Главная / Медицинские статьи / Гастроэнтерология /

Бактериальная инфекция как осложнение цирроза печени


На фоне таких распространенных и тяжелых осложнений цирроза, как печеночная энцефалопатия и кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, бактериальная инфекция отступает во многих случаях как бы на второй план. В то же время инфекционные осложнения наблюдаются у 38 – 47% больных циррозом и служат непосредственной причиной смерти приблизительно у 1/4 больных [1–3].

Основными причинами такого положения являются слабая выраженность, а нередко и полное отсутствие симптоматики микробной инфекции (лихорадки, озноба, лейкоцитоза), наряду с недостаточной настороженностью врача в плане ее своевременной диагностики. В ряде случаев единственным проявлением спонтанной бактериемии, перитонита или пневмонии служит появление или усиление печеночной энцефалопатии.

Очень важным представляется выделение групп повышенного риска с целью профилактического назначения антимикробных препаратов, существенно улучшающего прогноз. Следует отметить, что особое значение развитие бактериальной инфекции приобретает в раннем периоде после желудочно-кишечного кровотечения, когда неотложные профилактические мероприятия позволяют значительно снизить смертность среди данного контингента больных [4].

Механизмы развития бактериальных осложнений

Повышенная склонность больных циррозом печени к развитию бактериальной инфекции обусловлена снижением неспецифической резистентности организма, ключевым звеном которой являются нейтрофильные полиморфно-ядерные лейкоциты (ПЯЛ). Учитывая многогранную роль печени в обеспечении жизненно важных функций и сложный патогенез цирроза, становится понятным комплексное нарушение неспецифической резистентности, приводящее к ослаблению естественного барьера перед инфекционными агентами. Наиболее важное значение имеет нарушение обезвреживающей, белково-синтетической и иммунной функций печени. Основные механизмы антибактериальной защиты организма приведены на схеме.

В норме печенью постоянно обезвреживаются значительные количества эндотоксина грамотрицательных бактерий, образующегося при их разрушении в кишечнике и поступающего в портальный кровоток. Ключевая роль в этом процессе принадлежит резидентным печеночным макрофагам – клеткам Купфера, действующим в кооперации с эндотелиоцитами печеночных синусоидов и гепатоцитами. Контакт клеток Купфера с физиологическими концентрациями эндотоксина постоянно поддерживает их в “рабочем” состоянии. При далеко зашедшем цирротическом процессе кооперативное взаимодействие клеточных популяций, участвующих в дезинтоксикации, нарушается, что ведет к увеличению поступления эндотоксина в системную циркуляцию. Кроме того, значительные его количества попадают в общий кровоток в обход синусоидов по внутри- и внепеченочным портосистемным шунтам.

Высокая эндотоксинемия является ведущим фактором, угнетающим функциональную активность ПЯЛ. Последствием этого становится нарушение всех этапов фагоцитоза микроорганизмов: хемотаксиса, адгезии, дегрануляции, захвата и инактивации. Снижается внутриклеточное содержание бактерицидных ферментов и гликогена, что приводит к угнетению внутриклеточного переваривания микроорганизмов. В нарушении фагоцитоза играет роль также избыточное образование иммунных комплексов, блокирующих рецепторы ПЯЛ.

Дополнительная роль в снижении неспецифической резистентности организма принадлежит нарушению функции комплемента, обусловленной как снижением его синтеза, так и повышением катаболизма. С3b компонент комплемента выступает в роли одного из основных естественных опсонинов, поэтому его дефицит ведет к уменьшению опсонизации бактериальных клеток и, следовательно, к угнетению их поглощения ПЯЛ. С5b компонент является мощным хемотаксическим фактором, что определяет его роль в активации ПЯЛ в процессе фагоцитоза. Определенное значение придается также снижению функциональной активности клеток Купфера и бактерицидных свойств антител [1,5,6].
.
В патогенезе спонтанного бактериального перитонита существенное значение имеет, по-видимому, сама асцитическая жидкость в качестве среды для контакта факторов неспецифической резистентности с микроорганизмами. Предполагается, что при большом объеме асцита снижается возможность контакта ПЯЛ с бактериальными клетками. Кроме того, уменьшение содержания иммуноглобулинов и комплемента в асцитической жидкости может быть обусловлено не только депрессией их синтеза, но и механическим разведением [7].

Рассмотрим наиболее клинически значимые нозологические формы бактериальной инфекции, осложняющие течение цирроза печени.

