|
Н.Б. Губергриц
Слово «фермент» (от лат. fermentum) – применяли еще в I в. н. э. для
обозначения взрыхления земли, то есть оно использовалось в сельском хозяйстве.
Seneca применял его для описания процесса получения меда. Слово «ферментация»
применяли в те времена для обозначения «мистических» процессов сбраживания вина
и заквашивания теста с образованием пузырьков, пены, с бурлением жидкости. Связь
между понятиями «ферменты» и «ферментация» длительное время оставалась неясной.
Алхимики XIII–XIV вв. считали ферменты неведомыми силами, которые запускают
химические реакции без непосредственного участия в них. Зависимость между двумя
понятиями была описана несколько позже. Thomas Bartholini в XVII в. стал
применять термин «ферментация» для обозначения всего процесса метаболизма [1]. В
конце 50–х – начале 60–х гг. XVII в . Francois de le Bo е Sylvius впервые
доказал, что поджелудочная железа (ПЖ) является секреторным органом, который
выделяет свой сок в двенадцатиперстную кишку (ДПК), и этот сок затем смешивается
с пищей. Это было принципиальным открытием, которое не было сделано Johann Georg
Wirsung (хотя именно он в 1642 г. описал главный панкреатический проток ПЖ,
открывающийся в ДПК) [1]. В 1816 г. Francois Magendie был первым, кто доказал,
что панкреатический сок имеет щелочную реакцию и имеет высокое содержание белка.
В 1820 г. Kuntzmann впервые обратил внимание на связь между жирным стулом и
заболеваниями ПЖ. В 1838 г . Johann Evangelista Purkinje и Samuel Moritz
Pappenheim описали пищеварительную субстанцию в панкреатическом секрете,
воздействующую на белковые компоненты. С 1849 г. Claude Bernard начал публикацию
целого ряда работ о секреции ПЖ. Он считал, что ПЖ имеет широкий спектр
возможностей в отношении пищеварения, то есть в отличие от слюны и желудочного
сока панкреатический сок действует на все 3 «категории» пищи (белки, жиры,
углеводы). Но наиболее существенно сок ПЖ действует в отношении расщепления
жиров. Причем это свойство, по мнению Claude Bernard, является эксклюзивным, и
ни один другой орган не может заменить эту функцию.
Был сделан важный вывод о том, что жирный стул является симптомом заболевания
ПЖ, а без этого органа расщепление жиров невозможно. Claude Bernard разработал
способ получения пищеварительной субстанции из пищеварительного секрета и назвал
его «панкреатин» [1]. В 1859 г. Joseph Alexander Fles впервые применил экстракт
ПЖ теленка для лечения больногосахарным диабетом (работа опубликована в 1864
г.). Он отметил, что в результате лечения улучшается абсорбция жиров и усвоение
белка [1]. В 1861 г. Александр Яковлевич Данилевский – практикующий врач из
Харькова – обратил внимание, что панкреатический секрет гидролизует три
принципиально различные субстанции: белки, жиры и углеводы. Он предположил, что
такое действие не может оказывать один и тот же фермент «панкреатин», и оно
связано с тремя различными ферментами [1]. В 1869 г. Langdon–Down доложил случай
успешного лечения заболевания ПЖ, но уже не экстрактом органа (как в работе
Joseph Alexander Fles), а специально выделенным препаратом из сока ПЖ –
панкреатином (в 1843 г. William Brockedon получил первый патент на производство
лекарственных средств в виде таблеток) [1]. В 1875 г. Willy Kuhne предложил
называть «химические ферменты» «энзимами», он назвал панкреатический фермент,
гидролизующий белки, «трипсином», доказал, что пепсин желудочного сока
расщепляет трипсин, но не наоборот. В 1897 г . Conversion of Fabrik Hasenclever
& Co стала производить на фабрике Rhenania AG в Аахене эффективный «
pancreatinum absolutum ». Однако было замечено, что панкреатин, проходя
через желудок, теряет свою активность вследствие разрушения ферментов желудочным
соком. 22.04.1900 г. доктора F. Thomas и W. Weber получили патент на
производство панкреатина в оболочке из 10%–го танина, которая защищала активное
вещество от действия желудочного сока (первое поколение ферментных препаратов).
Так «родился» препарат Pankreon. Эта идея оказалась очень успешной, и в
дальнейшем прогресс в технологии касался обеспечения еще большей
кислотоустойчивости оболочки препарата, а затем удалось ее сделать, кроме того,
и энтеросолюбильной. Так было создано второе поколение ферментных препаратов.
