|
А.М. Кузьминов, Д.В. Вышегородцев
Успех различных диагностических манипуляций и хирургических вмешательств в
колопроктологии зависит от качества подготовки толстой кишки. Поэтому разработка
быстрой, эффективной и удобной для пациента методики подготовки толстой кишки к
исследованиям с минимальными побочными эффектами является важным фактором,
способствующим улучшению диагностики и результатов лечения в колопроктологии.
Традиционным методом подготовки толстой кишки к операциям
является применение различных слабительных средств и очистительных клизм на фоне
значительного ограничения диеты. Такая подготовка является трудоемкой и нередко
приводит к снижению показателей гомеостаза больных. Отмечается нарушение
электролитного баланса и снижение общего белка за счет фракции альбуминов. При
изучении эффективности традиционной подготовки в условиях стационара было
показано, что полного отсутствия кишечного содержимого удается достигнуть только
в 29–37% случаев [5,9,12]. При самостоятельной подготовке пациента в
амбулаторных условиях результаты оказываются еще хуже [8]. Кроме того, у многих
пациентов отмечается негативная реакция на предстоящую подготовку, что нередко
является поводом для отказа от исследования. Поэтому, несмотря на широкое
применение, традиционная методика не может удовлетворять современным требованиям
качества подготовки толстой кишки, ее быстроты и безвредности. Альтернативой
традиционной методике стало промывание всего желудочно–кишечного тракта через
назогастральный зонд путем капельного введения растворов электролитов [10].
В НИИ проктологии МЗ РФ методика была усовершенствована [1]. Использовался
специальный раствор, содержащий: хлористый натрий – 7 г, хлористый калий – 0,75
г, бикарбонат натрия – 3 г на один литр дистиллированной воды. Промывание
заканчивалось после появления светлой жидкости, не содержащей каловых масс. При
этом обычно требовалось 8–10 литров раствора. Данная методика позволила добиться
хорошей подготовки у 90,6% больных и достоверно снизить число послеоперационных
осложнений. Однако широкого распространения метод не получил ввиду недостатков,
обусловленных введением большого объема жидкости, что приводило к нарушению
вводно–солевого баланса. Рядом авторов указывалось на факт всасывания до 1500 мл
воды, переходящей в интерстициальное пространство, и увеличение объема
циркулирующей жидкости на 8,8–9,7% [2,5,12,13]. Важным обстоятельством является
неудовлетворительная переносимость процедуры многими пациентами, вызванная
наличием зонда, абдоминальным дискомфортом, тошнотой и рвотой.
Не нашло широкого применения также и использование препаратов маннитола для
подготовки толстой кишки ввиду роста микрофлоры и избыточного образования газов
с содержанием сероводорода в просвете кишки [13]. Новым этапом поиска
оптимальных методов подготовки желудочно–кишечного тракта к операциям и
исследованиям стало использование раствора высокомолекулярного полимера (полиэтиленгликоль
молекулярной массой 3350), что значительно улучшило результаты кишечного лаважа
[6]. В ГНЦ колопроктологии МЗ РФ был разработан состав препарата, получившего
название «Лаваж». Основой препарата является водный раствор высокомолекулярного
полиэтиленгликоля 4000 и электролиты. Использование данного препарата методом
перорального общего промывания желудочно–кишечного тракта в дозе 2 литра
позволило добиться адекватной подготовки толстой кишки у 88,5% больных [3].
Таким образом, очевиден неослабевающий интерес к новым методам подготовки
толстой кишки.
В этой связи значительный интерес представляет оценка эффективности
лактулозы при подготовке пациентов к различным колопроктологическим
операциям и диагностическим процедурам. Лактулоза представляет собой дисахарид,
синтезированный из лактозы. Различные фармакологические свойства препарата
обусловили интерес к нему. Являясь синтетическим дисахаридом, препарат не
всасывается в тонкой кишке и поступает в толстую кишку в неизмененном виде.
Далее под воздействием бактерий молекулы лактулозы распадаются на
низкомолекулярные короткоцепочечные жирные кислоты (молочная, уксусная,
пропионовая и масляная). В результате снижается рН толстой кишки и усиливается
перистальтика. Вторым фактором механизма действиялактулозы является повышение
осмотического давления в просвете кишки, разжижение и увеличение объема
кишечного содержимого [7,11]. За последние годы проведено большое количество
клинических испытаний, которые установили высокую эффективность препарата при
лечении хронических запоров. Особый интерес для колопроктологов представляет
оценка эффективности лактулозы при подготовке толстой кишки к исследованиям и
операциям. С этой целью в ГНЦ колопроктологии МЗ РФ проведено изучение качества
подготовки толстой кишки методом перорального лаважа с использованием лактулозы
у 52 пациентов (29 женщин, 23 мужчины).
