|
Отчет Iain G M Cleator, MB,ChB,FRCS(c), FRCS(e),FACS,FRCS и Maria M Cleator, MD
Что такое геморрой?
В нижнем отделе прямой кишки чуть выше зубчатой линии , в 3 сантиметрах от анального края находятся три выпячивания (геморроидальных узла, геморроида) в левом боковом, правом заднем и правом переднем расположении. Они состоят из сосудистого комплекса, смешанного с мышечными волокнами внутреннего сфинктера.
Обычно они немного увеличиваются при дефекации и втягиваются после ее окончания, обеспечивая защиту глубоких слоев ануса и более плотное его смыкание.
Также они способствуют отделению плотного содержимого прямой кишки от жидкости и газов и являются важным участником при выпуске газов без сопутствующих загрязнений.
У некоторых людей эти узлы выпадают в большей степени, их фиксация к внутреннему сфинктеру ослабевает и возникает внутренний геморрой.
Имеется множество возможных причин этого явления, но самая распространенная, описанная Burkitt, это низкое потребление растворимых волокон и воды.
Внутренний геморрой имеет 4 степени. В первой степени геморроиды кровоточат, во второй степени они кровоточат, выпадают, но спонтанно вправляются, в третьей степени они кровоточат, выпадают и должны вправляться вручную и в четвертой степени они кровоточат, выпадают и не вправляются.
У многих пациентов с внутренним геморроем с течением времени набухают наружные вены вокруг заднего прохода, по этой причине кожа растягивается, что причиняет дискомфорт и отрицательно сказывается на гигиене. Многие пациенты с внутренним геморроем имеют также и анальную трещину, часто сзади, которая может сосуществовать с геморроидами, вызывать спазм сфинктера, дальнейший разрыв, язвы и причинять сильную боль.
Описание инструмента.
Одноразовый лигатор – это пластмассовое устройство, всасыватель, поршневой аспиратор, похожий на шприц, который прикладывается к геморроидальному узлу для обеспечения втягивания узла внутрь устройства и дальнейшего набрасывания латексного кольца для сжатия основания узла.
Это может быть выполнено сразу же после непосредственного осмотра и обнаружения узла с помощью проктоскопа особенной конструкции
или с использованием «слепой» техники, когда устройство вводится в анус без проктоскопа и направляется к одному из узлов, на который затем набрасывается латексное кольцо. Для более понятной демонстрации задний проход показывается расширенным.
После окончания этой части процедуры врач вводит палец в анус и перемещает пальцем кольцо, если ткани было захвачено слишком много или слишком мало.
Кольцо можно успешно переместить путем перекатывания его во время проверки пальцем. Почти во всех случаях это делают, чтобы удостовериться, что сжата только слизистая, но не мышца. Это определяется чувством скольжения сжатой слизистой поверх глубокой мышцы. Если пациент испытывает существенный дискомфорт, кольцо перемещают от места первого наложения. Обычно, только одно кольцо накладывается за одно посещение и пациенту сообщается, что в течение дня у него будет ощущение необходимости опорожнения кишечника или чего-либо подобного, но не будет ощущения боли.
Пациенты
Представлен анализ лечения геморроя пациентов клиники, направленных их семейными докторами или специалистами в период с ноября 2002 года по декабрь 2004 года.
Все пациенты имели историю болезни и предварительное обследование, включая сигмоидоскопию и цифровое ректальное обследование. В результате этих исследований было установлено наличие скрытого кровотечения.
Колоноскопия была выполнена другими специалистами в условиях больницы у пациентов с установленным раком, полипами, воспалением или признаками кровотечения.
Колоноскопия определяется, как обычная манипуляция и не включена в статистику.
Результаты.
Изучено 1852 пациента, 926 женщин и 926 мужчин. Средний возраст 49,1 год. Пациентам было выполнено 5 424 процедур лигирования. Имелось 53 геморроя 1-й степени, 13 раковых образований или больших полипов в этой группе.
