|
Классическими работами И.П. Павлова показаны прочные механизмы связи двух
важнейших жизнеобеспечивающих систем организма - нервной и пищеварительной.
Доказана роль вегетативной нервной системы (ВНС) в возникновении острых
гастродуоденальных эрозий и язв. Поток симпатических импульсов вызывает
чрезмерный выброс медиаторов (катехоламинов), что приводит к нарушению трофики
тканей. Важная роль в язвообразовании принадлежит парасимпатической нервной
системе. Стресс приводит, прежде всего, к стимуляции функции гипоталамуса.
Стимуляция переднего гипоталамуса по парасимпатическим путям вызывает
гиперсекрецию соляной кислоты и пепсина, гипермоторику и гипертонус желудка, а
стимуляция заднего гипоталамуса, благодаря симпатической импульсации, приводит к
спазму сосудов и ишемии [38].
Дисфункция вегетативного отдела нервной системы (НС) рассматривается как
патогенетический фактор неинфекционной желудочно-кишечной патологии [5, 13, 21,
37].
Дисфункция ВНС имеет место у детей с функциональным расстройством желудка (ФРЖ).
Исходная ваготония отмечена у 71%, эйтония - у 23%, симпатотония - у 6%. По
данным клиноортостатической пробы выявлены нормальная, гиперсимпатикотоническая
и асимпатикотоническая вегетативная реактивность (ВР). Причем, доминировала
нормальная ВР (59%), у 24% детей отмечалась гиперсимпатикотоническая ВР [13].
У детей с дискинезией желчевыводящих путей (ДЖВП), которая относится к
функциональным заболеваниям, также имеется дисфункция ВНС. Так, у детей с
гипомоторным типом дискинезии преобладает тонус симпатической НС, а у детей с
гипермоторной ДЖВП преобладает парасимпатическая направленность исходного
вегетативного тонуса (ИВТ). Кроме того, при всех типах ДЖВП отмечается
адекватная ВР, нормальное или избыточное ВОД [29, 36]. По данным Станкевич З.А.
[34], вегетативные нарушения при ДЖВП имеют смешанный симпатико- и
парасимпатикотонический характер. Повышенная активность симпатической НС
отмечается при спазме сфинктера Одди и гипотонии желчного пузыря (ЖП).
Преобладание тонуса парасимпатической НС - при гипотонии сфинктера Одди и
гипермоторике желчного пузыря.
Изучена связь ВНС и гастродуоденальной моторики, которой отводится важная роль в
развитии гастродуоденальной патологии (ГДП) [24]. При гипермоторике желудка и
двенадцатиперстной кишки (ДПК) отмечено преобладание парасимпатического отдела
ВНС, при гипомоторике - симпатического. Равновесие между отделами ВНС характерно
для нормомоторики желудка и ДПК [28]. Одной из причин хронизации патологического
процесса в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны (СО ГДЗ) являются
сфинктерные нарушения, проявлением которых являются дуоденогастральный рефлюкс (ДГР),
гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). В развитии сфинктерных нарушений приоритетная
роль отводится дисфункции ВНС. Установлена зависимость между состоянием
парасимпатического отдела ВНС и наличием ДГР у больных хроническим
гастродуоденитом (ХГД) [36]. Самариной О.В. [30] показано, что у больных со
сфинктерными нарушениями превалирует гиперсимпатикотоническая ВР и недостаточное
вегетативное обеспечение деятельности (ВОД). Вегетативные нарушения имеют важное
значение в генезе желчекаменной болезни (ЖКБ). Повышение тонуса симпатического
звена ВНС, патологических вариантов ВР и ВОД являются причиной нарушения
желчеотделения за счет тормозящего влияния на двигательную функцию желчного
пузыря. Застой желчи способствует формированию воспалительного процесса,
развитию нейродистрофических изменений стенки пузыря.
Это приводит к еще большему нарушению его сократительной способности, вплоть до
атонии, и формированию конкрементов [2]. Согласно данным Булатова [3], при
патологии билиарной системы (ДЖВП, хроническом холецистите, ЖКБ) выявлены
нарушения функционального состояния ВНС, характеризующиеся преобладанием
парасимпатического тонуса, на фоне относительной астенизации симпатического
отдела, наличием гиперсимпатикотонической ВР и недостаточным ВОД. На счет
хронического холецистита имеется иное мнение, согласно которому при данном
заболевании одинаково часто встречается симпатическое и парасимпатическое
влияние [28].