Использовался препарат Дюфалак . Пациенты были в возрасте от 18
до 71 года, средний возраст составил 46,5±2,8 лет. Для получения более
объективных данных в эту группу не включались больные с хроническими
функциональными запорами, так как использование препарата у данной группы
требует отдельного анализа. У 29 пациентов (55,8%) имелись различные
сопутствующие заболевания (ИБС, гипертоническая болезнь, хронический бронхит,
сахарный диабет, хронический холецистит). Распределение пациентов по характеру
заболевания представлено в таблице 1. Методика подготовки толстой кишки
предусматривала соблюдение бесшлаковой диеты накануне исследования, начиная с 14
часов. В течение всего дня разрешался прием жидкости в неограниченном
количестве. Использовались три различные дозировки препарата: 1. 120 мл
препарата разводились в 1 литре воды. Пациенты принимали препарат, начиная с 16
часов накануне исследования или операции в течение 1–1,5 часов (19 пациентов).
2. 80 мл препарата разводились в 0,5 литра воды. Прием препарата осуществлялся
аналогично 1 группе пациентов (25 пациентов). 3. Сочетанное использование
Дюфалака в качестве слабительного в дозе 30 мл вечером, за два дня до
исследования или операции и прием 120 мл препарата, разведенных в 1 литре воды
непосредственно накануне исследования (8 пациентов). Проведено изучение
переносимости препарата пациентами. Этот фактор наряду с оценкой адекватности
подготовки толстой кишки является важным, так как необходим при выявлении
возможных противопоказаний к использованию данного метода.
Нами установлена хорошая переносимость препарата . Все пациенты
отмечали хорошие органолептические свойства Дюфалака, и при его использовании не
отмечено обострения хронических сопутствующих заболеваний. У 8 пациентов
отмечался метеоризм, у 3 боли в животе, у 1 тошнота и у 1 пациентки
головокружение. Ни у одного из этих больных эти побочные явления не послужили
поводом для отказа от продолжения подготовки к исследованию (операции) и носили
кратковременный характер. Оценка качества подготовки толстой кишки
осуществлялась на основании данных колоноскопии и данных интраоперационной
ревизии. Эндоскопическое исследование толстой кишки (колоноскопия) является
наиболее информативным способом оценки, позволяющим на основании визуального
контроля оценить наличие кишечного содержимого в просвете кишки, его количество,
состояние тонуса кишечной стенки и реакцию слизистой на использование данного
препарата. Интраоперационная оценка при полостных операциях основывалась на
осмотре и пальпации толстой кишки, осмотре ее просвета при вскрытии кишки для
наложения анастомоза. При общепроктологических операциях (геморроидэктомия,
иссечение анальной трещины и др.) оценивалось наличие кишечного содержимого в
нижнеампулярном отделе прямой кишки. Отмечалось, на какой день после операции
был первый стул, что являлось косвенным признаком адекватности подготовки.
Качество подготовки толстой кишки оценивалось по трехбалльной системе и
трактовалось нами как хорошее, удовлетворительное и неудовлетворительное.
Хорошая подготовка – при колоноскопии кишечное содержимое отсутствует во всех
отделах толстой кишки.
Во время полостной операции пальпаторно кишечное содержимое не определяется в
просвете кишки, а также при его вскрытии. При общепроктологических
вмешательствах кал в нижнеампулярном отделе прямой кишки отсутствует, а первый
стул после операции отмечался не ранее чем на 4–е сутки.
Удовлетворительнаяподготовка – при колоноскопии в просвете толстой
визуализируется незначительное количество кишечного содержимого, что существенно
не затрудняет проведение исследования и не служит поводом отказа от его
выполнения. При интраоперационной оценке состояния толстой кишки в ее просвете
определяется небольшое количество жидкого или плотного кишечного содержимого.