Рядом исследований было доказано, что принципиальное значение для
беспрепятственной эвакуации ферментного препарата из желудка вместе с химусом,
обеспечения большой площади соприкосновения панкреатина с субстратом необходимо
уменьшить размер частиц препарата. Эвакуироваться из желудка вместе с химусом
могут лишь частицы не более 1,5 мм в диаметре [2, 3]. Было доказано, что
минимикросферы 1,0–1,2 мм в диаметре на 25% эффективнее микросфер диаметром
1,9–2,0 мм [4,5]. Это было подтверждено дальнейшими исследованиями [6,7], что
явилось основанием для разработкитехнологии производства препарата в направлении
уменьшения размеров лекарственной формы (гранулы >___ микросферы >___
минимикросферы). В 1963 г. Pankreon стали производить в виде гранул (без
оболочки), разработанный для того, чтобы заменить плохо смешивающиеся с химусом
таблетки и решить проблемы задержки растворения некоторых таблетированных
препаратов в оболочке.
В 1983 г. появилось третье поколение ферментных препаратов: Pankreon был
переименован в Creon и стал выпускаться в виде микросфер, заключенных в капсулу.
11.08.1993 г. был получен патент на производство панкреатина в виде
минимикросфер (четвертое поколение ферментных препаратов). Эти препараты мы
сейчас с успехом применяем под названиями Креон 10 000 и
Креон 25 000 (в зависимости от активности липазы). Минимикросферы имеют
диаметр около 1,2 мм (не менее 0,7 мм, но не более 1,6 мм), что является
оптимальным для своевременной эвакуации из желудка [8]. Таким образом, между
таблетированными и минимикросферическими (Креон 10000 и 25000) ферментными
препаратами лежит около 50 лет, наполненные реализацией идей по повышению
эффективности. Таков путь от второго до четвертого поколений ферментных
препаратов. Выделяют два аспекта действия ферментных препаратов:
первичный – гидролиз пищевых субстратов; вторичный – уменьшение абдоминального
болевого синдрома (при панкреатите), диспепсии (ощущения тяжести, метеоризма,
отрыжки, нарушения стула и т. д.) [9,10,11,12,13]. Первичный аспект действия
ферментных препаратов является основанием для их назначения по поздним
показаниям, то есть в качестве заместительной терапии при внешнесекреторной
недостаточности ПЖ. Вторичный аспект позволяет использовать эти средства по
ранним показаниям – для уменьшения болевого и диспептического синдромов при
хроническом панкреатите (ХП). Перед объяснением преимущественного выбора
различных ферментных препаратов для назначения по ранним или поздним показаниям
напомним об уровнях доказательности , которыми руководствуются во
всем мире при формулировании рекомендаций по лечению заболеваний. У
ровень А – высокая достоверность. Она основана на заключениях
систематических обзоров, которые получают путем системного поиска данных из всех
опубликованных клинических испытаний, в том числе рандомизированных,
плацебо–контролируемых, критической оценки их качества и обобщения результатов
методом мета–анализа.
Уровень B – умеренная достоверность. Основана на результатах,
по меньшей мере, нескольких независимых рандомизированных контролируемых
клинических испытаний.
Уровень C – ограниченная достоверность. Основана на
результатах, по меньшей мере, одного клинического испытания, не удовлетворяющего
критериям качества, например, без рандомизации, не контролируемое плацебо.
Уровень D – неопределенная достоверность. Утверждение основано
на мнении экспертов, результатах изучения отдельных клинических случаев или их
серий, клинические исследования отсутствуют. Эффективность минимикросферических
ферментных препаратов для заместительной терапии при внешнесекреторной
недостаточности ПЖ соответствует уровню доказательности А [14]. Проведено также
множество исследований, соответствующих уровню
В. Исследования обоих уровней доказывают бесспорное превосходство
минимикросферических ферментных препаратов по сравнению с таблетированными
. Эти исследования столь убедительны, что проведение их основной массы
завершилось в 80–х гг. XX в., так как нет необходимости что–либо еще доказывать
в этом отношении. Лишь единичные исследования, уточняющие некоторые детали
фармакокинетических свойств препаратов, проводились в 90–е гг. Кратко приведем
результаты некоторых из них. I. Ihse et al. (1980) [15] доказали в исследовании,
соответствующем уровню В, что при приеме таблетированных ферментных препаратов
не происходит увеличения содержания панкреатических ферментов в дуоденальном
аспирате в течение 2 часов после приема пробного завтрака. Аналогично этому
таблетированные препараты с таниновой оболочкой (то есть защищенные от низкого
рН и пепсина) также не способствовали изменению уровня ферментов ПЖ в
дуоденальном содержимом. С другой стороны, уменьшение размеров лекарственной
формы препаратов даже до размера гранул (гранулы Pankreon) способствовали
значительному увеличению содержания в просвете 12–перстной кишки (ДПК) амилазы,
липазы, фосфолипазы и трипсина. То есть было доказано, что именно уменьшение
частиц ферментного препарата имеет принципиальное значение для обеспечения
эвакуации препарата из желудка вместе с химусом, тогда как таблетированные формы
задерживаются в желудке (в исследовании и таблетированные, и гранулированные
препараты имели кислотоустойчивую оболочку). Аналогичные данные, подтверждающие
значение размера лекарственной формы ферментного препарата, проведены J.H. Meyer
et al. (1985) [16].
