|
На фоне таких распространенных и тяжелых осложнений цирроза, как печеночная
энцефалопатия и кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода,
бактериальная инфекция отступает во многих случаях как бы на второй план. В то
же время инфекционные осложнения наблюдаются у 38 – 47% больных циррозом и
служат непосредственной причиной смерти приблизительно у 1/4 больных [1–3].
Основными причинами такого положения являются слабая выраженность, а нередко и
полное отсутствие симптоматики микробной инфекции (лихорадки, озноба,
лейкоцитоза), наряду с недостаточной настороженностью врача в плане ее
своевременной диагностики. В ряде случаев единственным проявлением спонтанной
бактериемии, перитонита или пневмонии служит появление или усиление печеночной
энцефалопатии.
Очень важным представляется выделение групп повышенного риска с целью
профилактического назначения антимикробных препаратов, существенно улучшающего
прогноз. Следует отметить, что особое значение развитие бактериальной инфекции
приобретает в раннем периоде после желудочно-кишечного кровотечения, когда
неотложные профилактические мероприятия позволяют значительно снизить смертность
среди данного контингента больных [4].
Механизмы развития бактериальных осложнений
Повышенная склонность больных циррозом печени к развитию бактериальной
инфекции обусловлена снижением неспецифической резистентности организма,
ключевым звеном которой являются нейтрофильные полиморфно-ядерные лейкоциты
(ПЯЛ). Учитывая многогранную роль печени в обеспечении жизненно важных функций и
сложный патогенез цирроза, становится понятным комплексное нарушение
неспецифической резистентности, приводящее к ослаблению естественного барьера
перед инфекционными агентами. Наиболее важное значение имеет нарушение
обезвреживающей, белково-синтетической и иммунной функций печени. Основные
механизмы антибактериальной защиты организма приведены на схеме.
В норме печенью постоянно обезвреживаются значительные количества эндотоксина
грамотрицательных бактерий, образующегося при их разрушении в кишечнике и
поступающего в портальный кровоток. Ключевая роль в этом процессе принадлежит
резидентным печеночным макрофагам – клеткам Купфера, действующим в кооперации с
эндотелиоцитами печеночных синусоидов и гепатоцитами. Контакт клеток Купфера с
физиологическими концентрациями эндотоксина постоянно поддерживает их в
“рабочем” состоянии. При далеко зашедшем цирротическом процессе кооперативное
взаимодействие клеточных популяций, участвующих в дезинтоксикации, нарушается,
что ведет к увеличению поступления эндотоксина в системную циркуляцию. Кроме
того, значительные его количества попадают в общий кровоток в обход синусоидов
по внутри- и внепеченочным портосистемным шунтам.
Высокая эндотоксинемия является ведущим фактором, угнетающим функциональную
активность ПЯЛ. Последствием этого становится нарушение всех этапов фагоцитоза
микроорганизмов: хемотаксиса, адгезии, дегрануляции, захвата и инактивации.
Снижается внутриклеточное содержание бактерицидных ферментов и гликогена, что
приводит к угнетению внутриклеточного переваривания микроорганизмов. В нарушении
фагоцитоза играет роль также избыточное образование иммунных комплексов,
блокирующих рецепторы ПЯЛ.
Дополнительная роль в снижении неспецифической резистентности организма
принадлежит нарушению функции комплемента, обусловленной как снижением его
синтеза, так и повышением катаболизма. С3b компонент комплемента выступает в
роли одного из основных естественных опсонинов, поэтому его дефицит ведет к
уменьшению опсонизации бактериальных клеток и, следовательно, к угнетению их
поглощения ПЯЛ. С5b компонент является мощным хемотаксическим фактором, что
определяет его роль в активации ПЯЛ в процессе фагоцитоза. Определенное значение
придается также снижению функциональной активности клеток Купфера и
бактерицидных свойств антител [1,5,6].
.
В патогенезе спонтанного бактериального перитонита существенное значение имеет,
по-видимому, сама асцитическая жидкость в качестве среды для контакта факторов
неспецифической резистентности с микроорганизмами. Предполагается, что при
большом объеме асцита снижается возможность контакта ПЯЛ с бактериальными
клетками. Кроме того, уменьшение содержания иммуноглобулинов и комплемента в
асцитической жидкости может быть обусловлено не только депрессией их синтеза, но
и механическим разведением [7].
Рассмотрим наиболее клинически значимые нозологические формы бактериальной
инфекции, осложняющие течение цирроза печени.