57 пациентов имели бижайшего родственника с колоректальным раком, но ни один не имел большого полипа или колоректального рака. Девять имело в прошлом колоректальный рак, пять пациентов страдало необъяснимой потерей веса, двое из них имели колоректальный рак. 24 пациента имели полученные ранее ВИЧ, гепатит А, В, С, половой герпес, бородавки или комбинацию этих заболеваний. В двух из трех случаев анальный рак был у пациентов с ВИЧ.
Из привлеченных пациентов 155 проходили колоноскопию, произведенную непосредственно на основании данных, полученных в результате ректальной, или проктосигмоидоскопии, или фекального теста на кровотечение, источник которого не был найден при проктосигмоидоскопии. У 30-ти пациентов обнаружено воспаление кишки, главным образом, язвенный колит, из них несколько случаев лучевого колита.
У 47 пациентов вывлены: большой полип (10), ректальный рак (26), рак толстой кишки (8), рак заднего прохода (3). 15 пациентов ожидают колоноскопии, поэтому эти цифры могут быть увеличены. У одного из пациентов обнаружен желудочно-кишечный рак. 31 пациент имели некоторую степень недержания кала, но после наложения колец оно излечилось.
88 пациентов имели рецидив, успешно излеченный посредством лигирования. Два пациента были направлены для хирургического удаления геморроидов.
Осложнения были следующими:
- 8 случаев жалоб на кровотечение. Они были драматичными для пациента, но обычно были установлены на основании разговора с пациентом, но после приглашения пациента в клинику для оценки не было установлено какого-либо места кровотечения или трещины.
- 2 пациента были госпитализированы, но без сепсиса
- три пациента испытывали резкую боль после наложения колец, им была наложена лидокаин-прилокаиновая мазь (EMLA).
- у пяти пациентов возник тромбоз пережатых узлов, который разрешился со временем и при помощи принятия сидячих ванн.
Никаких иных осложнений не было. Имелось 9 пациентов с проблемами коагуляции, обычно в связи с тем, что принимали коумадин по медицинским показаниям (препарат, разжижающий кровь), но всем им было сделано наложение колец. У одного из пациентов наблюдалось незначительное кровотечение, которое было устранено с помощью нитрата серебра.
Статистика и обсуждение.
Общепринятым является мнение, что лигирование геморроя резиновыми кольцами есть безопасный и эффективный метод и что операционная хирургия должна применяться для тех пациентов,
которые имеют 3 и 4-ю степень геморроя, «смешанный» геморрой, не подходящий для лигирования резиновыми кольцами или принимают антикоагулянты.
Осложнения после лигирования оцениваются различно, но общими осложнениями являются следующие – кровотечение, боль, тромбоз, сепсис, задержка мочеиспускания
и анальный стеноз.
Позднее кровотечение
оценивается в 1 % (данные по Corman),наши показатели 0, 15%,что намного меньше. Мы объясняем это двумя факторами – меньшая травма ткани вследствие мягкого всасывания, в отличие от использования обычных щипцов, и вследствие использования метода ослабления или сдвига кольца для удостоверения, что не захвачена лежащая в основе мышца; результат в низком уровне сепсиса.
Существенная боль
оценена в 4 % (данные Bartizal and Slosberg) из их 670 пациентов, и 4,5 % для единичной лигатуры и 29 % для многократной (Lee).Наш результат - 0, 06 %.
Г-н Schwartz заявляет, и мы полагаем также, что боль возникает в случае, когда кольцо размещено слишком низко в анодерму, где находится большое количество нервных волокон. Это легко можно допустить при больших геморроидах.
Однако этого можно избежать при использовании нашей техники с использованием одного кольца, а не двух и перемещением кольца вверх немедленно, если у пациента возникла боль. По нашему опыту, если после наложения кольца появляется боль, то она возникает в течение 3-х минут и редко проходит без изменения положения кольца или удаления его (редко – скатывание кольца).