Развитие асинхронизма при пассаже химуса и таблетированных ферментных
препаратов и отсутствие этого синхронизма при приеме микросферических препаратов
доказано также исследованиями M.G. Bruno et al. (1995) [3], которые
регистрировали динамику пассажа химуса и препарата, их соотношение в
пищеварительном тракте путем внесения в них изотопной метки (уровень В).
Подтверждение недостаточной эффективности таблетированных препаратов для
заместительной терапии получено S. Mundlos et al. (1991) [5]. С помощью
дыхательных тестов показано, что ферментные препараты при диаметре более 2 мм не
увеличивают абсорбцию жира. Кроме того, такие средства даже в больших дозах не
приводят к полному исчезновению стеатореи из–за того же асинхронизма.
Асинхронизм таблетированных препаратов и химуса подтверждается значительной
разницей между активностью ферментных препаратов in vitro и их эффективностью in
vivo (последняя значительно ниже) [17]. Показано, что этот асинхронизм может
приводить даже к тому, что таблетированные ферментные препараты, продвигаясь по
пищеварительному тракту отдельно от химуса (то есть не имея точки приложения для
своего действия), могут даже выходить интактными с калом [18]. Достаточная
эффективность заместительной терапии минимикросферическими препаратами доказана
даже у такой тяжелой категории больных, как страдающих неоперабельным раком
головки ПЖ с обструкцией вирсунгова протока и тяжелой панкреатической
недостаточностью [3].
Учитывая вышеизложенное, увеличение активности липазы (основного фермента,
обеспечивающего эффективность заместительной терапии) в таблетированных
ферментных препаратах не имеет смысла, так как несмотря на увеличение активности
препарат остается таблетированным, то есть липаза по–прежнему не сможет
реализовать в полной мере свою активность из–за описанного выше асинхронизма
таблетки и химуса. Проиллюстрировать бесперспективность увеличения активности
липазы в таблетированных ферментных препаратах мы можем нашим клиническим
наблюдением больного Х., перенесшего 12 лет назад панкреатодуоденальную
резекцию. Этого больного мы неоднократно демонстрировали на различных
научно–практических конференциях и симпозиумах (описание случая опубликовано
также в нашей монографии [19]). На его примере особенно ярко видно, что прием
даже 40(!) таблеток панкреатина с активностью липазы 3500 Ед. F.I.P. (суточная
доза – 140 000 Ед. F.I.P.) не только не уменьшал выраженность панкреатической
недостаточности,но даже такая огромная доза не спасла больного от кахексии,
гипопротеинемических отеков, тяжелой анемии и возможности существования только в
реанимационном отделении. Но при появлении возможности приема микросферического
Креона (в то время в Украине был зарегистрирован только Креон 8000) оказалась
достаточной доза липазы в 2 раза меньше прежней, то есть 8–10 капсул в сутки.
Переходим ко второму аспекту применения ферментных препаратов – для
купирования болевого синдрома и диспепсии (по ранним показаниям).
Механизм эффективности ферментных препаратов в этом отношении объясняется тем,
что ферменты, входящие в препараты, как, впрочем, и собственные панкреатические
ферменты, разрушают секретирующиеся в просвет ДПК регуляторные белки – рилизинг–пептиды
секретина и холецистокинина [12,20,21,22]. В результате снижается продукция и
высвобождение соответствующих гормонов, а следовательно, по механизму обратной
связи тормозится секреция ПЖ. Снижается давление в протоках и паренхиме органа,
уменьшается его ишемия, напряжение капсулы, в результате чего подавляется
болевой синдром [10,11,23,24,25,26]. Основную роль в реализации механизма
обратной связи играют протеазы. Для гарантии «включения» этой обратной связи
рекомендуют применять безоболочечные таблетированные ферментные препараты с
достаточным содержанием протеаз. Для сохранения активности ферментов в желудке
их следует сопровождать антацидами, антисекреторными средствами. Безоболочечные
таблетированные ферментные препараты проявляют активность уже в начальных
отделах ДПК и разрушают рилизинг–пептиды. Обратная связь включается также с
хемосенсоров тех же отделов ДПК (М–холинергический, ? –адренергический,
пептидергический механизмы) [27]. Если у пациента выражена внешнесекреторная
недостаточность ПЖ со снижением продукции бикарбонатов, то происходит закисление
дуоденального содержимого; при этом двухоболочечные ферментные препараты,
открывающиеся при рН > 5,0, могут «обнажить» ферменты в нижних отделах ДПК и в
верхних отделах тощей кишки [20]. В таких условиях ферменты и рилизинг–пептиды
будут разобщены и механизм обратной связи не сработает.