При дисбалансе ВНС у больных хроническим панкреатитом преобладает влияние
симпатического отдела ВНС [28]. Боковой Т.Д., Запрудновым А.М. [2] установлена
зависимость длительности заболевания (ЖКБ) от ИВТ. У детей с симпатикотонией
длительность заболевания была больше, чем у детей с ваготонией и эйтонией.
Согласно данным этих авторов [2], характер болевого синдрома также зависит от
ИВТ. Тупые боли были чаще у симпатотоников, приступообразные - у ваготоников.
Панковой Е.Н. [27] выявлена отчетливая зависимость гуморальных факторов
иммунитета от типа ВНС и ВР у детей с хроническим колитом. Так, существенные
изменения определялись у больных с парасимпатическим ИВТ с
гиперсимпатикотонической ВР. Кроме того, наиболее яркие клинические проявления
хронического колита (ХК), а также выраженные морфологические изменения в
слизистой оболочке (СО) толстого кишечника, включая атрофию и субатрофию, были
выявлены у детей с парасимпатической направленностью ИВТ. Несколько иные данные
получены Скобцовой О.Б. [31].
Автором показано, что у детей 6-10 летнего возраста, страдающих ХК преобладает
эйтония и недостаточное ВОД, а ваготонический тип преобладает у детей 11-15 лет,
а так же имеет место избыточное ВОД. По данным Дулькина Л.А. [13], у детей,
страдающих ХК, исходная ваготония выявлена у 56%, а симпатикотония - у 44%
больных. Выявлена нормотоническая (20%), гиперсимпатикотоническая (40%) и
асимпатикотоническая ВР (40%).
В патогенезе ХГДП важная роль отводится функционированию ВНС, т.к. доказано, что
ХГДП возникает в результате истощения защитных, адаптационных механизмов [24,
35], как возможный механизм формирования ГДП рассматривается превалирование
парасимпатической регуляции, приводящее к нарушению секреторно-моторной функции
желудка. Нарушение трофики СОЖ объясняется снижением активности симпатического
звена ВНС. При исследовании состояния ВНС при хронической гастродуоденальной
патологии (ХГДП) (хронический гастродуоденит, язвенная болезнь желудка, язвенная
болезнь двенадцатиперстной кишки - ХГД, ЯБЖ, ЯБДПК) получены противоречивые
результаты.
Согласно данным Мальцева С.В. с соавт. [24], у детей в периоде обострения ХГД
имеет место ваготонический тип ВНС, гиперсимпатикотоническая,
асимпатикотоническая ВР и недостаточное ВОД. Аналогичные данные получены
Кубергер А.М. с соавт. [21] в отношении ВР и ВОД. Однако, по данным Дулькина
Л.А. [13], при ХГД также преобладает исходная ваготония, но имеет место и
симпатическая направленность ИВТ. Несколько иные данные получены Мазуриным,
Васадзе [23], по результатам исследования которых наряду с ваготонией
(преобладающей) наблюдается смешанный тонус. Истинной симпатикотонии не
наблюдается. По данным Гончар Н.В. [9] при ХГДП преобладает ваготония,
выявленная в 60% случаев, в 30% - симпатотония и в 10% случаев - эйтония, что не
согласуется с данными Денисова М.Ю. [16], по результатам которого у большинства
детей выявлена симпатотония (60%), эйтония - в 28% и только в 6% случаев -
ваготония.
В исследованиях, проведенных Тюриной Н.С. [35], у всех детей с ХГДП преобладает
эйтонический (нормальный) ИВТ. Отмечено преобладание гиперсимпатикотонической ВР,
что свидетельствует об определенной неустойчивости вегетативной нервной
деятельности и резком напряжении механизмов адаптации у детей с ХГДП. Выявлено
нормальное и избыточное ВОД. У детей с эрозивными процессами и поверхностными ГД
ваготония и симпатикотония наблюдались с одинаковой частотой. Однако,
симпатикотоническая направленность ИВТ у детей с эрозивно-язвенным поражением ГД
- области сочеталась с ярко выраженной клинической картиной и тяжелым течением
заболевания.