При вскрытии ее просвета также возможно обнаружение незначительного количества
кишечного содержимого. При общепроктологических операциях первый стул у больных
был на 3–й день после вмешательства. Неудовлетворительная подготовка – при
колоноскопии в толстой кишке определяется кишечное содержимое, что делает
невозможным проведение диагностической манипуляции. Во время полостной операции
в толстой кишке пальпируются каловые массы, что в ряде случаев служит причиной
для отказа от наложения первичного толстокишечного анастомоза. При ревизии
анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки во время проведения
общепроктологических операций отмечается наличие кала, что затрудняет выполнение
вмешательства, а первый стул у больных бывает на следующий день после операции
или непосредственно в день операции. Результаты подготовки толстой кишки к
колоноскопии и различным колопроктологическим операциям методом перорального
лаважа с использованием препарата Дюфалак представлены в таблице 2. Таким
образом, у подавляющего числа пациентов (92,3%) результаты подготовки признаны
хорошими и удовлетворительными. Неудовлетворительные результаты отмечены только
у 4 пациентов. Необходимо отметить, что у всех этих больных результаты
оценивались по данным колоноскопии и были обусловлены наличием кишечного
содержимого в правых отделах толстой кишки. У 3 из этих четырех пациентов
дозировка препарата составила 80 мл Дюфалака на 0,5 литра воды, что,
по–видимому, недостаточно для выполнения полноценной колоноскопии. Поэтому для
подготовки к исследованиям (колоноскопия, ирригоскопия),по нашему мнению,
следует использовать методику перорального лаважа с использованием Дюфалака в
дозе 120 мл или сочетанное использование лаважа с использованием Дюфалака в
качестве слабительного. Полученные результаты позволяют утверждать, что Дюфалак
может эффективно использоваться в качестве средства для перорального лаважа при
подготовке толстой кишки к колопроктологическим операциям и диагностическим
процедурам.
Литераутра
1. Акопян А.С. Подготовка больных к операциям на толстой кишке методом общего
промывания желудочно–кишечного тракта. – Дисс. канд. мед. Наук, М., 1985г.
2. Клур В.Ю., Костюченко А.Л. Гемодинамический эффект изоперистальтической
подготовки толстой кишки в колоректальной хирургии. – Вестник хирургии, 1985, N
9, с.38–43.
3. Костенко Н.В. Кишечный лаваж как метод подготовки толстой кишки к
обследованию и оперциям. – Дисс. канд.мед.наук, М., 1998г.
4. Попова И.С. Сравнительная оценка методов подготовки толстой кишки к операции.
– Дисс. Канд. мед. Наук. Волгоград, 1987.
5. Beck D.E., Fazio V.W., Jagelman D.G. Comparison of oral lavage methods for
preoperative colon cleansing. – Dis. Colon rectum, 1986, v.29, N 11, p.699–703.
6. Davis G.R., Smith H.J. Double–contrast examination of the colon after
preparation with Golytely ( a balanced lavage solution ). –
Gastroint. Radiology, 1983, v.8, N 2, p 173–176.
7. Ewe K, Ueberschaer B, Press A.G., Kurreck C., Klump M. Effect of lactose,
lactulose and bisacodyl on gastroin–testinal transit studied by metal detector.
Aliment Pharmacol Ther., 1995, 1995, 9 (1),: 69–73.
8. Frasee R.C., Roberts J., Simmonds R., Snyder S., Hendricks J.,Smith R.
Prospective, randomized trail of inpatient vs. outpatient bowel preparation for
elective colorectal surgery. – Dis. Colon Rectum, 1992, v.35, N 3, p.223–226.
9. Haves R.H., Lehman G.A., Brunelle R.L., Mieler R.E. Comparative efficacy of
colon cleansing methods : standard preparation versus colimmac lavage. –
Am.J.Roenthgenology, 1984, v.142, N 2, p. 309–310.
10. Hewitt J., Rigby J., Reeve J. Whole gut irrigation in preparation for large
bowel surgery. – Lancet, 1973, N 2, p. 337–340.
11. Hoffman K., Mossel D.A.A., Korus W., van de Kamer J. Untersuchun–gen uber
die Wikungsweise der Lactulose. Klin Wochenschr, 1964; 42: 126–130.
12. Oberlin P. Mechanical preparation of bowel for surgery. Enemas versus
whole–gat lavage. A multicenter controlled study. – Coloproctology, 1986, v.8, N
5, p. 296–299.
13. Tartter P.I. Preoperative lymphocyte subsets and infections complications
after colorectal cancer surgery. – Surgery, 1988, v.103, N 2, p. 226–230.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