Безоболочечные ферментные препараты в этом отношении считают более надежными
– они обязательно «сработают» в начальных отделах ДПК. Врачу важно также знать,
что при тяжелой экзокринной недостаточности ПЖ с пиком концентрации
бикарбонатов менее 50 ммоль/л протеазы не угнетают панкреатическую
секрецию и болевой синдром не купируется [24]. Действительно, двумя
плацебо–контролируемыми исследованиями (уровень В) была показана эффективность
безоболочечных ферментных препаратов в уменьшении болевого синдрома при ХП
[28,29]. Причем в этих исследованиях было показано, что анальгетический эффект
безоболочечных ферментных препаратов реализуется преимущественно в отношении
постоянной, а не рецидивирующей боли, у пациентов без расширения протоков ПЖ и
при отсутствии стеатореи, у имеющих лишь легкую или средней тяжести
панкреатическую недостаточность. Менее эффективным было лечение при алкогольной
этиологии заболевания. С другой стороны, опубликованы результаты
рандомизированного исследования, результаты которого указывают на статистически
достоверное уменьшение болевого синдрома у больных ХП при приеме
двухоболочечного микросферического препарата (уровень В). Следует отметить, что
больные сами регулировали дозу препарата, выбирая такую, которая приводила к
снижению интенсивности боли [30]. Оказалось, что больные принимали для
купирования боли 480–960 Ед. F.I.P. протеаз на прием, то есть достаточно 1–2
капсулКреона 10 000 или 1 капсулы Креона 25 000 (при необходимости возможен
прием и большей дозы, например, разовая доза 2–3 капсулы). Важно отметить, что
такое лечение было эффективным и у больных с тяжелой панкреатической
недостаточностью. И это не случайно. Ведь панкреатическая недостаточность может
быть самостоятельной причиной боли при ХП.
Панкреатическая боль при внешнесекреторной недостаточности ПЖ
имеет патогенез. При экзокринной недостаточности ПЖ развивается дефицит
панкреатических ферментов в просвете ДПК, вследствие чего по механизму обратной
связи стимулируется продукция панкреозимина дуоденальной слизистой. Поступающий
в кровь панкреозимин стимулирует, в свою очередь, панкреатическую секрецию,
развивается перегрузка оставшихся секреторных элементов ПЖ. Чем секреторный
потенциал ПЖ ниже, тем с большим перенапряжением в условиях панкреатической
недостаточности функционируют еще сохранившиеся дуктулоциты и ациноциты [31].
В условиях ХП это способствует усугублению аутолиза, воспалительно–деструктивных
изменений ткани ПЖ. Кроме того, в случае обструкции протоков стимуляция секреции
без налаживания оттока приводит к внутрипротоковой гипертензии. Таким образом,
боль усугубляется в связи с интенсификацией механизмов, характерных как для
«болезни малых протоков» (то есть для ХП, который не сопровождается расширением
протоковой системы ПЖ), так и для «болезни больших протоков» (для обструктивного
ХП с внутрипротоковой гипертензией). В свою очередь, усугубление ХП как такового
имеет следствием нарастание функциональной недостаточности ПЖ, и
патогенетическое кольцо замыкается. Прервать эту цепь возможно, назначив
классический двухоболочечный минимикросферический препарат Креон,
являющийся «золотым стандартом» ферментного препарата для заместительной терапии
.
Следует также учитывать, что при внешнесекреторной недостаточности ПЖ
достаточно легко присоединяется вторичный энтерит, синдром избыточного
бактериального роста. В результате к панкреатическим болям присоединяются
схваткообразные боли в мезогастрии, типичные для энтерита, а также дистензионные
боли, связанные с метеоризмом и растяжением стенки кишки. При назначении
минимикросферических ферментных препаратов становится значительно менее
выраженным или ликвидируется энтеропанкреатический синдром, нормализуется состав
кишечной флоры. Показано, что при ХП применение панкреатина уменьшает время
кишечного транзита и практически нормализует моторику кишки [9]. Таким образом,
и боли, связанные с энтеритом, метеоризмом у больных ХП, при назначении Креона
также уменьшаются. Справедливости ради следует отметить, что безоболочечные
ферментные препараты (Кузим, Котазим, Виоказе) в России не зарегистрированы, а
те таблетированные препараты, которые мы имеем возможность назначать больным,
покрыты энтеросолюбильной оболочкой. То есть в этом отношении (но, конечно, не в
отношении размера лекарственной формы) однооболочечные таблетированные препараты
не имеют преимуществ перед минимикросферическими в плане растворения оболочки
именно в верхних отделах ДПК. Чувствительность оболочки обеих групп препаратов к
рН принципиально сходна, в связи с этим говорить о растворении оболочки
таблетированных и минимикросферического препаратов, зарегистрированных в России,
в различных отделах ДПК не имеет смысла. А следовательно, необоснованно и
утверждение, что таблетированные препараты, которыми может пользоваться
практический врач, более эффективны в отношении купирования болевого синдрома,
чем Креон [32].
