|
К.м.н. Т.Л. Лапина
ММА имени И.М. Сеченова
Пациенты с эрозивно–язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки
составляют большинство на приеме гастроэнтеролога или в гастроэнтерологическом
отделении стационара, диагноз и дифференциальный диагноз этих состояний – частая
задача в практике и терапевта, и хирурга. Вследствие доступности
эндоскопического метода исследования, позволяющего визуально оценить состояние гастродуоденальной слизистой оболочки, с одной стороны, и широкого
распространения эрозий и язв, с другой стороны, с ними приходится сталкиваться
врачам самых разных специальностей. При проведении гастродуоденоскопии по поводу
диспептических жалоб язва желудка или двенадцатиперстной кишки обнаруживается
практически у четверти больных, эрозии гастродуоденальной
слизистой оболочки – у 10–25% больных. Клиническое значение
эрозивно–язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в том, что они
выступают как основная причина кровотечений из верхних отделов желудочно–кишечного
тракта, а показатели летальности при этом осложнении остаются на уровне 10%.
Язвы лежат в основе 37–53% случаев кровотечений, эрозии желудка и
двенадцатиперстной кишки – в основе 7–22% случаев кровотечений.
Для назначения адекватной фармакотерапии необходимо составить правильное и по
возможности полное представление о природе эрозивно–язвенных поражений. В этой
связи важно четко дифференцировать язвенную болезнь, патогенез
которой теснейшим образом связан с инфекцией Helicobacter pylori, и
симптоматические язвы – изъязвления гастродуоденальной слизистой оболочки,
встречающихся при различных заболеваниях и состояниях. Таковы язвы при
эндокринной патологии (аденоме паращитовидных желез, синдроме Золлингера–Эллисона),
при стрессах, острых или хронических нарушениях кровообращения, аллергии, приеме
нестероидных противовоспалительных препаратов и других лекарственных средств.
Если в качестве причины ульцерации выступает стресс, то речь идет об
острых язвах. Острые язвы обнаруживаются у большого числа (иногда у
80–90%) больных, находящихся в критическом состоянии, перенесших обширные
хирургические вмешательства, тяжелую травму, ожог, при сепсисе и полиорганной
недостаточности. Хроническая язва – морфологический субстрат
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Эрозивно–язвенные поражения
желудка, вызванные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов,
рассматриваются в настоящее время в рамках НПВП–гастропатии. Язвы и эрозии
присущи синдрому Золлингера–Эллисона, некоторым эндокринным заболеваниям,
встречаются при болезни Крона с поражением желудка, при туберкулезном и
сифилитическом поражении этого органа.
Эрозиями называют дефекты слизистой оболочки, не проникающие за пределы
мышечной пластинки. К сожалению, до сих пор мало изучены хронические эрозии,
само понятие о которых (в отличие от острых эрозий, часто сопутствующих острым
язвам) сформировалось не так давно, в основном благодаря возможности
эндоскопического контроля за слизистой оболочкой желудка и двенадцатиперстной
кишки.
Для адекватной диагностики язв и эрозий желудка огромное значение имеет
морфологческое исследование биоптатов слизистой оболочки, полученных из
пораженных областей. Язвой и эрозиями часто проявляет себя новообразование, и
часто только после повторных биопсий можно констатировать их доброкачественный
характер.
В настоящей статье сделан обзор основных подходов к фармакотерапии язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также острых язв и эрозий
гастродуоденальной зоны и хронических эрозий. Эрозивно–язвенные поражения в
рамках НПВП–гастропатии требуют самостоятельного рассмотрения, их терапия
разработана медициной, основанной на доказательствах, и заслуживает отдельного
описания.
Фармакотерапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Изучение микроорганизма H. pylori коренным образом изменило
представления о патогенезе язвенной болезни. Решающее значение инфекции H.
pylori и хронического гастрита, вызванного этой инфекцией, для развития
язвенной болезни можно считать научно обоснованным. Поэтому и появилась
возможность стандартизировать подходы к терапии этого заболевания.
Больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, как при
обострении заболевания, так и в период ремиссии, а также после мероприятий,
направленных на лечение осложнений заболевания, необходимо назначать адекватную
терапию для уничтожения инфекции H. pylori.
При успешном проведении эрадикационной терапии инфекции H. pylori:
1. Происходит заживление язвенного дефекта. Второе Маастрихтское соглашение
подчеркивает, что при неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
нет необходимости продолжать антисекреторную терапию после проведения курса
эрадикационной терапии. Ряд клинических исследований показал, что после удачного
эрадикационного курса для заживления язвы, действительно, не требуется
дальнейшего назначения медикаментов.