По данным Дудниковой Э.В. [12], наиболее яркая клиническая картина имеет место у
детей с парасимпатической направленностью ИВТ. Денисовой Е.М. [10] установлено,
что у детей с поверхностным гипертрофическим и субатрофическим ГД превалирует
парасимпатическая направленность ИВТ, гиперсимпатикотоническая ВР, которая
является компенсаторным механизмом на фоне исходной ваготонии, и недостаточное
ВОД. У детей с эрозивным гастродуоденитом (ЭГД) преобладает смешанный тонус ВНС,
а ваготония - в 32% случаев, имеет место гиперсимпатикотоническая ВР и
избыточное ВОД. Кроме того, у детей с длительностью заболевания менее года на
фоне исходной ваготонии выявлена симпатикотоническая ВР, что определяло более
легкий тип течения заболевания, быстрый ответ на проводимую терапию и длительную
ремиссию.
По данным Окунева С.А. [26], у детей с поверхностными и очаговыми атрофическими
изменениями слизистой оболочкой желудка (СОЖ) и ДПК преобладает ваготония и
недостаточное ВОД. При поверхностном гастрите, ГД имеет место избыточная ВР, а
при очагово-атрофическом гастрите, ГД наоборот - снижение ВР, свидетельствующее
о недостаточной активности симпатического звена ВНС. Показатель ВР у больных с
поверхностными формами заболевания превышал значения ВР у детей с атрофическими
изменениями СО в 3 раза. По показателю ВР предложен способ дифференциальной
диагностики поверхностных и атрофических форм заболеваний, который с 80%
вероятностью позволяет установить диагноз без исследования эндоскопии и
гистологического исследования биоптатов СО [26].
При изучении состояния ВНС у больных ЯБ также получены неоднозначные результаты.
Одни авторы указывают на преобладание парасимпатического отдела ВНС [6, 12]
другие - симпатического [28]. Так, по данным Кравцовой Т.Ю. с соавт. 1993 г.
[19], при ЯБ ДПК отмечено преобладание парасимпатических влияний, имеет место
сниженная ВР и недостаточное ВОД. Соловьева В.Г., [33] выявила существенное
преобладание симпатического звена ВНС (таких больных было большинство - 50-53%),
но у части больных отмечался парасимпатический и нормальный тонус ВНС.
По данным Дмитриева В.Л. [11], среди больных ЯБ ДПК преобладают больные с
эйтонией. Между количеством больных с ваготонией и симпатотонией статистически
достоверной разницы не было. По данным Кокуева О.В. [18], для ЯБ ДПК характерна
гиперваготония, при этом тонус желудка, как правило, повышен, перистальтика
усилена. Такие двигательные расстройства сочетаются обычно с гиперацидностью и
повышенной ферментативной активностью желудочного сока. При медиогастральной
язве тонус блуждающего нерва понижен, преобладает тонус симпатического отдела
ВНС, вследствие чего снижаются как тонические, так и перистальтические волны
желудка, наблюдается недостаточность замыкательной функции привратника, что
обусловливает развитие ДГР [17, 18]. Циммерман Я.С. с соавт. [39] установлено,
что в период обострения ЯБЖ повышается реактивность симпатической нервной
системы, однако тонус ее остается в пределах нормы. Так, концентрация
катехоламинов в крови оказалась значительно выше нормы, а их суточная мочевая
экскреция не превышала нормы, уровень в желудочном соке натощак был умеренно
повышен. Эти сдвиги свидетельствуют о нарушении адаптационно-трофической функции
симпатической нервной системы у больных ЯБЖ. Выявлена зависимость вегетативного
тонуса от сроков рубцевания язвенного дефекта и течения заболевания [4].