Опубликованы результаты еще двух рандомизированных исследований (уровень В),
убедительно доказывающих эффективность двухоболочечных ферментных
препаратов в купировании болевого синдрома при ХП [20,33]. Особенно
интересные данные получены в исследовании В.Т. Ивашкина с соавт. (2001) [20]. У
части больных противоболевой эффект капсулированного микрогранулированного
ферментного препарата с энтеросолюбильной оболочкой был связан с подавлением
панкреатической экзокринной секреции (как и было описано выше при применении
безоболочечных ферментных препаратов), что сопровождалось снижением активности
амилазы мочи. Возможно, активация микросфер панкреатина наступает в более
проксимальных отделах желудочно–кишечного тракта, чем предполагалось ранее в
отношении двухоболочечных ферментов – то есть все–таки в ДПК; либо функционально
значимая зона регуляции секреции ПЖ не ограничивается только ДПК, но захватывает
и начальные отделы тощей кишки [20]. Во всяком случае, доказано, что при
интрадуоденальном введении Креона существенно тормозится секреция трипсина
, что как раз важно для уменьшения болевого синдрома [31]. Меньше Креон
тормозит секрецию амилазы и наименее тормозимой выступает секреция липазы [31].
Последнее также важно, так как при лечении Креоном уменьшается болевой синдром
вследствие торможения секреции трипсина, но мало тормозится секреция липазы, чем
обеспечивается более легкое ее восстановление после окончания лечения, меньшее
привыкание к Креону при заместительной терапии. Сохранение секреции собственной
липазы при лечении Креоном является дополнительным плюсом для обеспечения
эффективности заместительного аспекта (компонента) ферментной терапии. Кроме
того, эффективность микросферических ферментов для купирования болевого синдрома
может осуществляться не только через рилизинг–пептиды, но и через продукты
гидролиза пищевых веществ. Действительно, доказано, что дуоденальным параметром
коррекции секреции ферментов ПЖ выступает комплекс химуса: фермент – субстрат –
продукт гидролиза нутриента [31]. При поступлении в дуоденальный просвет вместе
с химусом достаточной дозы ферментов из минимикросферического препарата (Креона)
в дуоденальном просвете увеличивается содержание продуктов гидролиза и,
наоборот, уменьшается содержание самого субстрата, и, таким образом,
увеличиваются тормозные и снижаются стимулирующие влияния на ПЖ.
Противоболевой эффект двухоболочечных ферментных препаратов при ХП отчасти
обусловлен нормализацией моторики пищеварительного тракта . О
влиянии панкреатина на моторику кишки мы уже писали выше. Но следует учитывать
также принципиальные особенности деятельности гастродуоденального комплекса
после приема жирной пищи. Еще в лаборатории И.П. Павлова было доказано, что для
начального переваривания жира в желудок забрасывается дуоденальное содержимое,
что является одной из причин замедленной эвакуации жирной пищи из желудка в ДПК.
В той же лаборатории было показано, что замедление эвакуации является
результатом дуоденопилорического запирательного рефлекса, а регургитированные в
желудок желчь и панкреатический сок выполняют в нем «важную задачу обработки
жира» [31]. В регуляции эвакуации содержимого желудка в ДПК существенное
значение имеет гидролизованность нутриентов в составе желудочного содержимого и
особенно дуоденального химуса. В связи с этим при внешнесекреторной
недостаточности ПЖ у больных ХП происходит замедление эвакуации. Вот почему
Креон ускоряет эвакуацию жирового завтрака при снижении панкреатической
секреции. Следовательно, минимикросферические ферментные препараты
уменьшают также боль и диспепсию, связанные с растяжением стенок желудка
, замедлением эвакуации его содержимого, дуоденогастральным рефлюксом [31].