Тромбоз
оценивается в 3 % ,среди наших пациентов – 0, 09%.Мы объясняем это более низким числом устанавливаемых колец и упор в рекомендованной последующей диете на растворимые волокна* (см.примечание) и воду.
Задержка мочеиспускания
обычно от 10% до 50% и 1% - число, приведенное г-ном Schwartz, как приемлемое после проведенного лигирования. Хотя он комментирует, что от 10 до 20 % наблюдается после многократной лигатуры.
Мы не имели ни одного случая в нашей группе и приписываем это отсутствию захвата кольцом мышечного слоя , ослаблением его после наложения и выполнению однократного наложения кольца.
Стеноз заднего прохода
имеет место у пациента чаще после многократного лигирования.Мы не имели ни одного в нашей группе.
Сепсис
редок и опасен. Предполагается, он происходит из-за неосторожной установки кольца и последующего некроза мышцы. Это вероятная причина, мы согласны с этим и избегаем этого с помощью применения нашей техники. Мы все же постоянно осознаем эту угрожающую жизни пациента опасность, вероятность боли, лихорадки и трудности с мочеиспусканием. Отсутствие этого осложнения в нашем случае не приводит к самоуспокоению.
Когда были получены истории наших пациентов, было очевидно, что каждый способ лечения геморроя были произведен у наибольшего числа пациентов одновременно или раньше лигирования, но ни одно не было успешно на продолжительное время.
Число рецидивов в нашем случае 88 (или 4, 8 %) является меньшим, чем 12, 8 %, заявленных другими, но все же возможно увеличение нашего числа с течением времени.
Было ясно из бесед с пациентами, которые обратились с рецидивом, что большинство из них перестали придерживаться рекомендованной диеты и туалета вскоре после наложения колец.
Так как это была безопасная техника, лигирование было сделано 9-ти пациентам имевшим проблемы со свертываемостью. Большинство из них не подходили для операции по причине их плохого общего здоровья. В этой группе было только одно минимальное кровотечение, и оно было из трещины.
Неожиданной находкой было излечение или улучшение недержания кала у 31-го пациента, имеющего эти проблемы. Это видится простым и неинвазивным путем для этих пациентов и может хорошо работать для калибрования или сужения выхода. Улучшение обычно наступало после наложения второго кольца.
Высокое число выявленного колоректального и анального рака (в шесть раз выше ожидаемого) не объяснен. Старая идея состоит в том, что ректальное повреждение может увеличивать давление в восходящих геморроидальных венах и вызывать их кровоточение.
Факторы, связанные с раком были: геморрой первой степени только, отсутствие трещины и необъяснимая потеря веса. Фактором, связанным с анальным раком была ВИЧ-инфекция (представлен в двух случаях из трех найденных).
Имелось также существенное количество пациентов с воспалением кишки. Эта связь хорошо описана. Примечательна связь с лучевым колитом.
Размышления об инфекции
Применяемый описанный нами лигатор является одноразовым и может быть использован одним лицом без ассистента. Риск передачи инфекции через инструмент является постоянным беспокойством хирурга. Некоторые пациенты с геморроем являются пристанищем для некоторых серьезных инфекций – 24 человека из наших пациентов имели ВИЧ или гепатит А, B, С, генитальный герпес или бородавки или комбинацию этих заболеваний. Были установлены многие другие вредные бактерии в стуле всех пациентов. В хирургии мы используем одноразовые шприцы, щипцы, катетеры и множество других изделий, но еще не включили в этот список одноразовый лигатор. Сейчас настало время сделать это и исключить расходы, неудобство и риск очистки и стерилизации металлического лигатора.
Вывод.
Одноразовый лигатор представляет собой прогресс в лечении геморроя. Он должен быть первым при выборе инструмента для лечения внутреннего геморроя по причине одобрения пациентом, надежных результатов и нечастых осложнений. Фактом является то, что он дает возможность избежать многих возможных проблем, имеющихся при использовании инструментов старшего поколения.
|
