезни. В литературе имеются
данные по применению Смекты в качестве монотерапии у детей с хроническим
гастритом и гастродуоденитом (в том числе H. pylori –позитивных)
[7]. При этом препарат назначался в возрастной дозировке на 3 недели 3 раза в
день через 60 минут после приема пищи. Клиническая эффективность препарата
выражалась в уменьшении болевого синдрома и других диспепсических явлений
(тошноты, изжоги, отрыжки и метеоризма). Положительная динамика отмечалась уже
на седьмой день применения препарата, а максимальный эффект достигался к концу
второй недели. Улучшалась также эндоскопическая картина слизистой оболочки
желудка. После терапии ни у одного ребенка не отмечался пангастрит или эрозия, в
2,5 раза реже наблюдались признаки гастроэзофагального и дуоденогастрального
рефлюксов. Динамические исследования показали значительное увеличение вязкости
желудочной слизи.
После лечения была выявлена и положительная
динамика морфологических показателей (уменьшение или исчезновение признаков
воспаления, желудочной метаплазии в двенадцатиперстной кишке и атрофии слизистой
оболочки в желудке). После лечения H. pylori
не был обнаружен или степень его обсемененности
уменьшалась. Таким образом, использование Смекты в лечении хронических
гастритов, дуоденитов, язвенной болезни и гастроэзофагальной рефлюксной болезни
является вполне оправданным, т.к. препарат влияет на оба звена патогенеза данных
заболеваний – факторы агрессии и защиты. Смекта улучшает реологические свойства
слизи, повышая ее вязкость, увеличивая резистентность слизистой оболочки к
воздействию пепсина, соляной кислоты. Кроме того, обладая высокой сорбционной
способностью, она способствует элиминации пилорического хеликобактера, а также
связывает и выводит вещества, входящие в состав желудочного и дуоденального
рефлюктатов (соляная кислота, желчные кислоты, лизолецитин и др.), которые
обладают выраженным цитотоксическим действием. Применение цитомукопротекторов, в
частности, Смекты, которая широко применяется в лечении различных видов диарей,
представляется весьма перспективным и в составе комплексной терапии заболеваний
верхних отделов желудочно–кишечного тракта у детей, особенно младшего возраста,
в связи с ограниченным применением у них ряда лекарственных препаратов
(ингибиторы протонной помпы, Н 2 –гистаминоблокаторы, синтетические аналоги
простангландинов и др.).
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.
|