Дополнительным положительным эффектом при лечении Креоном является то, что
параллельно с уменьшением болевого синдрома подавляется и сам воспалительный
процесс в ПЖ. Так, И.В. Маев с соавт. (2003) [33] показали, что лечение Креоном
не только способствовало купированию боли, но и уменьшению уровня в крови
провоспалительных (интерлейкин–8, фактор некроза опухоли– ? ) и увеличению
противовоспалительного цитокина (интерлейкина–10), а также улучшению
сонографической картины ПЖ. На фоне лечения Креоном значительно снизились
средние значения трансформирующего фактора роста– ? , что свидетельствует об
уменьшении процессов фиброгенеза ПЖ. Авторыделают вывод, что терапия
Креоном , уменьшая секреторное напряжение ПЖ и болевой синдром, приводит
к уменьшению воспалительных изменений паренхимы органа, способствует
торможению фиброза секреторной части ПЖ .
Очень важно учитывать, что применение таблетированных ферментных препаратов,
несмотря на положительное влияние на клинические проявления ХП, после курсового
лечения приводит к еще более выраженной экзокринной недостаточности ПЖ, так как
энтеросолюбильная таблетка этих препаратов, растворяясь в ДПК, создает депо
высокой концентрации панкреатических ферментов в отсутствие в дуоденальном
просвете химуса, то есть ферментов, не имеющих точки приложения. В результате
выработка собственных ферментов угнетается, развивается отчетливое привыкание, а
процесс восстановления панкреатической секреции после отмены препарата
становится длительным и тяжело переносимым больными (тяжесть, распирание,
дискомфорт, а иногда и боли преимущественно в эпи– и мезогастрии). При лечении
минимикросферическими ферментными препаратами ввиду их физиологического
поступления вместе с химусом в дуоденальный просвет обеспечивается
физиологический покой панкреацитов, а после отмены препарата собственная
панкреатическая секреция быстро восстанавливается и даже повышается. Это
доказано исследованиями И.И. Дегтяревой (2002) [34], которая изучала активность
липазы и бикарбонатов в дуоденальном содержимом после лечения Креоном. И еще
один существенный недостаток таблетированных ферментных препаратов, связанный с
созданием ими депо ферментов в дуоденальном просвете в отсутствие химуса. ХП
часто сочетается с эрозивно–язвенными заболеваниями гастродуоденальной зоны (они
могут быть и первичными, и вторичными по отношению к самому панкреатиту).
В отсутствие субстрата в ДПК ферменты ведут себя более агрессивно по
отношению к слизистой. Каждый практикующий гастроэнтеролог в этой ситуации
сталкивался с возможностью усиления боли и диспепсии при лечении
таблетированными ферментными препаратами ХП в сочетании с эрозивно–язвенным
процессом гастродуоденальной слизистой. Несмотря на все проанализированные выше
данные физиологических, патофизиологических и клинических исследований,
соответствующих уровням А и В доказательной медицины, об эффективности
минимикросферических ферментных препаратов не только для заместительной терапии,
но и для купирования клинических проявлений ХП в современной медицинской
литературе все еще публикуются результаты малодоказательных исследований с
неопределенной достоверностью (уровень D). Так, публикуются материалы о крайне
малых сериях наблюдений (по 15 больных ХП в двух группах, причем были
обследованы больные исключительно с легкой и умеренной, но не тяжелой
панкреатической недостаточностью). Авторынастаивают на более выраженном
анальгетическом эффекте таблетированных ферментных препаратов у обследованных
ими больных по сравнению с Креоном 10 000, ссылаясь на статистически достоверные
результаты. Однако при элементарной проверке достоверности, оказывается, что ни
в одном случае никакой достоверности нет (критерий Стьюдента < 2), даже если бы
шла речь о большей выборке (более 30 пациентов в каждой группе). Мы обратили
также внимание, что когда авторы пишут о частоте купирования болевого синдрома к
десятому дню терапии, то идет речь о купировании боли в 86,7% случаев при
лечении таблетированным ферментным препаратом и в 66,7% случаев при лечении
Креоном 10 000. Но в группах было по 15 пациентов. Следовательно, облегчение
боли наступило у 13 больных в первом случае и у 10 больных во втором случае.
Неужели разницу в 3 пациента, да еще при такой малой выборке, следует считать
достоверной?! Проверять остальные данные не являлось нашей целью. Кроме того,
авторы статьи сделали еще одну принципиальную ошибку, утверждая, что «ферментные
препараты с высоким содержанием липазы эффективны в большей степени для
угнетения внешнесекреторной функции ПЖ у больных ХП с ее легкой и умеренной
экзокринной недостаточностью и преобладанием болей в клинической картине
болезни». При этом авторы ссылаются на работы А.В. Охлобыстина (2001) [21], Б.Д.