По результатам исследования при благоприятном течении заболевания (без
осложнений, сроком рубцевания до месяца) происходит мобилизация защитных
механизмов, в том числе - повышение активности симпатического звена ВНС и
увеличение адренэргических влияний на метаболические процессы. При
неблагоприятном течении (с осложнениями, частыми рецидивами), но сроком
рубцевания до 1 месяца, выявлено повышение эрготропной системы, использование
еще сохраняющихся резервов, а при длительно нерубцующихся язвах наблюдается
истощение регуляторных механизмов, неспособность обеспечить адекватную реакцию
организма, что, по мнению автора, является причиной усиления функции
трофотропной системы [4]. Выявлена зависимость ВР и ВОД от продолжительности
заболевания и выраженности клинических симптомов.
В последние годы существенно повысилась вероятность хронического стресса,
который может быть фактором, ухудшающим здоровье. Лукьянова Е.М. с соавт. [22]
изучали механизм развития стресса и особенности адаптации к нему детей с
хронической патологией гастродуоденальной зоны (ХПГДЗ). Так, группа детей,
адаптированных к стрессу, характеризовалась преобладанием ваготонии,
парасимпатической реактивности. Дети с субкомпенсированной и декомпенсированной
стадией стресса характеризовались преобладанием симпатикотонии и
симпатикотонической реактивности.
Основные показатели, характеризующие состояние надсегментарного отдела ВНС были
изучены Крючковой О.Н. [20] у здоровых подростков, подростков и взрослых больных
ЯБ ДПК. Согласно полученным результатам, у 60% здоровых детей выявлена
нормальная, у 40% - симпатотония. У подростков, больных ЯБ, ДПК наряду с
эйтонией (преобладающей - 50%) и симпатотонией (35,5%) выявлена ваготония
(14,4%). Иные данные в отношении И ВТ получены у взрослых больных, где
преобладающей была парасимпатическая направленность ИВТ (66,7%), а нормотония -
30%. Вегетативная реактивность у здоровых подростков, в основном, была
сниженной, у больных выявлялась еще и извращенная. А у взрослых довольно часто
регистрировалась повышенная ВР. У больных ЯБ ДПК в большинстве случаев выявлена
недостаточная вегетативная обеспеченность (ВО), что несвойственно здоровым
подросткам, у которых ВО было нормальным, повышенным или избыточным.
Крючковой О.Н. [20] установлена аналогичность патологических изменений у больных
ЯБ ДПК подростков и у больных первичным ХГД того же возраста, что позволяет
рассматривать первичный ХГД как раннюю стадию ЯБ.
В патогенезе ЯБ важное значение придается гемодинамическим нарушениям, особенно
микроциркуляторным расстройствам. Дмитриевым В.Л. и Дудниковой Э.В. [11, 12]
установлено, что у больных ЯБ имеются нарушения микроциркуляции разной степени
выраженности, глубина которых зависит от состояния ВНС. Максимально выраженные
нарушения микроциркуляции были у больных с преобладанием симпатической нервной
системы, и наименее выраженные - у больных с эйтонией.
Усиление кислотообразования и протеолитической активности желудочного сока,
снижение гликопротеидов желудочной слизи, которое имеет место при обострении
ХГДП [15] обнаружено при всех типах ВНС с наибольшими изменениями у ваготоников
[12]. Изменение кислотопродуцирующей функции желудка и протеолитической
активности желудочного сока в сторону агрессии является результатом нарушения
проводимости симпатических нервов из-за сдавливания или ущемления их в
межпозвоночных отверстиях 7-9 грудных позвонков. При этом базальное
кислотообразование и протеолитическая активность желудочного сока повышается
вследствие усиления тонуса парасимпатической НС [8].
Хронический воспалительный процесс, развивающийся в системе целостного
организма, вызывает нарушения со стороны нервной системы. В связи с этим, детям
с заболеваниями органов пищеварения присущи расстройства нервно-психического
плана [1, 32]. Данное обстоятельство позволяет отнести патологию органов
пищеварения к психосоматической [7, 16, 25]. Звеном, связывающим психические и
висцеральные проявления в рамках психосоматической патологии, является ВНС [14,
40].
Таким образом, представленные литературные данные свидетельствуют о важной роли
дисфункции ВНС в формировании патологии органов пищеварения.
Статья опубликована на сайте: http://www.trimm.ru/
|