Спонтанный бактериальный перитонит (СБП)

СБП является наиболее частым инфекционным осложнением цирроза. По данным литературы, его выявляют у 8 – 32% больных; следует учитывать также наличие нераспознанных случаев. Несмотря на успехи современной терапии, общая смертность в течение 1 года после первого эпизода СБП достигает 61 – 78%, что в немалой степени обусловлено преимущественным развитием данного осложнения на фоне декомпенсированного цирроза с высоким риском летального исхода от прогрессирующей печеночной недостаточности или кровотечения. Эти данные дали основание ряду авторов рассматривать СБП в качестве показания к трансплантации печени [8-10]. В то же время адекватные профилактические и лечебные мероприятия позволяют ликвидировать непосредственную угрозу жизни у большинства больных.

Среди больных преобладают лица с декомпенсированным циррозом (класс С по Чайлд – Пью), в основном с наличием резистентного асцита. В то же время описаны случаи дебюта СБП у больных без асцита; последний, однако, быстро накапливается с развитием заболевания. Этиология цирроза принципиального значения не имеет, хотя имеются отдельные указания на преобладание инфекции вирусами гепатитов В и D. Основным фактором риска развития СБП считается низкое содержание белка в асцитической жидкости. В качестве других факторов рассматриваются высокие уровни сывороточного билирубина и креатинина (табл. 1), низкие асцитические концентрации иммуноглобулинов А и G, С3 компонента комплемента, фибронектина [11 – 13].

Основные факторы риска спонтанного бактериального перитонита:

  • Цирроз класса С по Чайлд – Пью
     
  • Белок асцитической жидкости < 1 г%
     
  • Сывороточный билирубин > 2,5 мг%
     
  • Сывороточный креатинин > 2 мг%

Наиболее частым возбудителем СБП является Escherichia coli (в 2/3 случаев), реже Streptococcus pneumoniae, Streptococcus faecalis, анаэробы; у 10% больных высевается смешанная флора. Описаны единичные случаи заболевания туберкулезной и грибковой (Cryptococcus neoformans) этиологии. Основным источником обсеменения брюшной полости служит микрофлора толстой кишки, проникающая в асцитическую жидкость вследствие повышенной проницаемости кишечной стенки [14,15]. Более редкие причины – гематогенное распространение инфекции на фоне персистирующей бактериемии, инфицирование как результат парацентеза или наложения перитонеовенозного шунта. Необходимо заметить, что роль диагностических и лечебных манипуляций в качестве источника заражения трудно доказуема, и перитонит после парацентеза не есть перитонит вследствие парацентеза. Что касается бактериемии, то, по некоторым данным, она сопутствует СБП в 40% случаев и может свидетельствовать о генерализованном снижении резистентности к бактериальной инфекции [1].

Клиническая картина СБП складывается из разлитой абдоминальной боли различной интенсивности, лихорадки, рвоты, диареи, признаков пареза кишечника. У ряда больных заболевание дебютирует картиной септического шока, проявляющегося снижением АД ниже 90 мм рт. ст., тахикардией более 100 ударов в 1 мин, олигурией менее 20 мл в 1 ч (табл. 2). В то же время в ряде случаев (до 14%) начальная симптоматика стертая или отсутствует, и заболевание выявляется случайно при исследовании асцитической жидкости [16,17].

Наиболее грозным осложнением, в значительной степени определяющим прогноз СБП, является почечная недостаточность, развивающаяся у 1/3 больных. Признаками ее появления служат повышение сывороточного креатинина более 1,5 мг % и/или остаточного азота более 30 мг %. В качестве факторов риска рассматриваются исходно низкие показатели АД и сывороточной концентрации натрия, высокий уровень билирубина и нейтрофилез крови. Патогенез почечной недостаточности связан с непосредственным вазодилатирующим действием на почечные сосуды бактериального эндотоксина, а также высвобождаемых под его влиянием цитокинов (интерлейкинов 1 и 6, простациклина, факторов некроза опухоли a и b). При перитоните, осложненном почечной недостаточностью, смертность повышается до 54 – 87%, что позволяет рассматривать ее как основной прогностический признак СБП. Прогрессирующая почечная недостаточность отличается крайней резистентностью к терапии и приводит к летальному исходу, несмотря на ликвидацию инфекции. В то же время в 25% случаев наблюдается спонтанное восстановление функции почек [18,19].

Таблица 1. Клинические признаки спонтанного бактериального перитонита

Клинические проявления