Старостина (2003) [35] и даже на рекомендации Американской
гастроэнтерологической ассоциации по купированию боли при ХП [36]. Но в этих
работах ничего подобного не упоминается, в них акцент делается не на липазу, а
на протеазы ферментных препаратов при выборе средства для купирования боли.
Массой исследований, приведенных ранее, бесспорно доказано, что основную роль в
торможении панкреатической секреции и уменьшении боли при лечении ферментными
препаратами играет активность трипсина в этих средствах. Напротив, наименьшее
значение в торможении панкреатической секреции, и лишь в дистальной части ПЖ,
играет липаза [31], о чем мы подробно писали выше.
Еще раз подчеркиваем, что в связи с этим не имеет смысла увеличивать
активность липазы в таблетированных ферментных препаратах. Следовательно,
результаты исследований требуют, по меньшей мере, уточнения, объяснения и,
безусловно, обследования большего количества пациентов для получения
действительно статистически достоверных данных. Лишь после этого можно будет
реально оценить фармакоэкономические преимущества сравниваемых препаратов.
Вероятно, первый автор упомянутого выше исследования, будучи опытным
исследователем, и сам пришел к выводу о необходимости обследования большего
количества больных, что и было сделано, а результаты опубликованы [37]. При
увеличении количества обследованных больных были получены уже статистически
достоверные данные. Но они диаметрально противоположны предыдущим. Продолжение
работы с увеличением количества обследованных пациентов проведено на той же
кафедре и получены результаты, сходные с данными В.Т. Ивашкина с соавт. и И.В.
Маева с соавт. [20,33]. А именно: Креон 10 000 в сравнении с
таблетированным ферментным препаратом у больных ХП в 2,2 раза более эффективно
купирует абдоминальную боль , причем в 3 раза более краткие сроки. Кроме
того, Креон 10 000 способствовал уменьшению выраженности гиперферментемии более
существенно, чем при лечении таблетированным ферментным препаратом [37]. Такой
результат, безусловно, логичен и патогенетически объясним (см. выше). Важно, что
на практике легко добиться того, чтобы Креон оказывал по–прежнему мощный
анальгетический эффект даже в условиях закисления дуоденального содержимого. Для
этого достаточно сопроводить Креон ингибитором протонной помпы, фамотидином или
антацидом на основе гидроокиси алюминия (не для защиты ферментов от инактивации,
а для снижения степени закисления содержимого ДПК и растворения
энтеросолюбильной оболочки минимикросфер препарата именно в проксимальном,
хемосенсорном отделе этой кишки). Эффективность этих мер подтверждена
исследованиями, соответствующими уровню А доказательной медицины [38,39].
Удачно, что антисекреторные препараты оказывают и самостоятельный,
дополнительный анальгетический эффект при ХП, а их назначение патогенетически
обосновано не только в качестве сопровождения ферментных препаратов, но и как
средств создания «функционального покоя» ПЖ. И еще один способ потенцирования
анальгетических свойств Креона.
По мнению Г.Ф. Коротько (2002) [31], обратное торможение панкреатической
секреции и обезболивающий эффект Креона более выражен при поступлении ферментов
в полость ДПК натощак, поэтому целесообразно при ХП и с болевым синдромом, и с
внешнесекреторной недостаточностью ПЖ принимать препарат по одной капсуле и за
20 минут до еды и в начале приема пищи 3–4 раза в день [40]. Однако от такой
схемы при уменьшении болевого синдрома желательно отходить, так как более
выраженное торможение панкреатической секреции в этом случае быстрее приведет к
снижению собственной функции ПЖ и к усложнению периода после отмены препарата, о
чем уже было сказано выше. Таким образом, убедительных данных ни теоретического,
ни клинического характера за преимущество однооболочечных ферментных препаратов
перед минимикросферическими в купировании болевого синдрома при ХП не
существует. Напротив, Креон имеет существенно более высокую активность протеаз,
что дает ему принципиальное преимущество для купирования болевого синдрома;
Креон имеет несравненно более высокую активность липазы и выпускается в виде
минимикросфер, что дает ему принципиальное преимущество в качестве средства
заместительной терапии; Креон имеет физиологический механизм пассажа
минимикросфер вместе с химусом; его терапевтические свойства охватывают оба
аспекта действия ферментных препаратов (заместительная терапия и купирование
болевого синдрома), дополнительные механизмы развития боли при ХП (дистензионные
боли, нарушения моторики пищеварительного тракта); препарат способствует
подавлению воспалительного процесса ПЖ. В случае тяжелой панкреатической
недостаточности со снижением продукции бикарбонатов и закислением дуоденального
просвета таблетированные ферментные препараты по данным доказательной медицины
неэффективны [24,28,29], а обеспечить сохранение анальгетической активности
минимикросферических препаратов можно простыми, необременительными для
больногоприемами: увеличением дозы (до достижения купирования болевого синдрома
[30]), сопровождением антисекреторными средствами (они имеют и самостоятельное
значение для уменьшения боли, и обеспечивают коррекцию рН для оптимального
действия ферментных препаратов), назначением части дозы Креона натощак.
