|
В. А. Ступин, доктор медицинских наук, профессор
Г. О. Смирнова
С. В. Силуянов, кандидат медицинских наук
Е. А. Страдымова, Л. Е. Мишулин
РГМУ, Москва
ГНПП «Исток-Система», Фрязино
Рост числа больных пожилого возраста с язвенной болезнью и ее осложнениями,
увеличение в структуре заболевания язв больших и гигантских размеров, длительные
сроки рубцевания представляют серьезную проблему в выборе метода лечения
заболевания.
Особенности функциональных и морфологических изменений при язвенной болезни,
такие как уменьшение секреторной активности желудка, преобладание атрофических
форм гастрита, выраженные нарушения микроциркуляции в пожилом возрасте требуют
дальнейшего изучения и систематизации для создания лечебно-диагностического
алгоритма и прогнозирования течения заболевания.
В клинике госпитальной хирургии № 1 РГМУ за 1997-1999 годы обследовано и
пролечено более 2564 больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной
кишки, из них больных пожилого и старческого возраста — 13,6%. В отношении
пациентов с язвенным поражением ЖКТ применялась стандартная схема обследования,
в которую входили современные методы инструментальной и рентгенологической
диагностики. При ЭГДС выполнялась биопсия из язвы и слизистой антрального и
фундального отделов желудка для морфологического изучения материала, а при
рентгеновском исследовании — рельеф слизистой и моторно-эвакуаторная функция
желудка и двенадцатиперстной кишки.
Помимо этого использовались современные методы исследования секреторной
активности желудка аппаратами «Гастроскан-5М» и «Гастроскан-24М». Обследование
включало следующие этапы: базальное исследование в течение 30 минут, базальный
щелочной тест, субмаксимальная стимуляция гистамином или пентагастрином,
щелочной тест после стимулятора. Суточный мониторинг рН желудка трехэлектродным
зондом проводился больным с язвенным кровотечением для оценки эффективности
антисекреторной терапии либо для индивидуального подбора схемы консервативного
лечения. При расшифровке полученных данных оценивали ряд цифровых показателей:
индекс агрессии — средние значения логарифма концентрации водородных ионов в
различные периоды обследования, щелочное время и индекс ощелачивания во время
проведения щелочных тестов; индекс соотношения — отношение значений рН в теле
желудка и антральном отделе; количество эпизодов дуоденогастрального рефлюкса (ДГР)
в различные периоды.
Средний возраст в обследуемой группе был 69±5,7 лет. Язвенная болезнь с
локализацией в желудке наблюдалась у 35,6% больных, двенадцатиперстной кишки —
56,9% и острые язвы — у 7,5%, причем острые язвы в желудке локализовались у 24
92,3% больных. В соответствии с классификацией А. Джонсона (1965) язвенная
болезнь желудка I типа была выявлена 55,5%, II типа — 27%, и III типа — 17,5%
больных.
Согласно кислотно-пептической теории, в основе язвообразования лежит прежде
всего нарушение равновесия между состоянием защитных факторов, определяющих
резистентность гастродуоденальной слизистой, и факторов агрессии.
В пожилом возрасте возрастает агрессивная роль нарушений гастродуоденальной
моторики. Одним из проявлений этих факторов агрессии служит дуоденогастральный
рефлюкс (ДГР). Выделяют две формы ДГР: физиологический, который является
дополнительным фактором нейтрализации соляной кислоты, и патологический,
осуществляющий активацию пепсиногена даже в условиях отсутствия соляной кислоты.
В пожилом возрасте патологический ДГР встречается у 45% больных. При попадании
желчных кислот в просвет желудка в условиях задержки обратной эвакуации,
особенно в голодный или межпищеварительный периоды, реализуется феномен обратной
диффузии ионов водорода, который играет важную роль в язвообразовании. Вероятно,
этим можно объяснить увеличение количества сочетанных язв в желудке и
двенадцатиперстной кишке в пожилом возрасте.
Показатели секреторной активности желудка по данным рН-метрии различаются
среди молодых и пожилых.
В группу «здоровых» больных были отобраны пациенты, которые не имели
характерных для язвенной болезни жалоб, анамнеза и язвенного поражения при ЭГДС
с морфологическим исследованием слизистой. В группу молодого возраста попали
также пациенты 20—40 лет с язвенной болезнью или неязвенной диспепсией.
Полученные результаты показали, что у больных пожилого возраста индекс
агрессии и интенсивность кислотопродукции значительно ниже, чем в молодом
возрасте, а защитная функция антрума нарушена больше, о чем свидетельствует
величина индекса соотношения — она превышает 1, в то время как в норме
составляет 0,3-0,7 ед.
Интересные результаты получены при сравнении морфологических данных
исследования слизистой оболочки желудка.
В группе относительно здоровых пациентов пожилого возраста степень
выраженности активного гастрита значительно ниже, преобладает атрофия слизистой
антрального отдела желудка и часто наблюдается кишечная метаплазия.
Инфицированность Нр не более 10%.
При язвенной болезни в пожилом возрасте активный гастрит наблюдается более
чем в половине случаев, однако при язве двенадцатиперстной кишки отсутствуют
атрофия и кишечная метаплазия, а инфицированность Нр встречается более чем у
половины больных. При язве желудка преобладают явления атрофии и кишечной
метаплазии в антральном отделе, а инфицированность Нр выявлена в 13,5% случаев.
Наличие атрофии в фундальном отделе желудка (у 37-40% у наших больных) говорит о
несостоятельности факторов защиты, является прогностически неблагоприятным
признаком и встречается у 75-80% больных с гигантскими и труднорубцующимися
язвами.
Таким образом, в пожилом и молодом возрасте язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки характеризуется сходными морфологическими изменениями,
что свидетельствует о сохраненной функциональной активности желудка. При
язвенной болезни желудка у пожилых снижены функциональные и морфологические
показатели, что может привести к малигнизации.
Проанализировав полученные результаты, можно выделить критерии прогноза
течения язвенной болезни в пожилом возрасте. Мы разделили их на факторы
агрессии, факторы неполноценной защиты слизистой и провоцирующие факторы
(сопутствующая патология), представленные на рисунке.
Сопоставив клиническое течение язвенной болезни с критериями прогноза, мы
выявили определенную закономерность, согласно которой у больных без язвенного
анамнеза с сочетанием трех форм сопутствующей патологии наблюдается высокий риск
появления острых язв в желудке или двенадцатиперстной кишки.
При наличии язвенного анамнеза и сочетании двух форм сопутствующей патологии
с одним из факторов агрессии появляется риск осложненного течения язвенной
болезни. Наиболее частыми осложнениями при этом являются перфорация язвы или
кровотечение.
Если у больных течение язвенной болезни связано с факторами неполноценной
защиты слизистой оболочки и сочетается с двумя и более сопутствующими
заболеваниями, то мы наблюдаем язвенные поражения больших и гигантских размеров.
Другой особенностью в этой группе пожилых больных является длительное рубцевание
этих язв и резистентность к консервативному лечению.
Литература
1. Аруин Л. И., Капуллер Л. Л., Исаков В. А. Морфологическая диагностика
болезней желудка и кишечника. М.: Триада-Х, 1998.
2. Аруин Л. И., Саркисов Д. С., Кубышкин В. А. Клинико-морфологические
особенности гигантских язв желудка // Арх. патол. 1994. № 3. С. 13-19.
| Факторы агрессии
|
|
|
|
|
|
|
© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо
Особенности течения язвенной болезни в пожилом возрасте / Гастроэнтерология / Медицинские статьи
|
|
|
|