2. Происходит снижение числа рецидивов язвенной болезни. По
данным обзора R.J. Hopkins, L.S. Girardi и E.A. Turney (1996) (проанализировано
14 рандомизированных, контролируемых исследований при язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки и 5 исследований при язвенной болезни желудка): при
дуоденальной язве после успешной эрадикации H. pylori процент рецидивов в
последующем составил 6%, а при сохранении H. pylori – 67%, при язвенной
болезни желудка рецидивы составили соответственно 5% и 59%. Важно отметить, что
безрецидивное течение заболевания сохраняется в течение длительного
(многолетнего) наблюдения при условии отсутствия повторного заражения H.
pylori.
3. Успешное уничтожение H. pylori сводит к нулевому риску развития
повторного кровотечения при дуоденальной язве (табл. 1). Для сравнения
следует напомнить, что риск этого осложнения при язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки после эпизода кровотечения без лечения повышен в 10
раз. Даже при поддерживающем лечении блокаторами Н2–рецепторов
гистамина риск этот хотя и снижен, но все–таки сохраняется, что делает
эрадикационную терапию необходимой для этой категории больных (табл. 2).
В качестве терапии первой линии для уничтожения инфекции H. pylori
рекомендованы трехкомпонентные схемы на основе ингибитора протонной
помпы или ранитидин, висмут цитрата, назначаемые на 7–14 дней: ингибитор
протонной помпы (или ранитидин, висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день+
кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день (или
метронидазол 500 мг 2 раза в день).
Значение ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н2–рецепторов
гистамина в качестве монотерапии язвенной болезни представляется ограниченным
определенными ситуациями. Антисекреторные препараты целесообразно
применять:
· при язвенной болезни в течение ограниченного времени, необходимого для
установления диагноза и подтверждения наличия инфекции H. pylori, перед
началом курса эрадикационной терапии H. pylori (следует помнить, что все
ингибиторы протонной помпы мешают диагностике бактерии и приводят к
ложно–отрицательным результатам практически всех методов ее выявления);
· при обострении язвенной болезни желудка, а также при тяжелом обострении
язвенной болезни двенадцатиперстной кишки протекающей на фоне тяжелых
сопутствующих заболеваний, после курса эрадикационной терапии H. pylori в
течение 2–5 недель для достижения более эффективного заживления язвы;
· у больных язвенной болезнью при доказанной непереносимости компонентов схем
для эрадикации H. pylori (например, известны тяжелые аллергические
реакции на амоксициллин и/или кларитромицин);
Ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2–рецепторов гистамина
активно используются при симптоматических язвах, в патогенезе которых H.
pylori не играет решающей роли.
В тех случаях, если язвенная болезнь осложняется желудочно–кишечным
кровотечением, диагностическая гастродуоденоскопия сопровождается
гемостатическими мероприятиями: электрокоагуляцией, термокоагуляцией или
лазерной коагуляцией, наложением скобок, эндоскопическим прошиванием, инъекциями
адреналина, склерозантов, алкоголя. Дополнительно внутривенно вводят Н2–блокаторы
(наиболее эффективен фамотидин, средняя доза – 20 мг каждые 12
часов (капельно или струйно)) или ингибиторы протонной помпы (омепразол 40 мг (капельно)).
Фамотидин (Квамател) относится к 3–му поколению блокаторов Н2–рецепторов
гистамина. Этот препарат может использоваться у больных с почечной
недостаточностью (в более низких дозах – в соответствии со степенью снижения
клиренса креатинина). Известно, что фамотидин превосходит по своей активности
ранитидин, роксатидин и циметидин.
Лечебный эффект препарата связан, в первую очередь, с уменьшением
агрессивности желудочного сока. Квамател снижает продукцию соляной кислоты и
активность пепсина; в однократной дозе 40 мг снижает ночную секрецию. Квамател
имеет дополнительный механизм действия, он стимулирует защитные свойства
слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки путем:
· увеличения кровотока в слизистой оболочке,
· увеличения продукции бикарбонатов,
· увеличения синтеза простагландинов,
· усиления репарации эпителия.
Квамател выгодно отличается от аналогичных по механизму действия препаратов
продолжительным действием – 10–12 часов. Вероятность побочных эффектов не
превышает 1%. Фамотидин на оказывает гепатотоксического действия, не блокирует
систему цитохрома Р–450, не повышает уровень креатинина в плазме, не проникает
через гематоэнцефалический барьер и не вызывает нервно–психических нарушений.
Препарат безопасен при длительном приеме.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии ставится вопрос о
хирургическом лечении. В качестве альтернативных способов лечения могут
применяться методы эндоваскулярной хирургии (эмболизация артерий,
внутриартериальное введение вазопрессина).