Убедительно доказать преимущества того или иного препарата одной группы со
сходными показаниями можно только с помощью высокодоказательного
мультицентрового рандомизированного плацебо–контролируемого исследования «
head to head », мета–анализа. До сих пор такое исследование в отношении
минимикросферических и таблетированных ферментных препаратов не проведено. Да и
вряд ли будет проведено. Ведь разве можно серьезно думать о сравнении ферментных
препаратов II и IV поколений, между которыми лежит почти полувековой промежуток,
наполненный неуклонным прогрессом по увеличению клинической эффективности?!
Напротив, одно из перспективных направлений дальнейшего развития ферментной
терапии – создание препаратов в виде кислотоустойчивого порошка, то есть
дальнейшее уменьшение частиц панкреатина [12,41]. Следует помнить, что новое
(даже новые таблетированные ферментные препараты) – это не всегда лучшее. В этом
отношении следует руководствоваться высказыванием Лопе де Вега: «Прогресс – это
лучшее, а не только новое».
Литература
1. Kuhlmann H. The Magic Potions in the Belly Gland.– Hannover (Germany):
Solvay Arzneimittel GmbH, 1999.– 182 p.
2. Human postprandial gastric emptying of 1–3–millimeter spheres. / J.H. Meyer,
J. Elashoff, V. Porter–Fink et al. // Gastroenterology.– 1988.– Vol. 94.– P.
1315–1325.
3. Bruno M.J. Exocrine pancreatic insufficiency: Efficacy of enzyme replacement
therapy.– Amsterdam: Thesis Publishers, 1995.– 167 p.
4. Kuhnelt P., Mundlos S., Adler G. The size of enteric–coated microspheres
influences the intraduodenal lipolytic activity // Z.
Gastroenterol.– 1991.– Vol. 28.– P. 417–421.
5. Mundlos S., Kuhnelt P., Adler G. Monitoring enzyme replacement treatment in
exocrine pancreatic insufficiency using the cholesteryl
octanoate breath test // Gut.– 1991.– Vol. 31.– P. 1324–1328.
6. Enzyme pellet size and luminal nutrient digestion in pancreatic insufficiency
/ P. Layer et al. // Digestion.– 1992.– Vol. 52.– P. 100.
7. Gastric emptying of pancreatin granules and lipids in pancreatic
insufficiency / P. Norregard et al. // Aliment. Ther.– 1996.– Vol.
10.– P. 427–432.
8. Lippold B.C. What is the ideal size for enteric–coated pancreatic
preparations? // Drugs made in Germany.– 1998.– Vol. 41.– P. 52–56.
9. Беляев О.В. Энзимотерапия недостаточности пищеварения // Хим.–фарм. журн.–
1997.– №6.– С. 3–7.
10. Губергриц Н.Б. Принципы ферментной терапии в гастроэнтерологии // Сучасна
гастроентерол.– 2001.– №3.– С. 20–26.
11. Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М. Ферментные препараты: от теории к практике.–
Донецк : Лебедь, 2002.– 44 с.
12. Chronic Pancreatitis: Novel Concepts in Biology and Therapy / Ed.
M.W.Buchler, H.Friess, W.Uhl, P.Malfertheiner.– Berlin; Wien: Wissenschafts–Verlag;
A Blackwell Publishing Company, 2002.– 614 р.
13. Gullo L. Indication for Pancreatic Enzyme Treatment in Non–Pancreatic
Digestive Diseases // Digestion.– 1993.– Vol. 54,
Suppl. 2.– P. 43–47.
14. The Pancreas / Ed. H.G. Beger et al. – Oxford et al. : Blackwell Science
Ltd., 1998. – Vol. 1. – 885 p.
15. Ihse I., Lilja P., Lundquist I. Intestinal concentrations of pancreatic
enzymes following pancreatic replacement therapy // Scand.
J. Gastroenterol.– 1980.– Vol. 15.– P. 137–144.
16. Effect on size and density on canine gastric emptying of non–digestive
solids / J.H. Meyer, J. Dressman, A.S. Fink, G. Amidon
// Gastroenterol.– 1985.– Vol. 89.– P. 805–813.
17. Graham D.Y. Enzyme replacement therapy of exocrine pancreatic insufficiency
in men. Relation between in vitro enzyme activities and in vivo potency in
commercial pancreatic extracts //
|