Спонтанный бактериальный перитонит (СБП)
СБП является наиболее частым инфекционным осложнением цирроза. По данным
литературы, его выявляют у 8 – 32% больных; следует учитывать также наличие
нераспознанных случаев. Несмотря на успехи современной терапии, общая смертность
в течение 1 года после первого эпизода СБП достигает 61 – 78%, что в немалой
степени обусловлено преимущественным развитием данного осложнения на фоне
декомпенсированного цирроза с высоким риском летального исхода от
прогрессирующей печеночной недостаточности или кровотечения. Эти данные дали
основание ряду авторов рассматривать СБП в качестве показания к трансплантации
печени [8-10]. В то же время адекватные профилактические и лечебные мероприятия
позволяют ликвидировать непосредственную угрозу жизни у большинства больных.
Среди больных преобладают лица с декомпенсированным циррозом (класс С по Чайлд –
Пью), в основном с наличием резистентного асцита. В то же время описаны случаи
дебюта СБП у больных без асцита; последний, однако, быстро накапливается с
развитием заболевания. Этиология цирроза принципиального значения не имеет, хотя
имеются отдельные указания на преобладание инфекции вирусами гепатитов В и D.
Основным фактором риска развития СБП считается низкое содержание белка в
асцитической жидкости. В качестве других факторов рассматриваются высокие уровни
сывороточного билирубина и креатинина (табл. 1), низкие асцитические
концентрации иммуноглобулинов А и G, С3 компонента комплемента, фибронектина [11
– 13].
Основные факторы риска спонтанного бактериального перитонита:
- Цирроз класса С по Чайлд – Пью
- Белок асцитической жидкости < 1 г%
- Сывороточный билирубин > 2,5 мг%
- Сывороточный креатинин > 2 мг%
Наиболее частым возбудителем СБП является Escherichia coli (в
2/3 случаев), реже Streptococcus pneumoniae, Streptococcus faecalis, анаэробы; у
10% больных высевается смешанная флора. Описаны единичные случаи заболевания
туберкулезной и грибковой (Cryptococcus neoformans) этиологии. Основным
источником обсеменения брюшной полости служит микрофлора толстой кишки,
проникающая в асцитическую жидкость вследствие повышенной проницаемости кишечной
стенки [14,15]. Более редкие причины – гематогенное распространение инфекции на
фоне персистирующей бактериемии, инфицирование как результат парацентеза или
наложения перитонеовенозного шунта. Необходимо заметить, что роль
диагностических и лечебных манипуляций в качестве источника заражения трудно
доказуема, и перитонит после парацентеза не есть перитонит вследствие
парацентеза. Что касается бактериемии, то, по некоторым данным, она сопутствует
СБП в 40% случаев и может свидетельствовать о генерализованном снижении
резистентности к бактериальной инфекции [1].
Клиническая картина СБП складывается из разлитой абдоминальной боли различной
интенсивности, лихорадки, рвоты, диареи, признаков пареза кишечника. У ряда
больных заболевание дебютирует картиной септического шока, проявляющегося
снижением АД ниже 90 мм рт. ст., тахикардией более 100 ударов в 1 мин, олигурией
менее 20 мл в 1 ч (табл. 2). В то же время в ряде случаев (до 14%) начальная
симптоматика стертая или отсутствует, и заболевание выявляется случайно при
исследовании асцитической жидкости [16,17].
Наиболее грозным осложнением, в значительной степени определяющим прогноз СБП,
является почечная недостаточность, развивающаяся у 1/3 больных. Признаками ее
появления служат повышение сывороточного креатинина более 1,5 мг % и/или
остаточного азота более 30 мг %. В качестве факторов риска рассматриваются
исходно низкие показатели АД и сывороточной концентрации натрия, высокий уровень
билирубина и нейтрофилез крови. Патогенез почечной недостаточности связан с
непосредственным вазодилатирующим действием на почечные сосуды бактериального
эндотоксина, а также высвобождаемых под его влиянием цитокинов (интерлейкинов 1
и 6, простациклина, факторов некроза опухоли a и b). При перитоните, осложненном
почечной недостаточностью, смертность повышается до 54 – 87%, что позволяет
рассматривать ее как основной прогностический признак СБП. Прогрессирующая
почечная недостаточность отличается крайней резистентностью к терапии и приводит
к летальному исходу, несмотря на ликвидацию инфекции. В то же время в 25%
случаев наблюдается спонтанное восстановление функции почек [18,19].
Таблица 1. Клинические признаки спонтанного бактериального перитонита
| Клинические
проявления
|
|
|
|
|
|
|
© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо
Бактериальная инфекция как осложнение цирроза печени / Гастроэнтерология / Медицинские статьи
|
|
|
|