Фармакотерапия, как профилактика острых язв и эрозий
Кровотечение из верхних отделов желудочно–кишечного тракта, возникшее как
осложнение острых язв и эрозий – серьезная проблема ведения больных, находящихся
в критическом состоянии, так как летальность при развитии кровотечения
составляет 50–80%. Однако согласно данным исследований, клинически значимое
кровотечение развивается менее чем у 5% пациентов отделений интенсивной терапии.
Профилактика острых язв и эрозий с помощью фармакотерапии снижает риск
возникновения таких кровотечений на 50%. Однако обязательное профилактическое
назначение антисекреторных средств и средств с гастропротективным действием всем
пациентам, находящимся в критическом состоянии, не рекомендуется исходя из
соотношения стоимость – эффективность. Признана необходимость такой
профилактической терапии больным с коагулопатиями и находящимся на искусственной
вентиляции легких.
Доказано, что блокаторы Н2–рецепторов эффективнее плацебо в
предотвращении клинически значимых кровотечений. Наиболее приемлемый для
данной ситуации путь введения Н2–блокаторов – инфузионный, однако они
эффективны и при назначении per os или через назогастральный зонд.
Ингбиторы протонной помпы, в том числе омепразол также используются для
профилактики кровотечений из острых язв и эрозий.
Фармакотерапия хронических эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки
Если в отношении язвенной болезни терапевтические подходы разработаны на
уровне стандартных рекомендаций, подкрепленных опытом медицины, базирующейся на
доказательствах, то в отношении хронических эрозий такого значительного опыта не
существует. Причины возникновения и патогенетические особенности хронических
эрозий представляются весьма разнообразными. Соотношение язвенной болезни и
хронических эрозий гастродуоденальной слизистой оболочки точно не установлено,
возможно, это самостоятельное заболевание, иногда сочетающееся с язвенной
болезнью. Как и при язвенной болезни инфекция H. pylori имеет
существенное значение, однако вряд ли при данной патологии это единственный и
решающий фактор патогенеза. M. Stolte и соавт. (1992) на основании изучения
биопсийного материала 250 больных с хроническими эрозиями и 1196 больных с
гастритом, вызванным инфекцией H. pylori без эрозий, показали, что
количество микроорганизмов, а также выраженность и активность гастрита выше у
больных с эрозиями. Таким образом, следует сделать вывод, что хронические
эрозии являются следствием гастрита, вызванного H. pylori. Следующим
логичным заключением, является вывод о необходимости эрадикационной терапии при
хронических эрозиях. Однако последствия эрадикационной терапии при хронических
эрозиях подробно не изучены. В итоговом документе Согласительной конференции по
диагностике и лечению инфекции H. pylori (Маастрихт–2, 2000), в качестве
показания к эрадикационной терапии установлена только одна форма гастрита –
атрофический гастрит. Важно отметить, что первое Маастрихтское соглашение
называло эрозивный гастрит как одно из показаний к обязательной
антигеликобактерной терапии. Приходится признать, что именно в изучении
эрадикации H. pylori при хронических эрозиях за последние годы сделано не
очень много, и вероятно для более строгого соблюдения стандартов доказательности
в пересмотренные показания эрозивный гастрит не вошел. По данным И.В. Маева и
соавт. (2003) успешная эрадикационная терапия H. pylori у большинства
больных сочетается с заживлением эрозий желудка, однако были пациенты, у которых
полной эпителизации эрозий не было отмечено, несмотря на уничтожение
микроорганизма.
В качестве причин хронических эрозий называют еще целый ряд факторов: из
экзогенных важнейшими являются алкоголь и НПВП, угнетающие синтез
простагландинов. Признана роль кислотно–пептического фактора и
дуоденогастрального рефлюкса. Кроме того хронические эрозии часто обнаруживаются
на фоне самой разнообразной соматической патологии, особенно у лиц среднего и
старшего возрастов.
Лечение хронических эрозий антисекреторными препаратами – блокаторами Н2–рецепторов
(Квамател 40 мг/cут 4–6 недель с постепенной отменой препарата) и ингибиторами
протонной помпы приводит к быстрому улучшению самочувствия и нормализации
эндоскопической картины. В серии проведенных исследований Квамател показал свою
эффективность для профилактики рецидива кровотечения и для предотвращения
развития эрозивно–язвенных поражений слизистой оболочки верхнего отдела
желудочно–кишечного тракта, выражавшихся в отсутствии рецидивов кровотечения,
исчезновении эрозивного гастрита, положительной эндоскопической динамике у
пациентов с язвами желудка и с дуоденальной язвой.
Определенное значение в терапии хронических эрозий имеют препараты с
гастропротективным эффектом – субцитрат коллоидного висмута и сукралфат.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
