|
А.И. Хавкин, С.В. Бельмер
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России, РГМУ
Вопросы микроэкологии кишечника и ее нарушения – дисбактериоз, несмотря на
длительность изучения этой проблемы, постоянно привлекают внимание специалистов
различных областей медицины. И, вероятно, это прежде всего связано с
обнаружением все новых и новых позитивных свойств микрофлоры, тесно связанной с
организмом человека и перспективами биотерапии.
У здоровых лиц в кишечнике насчитывается около 500 видов различных
микроорганизмов, большую часть из которых составляют представители т.н.
облигатной микрофлоры (бифидобактерии, лактобактерии, непатогенная кишечная
палочка и др.) – табл. 1.
Нормальная микрофлора – это качественное и количественное соотношение
разнообразных микробов отдельных органов и систем, поддерживающее
биохимическое, метаболическое и иммунное равновесие макроорганизма,
необходимое для сохранения здоровья человека (табл. 2).
На 92–95% микрофлора кишечника состоит из облигатных анаэробов. Состав
кишечной микрофлоры достаточно индивидуален и формируется в первые дни жизни
ребенка. Важнейшим фактором формирования нормальной микрофлоры является
естественное вскармливание, т.к. женское молоко содержит ряд веществ–пребиотиков,
которые способствуют заселению кишечника определенными видами микроорганизмов в
определенных количествах. Даже незначительное неблагополучие в первые дни жизни
ребенка, особенно патологические состояния желудочно–кишечного тракта, способны
вызвать тяжелые, трудно корректируемые в дальнейшем нарушения биоценоза
кишечника. Особый ущерб микрофлоре кишечника в этот период может нанести
нерациональная антибиотикотерапия.
Нарушение микробного равновесия в кишечнике именуется дисбактериозом или
дисбиозом кишечника.
Основные причины дисбактериоза кишечника:
– позднее прикладывание к груди;
– нерациональное питание ребенка (особенно в первые месяцы жизни);
– функциональные нарушения желудочно–кишечного тракта;
– заболевания желудочно–кишечного тракта, особенно связанные с синдромом
мальабсорбции (лактазная недостаточность, целиакия, муковисцидоз и др.);
– антибиотикотерапия (особенно в первые дни жизни);
– особенности иммунной системы.
Дисбактериоз кишечника является синдромом, всегда вторичным состоянием.
Первопричина дисбактериоза кишечника – изменение внутренней среды кишки,
нарушение пищеварительных процессов, повреждающее действие на кишечную стенку,
мальабсорбция. Через дисбактериоз кишечника замыкается патогенетический порочный
круг, разорвать который необходимо как для успешного лечения основного
заболевания, так и ликвидации его последствий. Ниже приведена классификация
дисбактериоза кишечника, предложенная в 1991 году (табл. 3). Однако исходя из
положения о вторичности дисбактериоза и отсутствия какой–либо специфической
клинической картины, данная классификация, по мнению автора, имеет исторический
интерес.
Сегодня предложены следующие методы диагностики дисбактериоза
кишечника:
– бактериологический анализ (определение состава фекальной
микрофлоры, отражающей микробный состав лишь дистальных отделов кишечника –
наиболее доступный метод, однако недостаточно точный);
– биохимический экспресс–метод определения протеолитической
активности супернатантов фекалий;
– высоковольтный электрофорез на бумаге по обнаружению
b-аспартилглицина, b-аспартиллизина, b-аланина, 5–аминовалериановой и
g-аминомасляной кислот и др.;
– ионная хроматография (определение биогенных аминов, желчных и
карбоновых кислот, ароматических соединений);
– газожидкостная хроматография (обнаружение в фекалиях летучих жирных
кислот – уксусной, валериановой, капроновой, изомасляной и др.);
– исследование микрофлоры в биоптате тощей кишки, полученном в ходе
эндоскопического исследования – наиболее точный метод, однако в силу технических
сложностей не может быть повседневным.
К сожалению, приходится констатировать слабость позиций традиционных
клинических представлений о микрофлоре кишечника. И прежде всего – из–за
неполной информация о микробиоценозе:
– из нескольких сотен видов микробов, населяющих кишечник, анализируется
всего 10–15 микробов фекалий;
– не учитывается мукозная и тонкокишечная микробная флора;
– трудности в трактовке результатов (широкие колебания и быстрая изменчивость
состава микробной флоры толстой кишки).
Коррекция микроэкологических нарушений базируется на следующих принципах:
– лечение основного заболевания;
– коррекция дисбиотических нарушений;
– коррекция осложнений.
С этой целью проводят целенаправленное воздействие на микрофлору с
селективным уничтожением (антибиотиками, бактериофагами) нежелательных
микроорганизмов и заселением кишечника недостающими представителями флоры, а
также общее воздействие на микрофлору с целью создания таких условий в
кишечнике, которые были бы неблагоприятны для нежелательных микроорганизмов, но
благоприятствовали заселению недостающими.
Необходимо отметить несовершенство традиционной терапии дисбактериоза,
связанное с недостатками антибактериальной терапии (подавление микробиоценоза,
рост резистентных форм), терапии пробиотиками (трудность подбора и
неадекватность доз препаратов целям их применения) и фаготерапии (узкая
специфичность фагов, быстрое появление фагорезистентных штаммов).
Для нормализации кишечной микрофлоры используют пробиотики – живые
микроорганизмы и вещества микробного происхождения, оказывающие при естественном
способе введения положительные эффекты на физиологические и метаболические
функции, а также биохимические и иммунные реакции организма хозяина через
оптимизацию его микроэкологического статуса. Кроме того, в последнее время
показана перспективность использования пребиотиков – частично или полностью
неперевариваемые ингредиенты пищи, которые способствуют улучшению здоровья за
счет избирательной стимуляции роста и/или метаболической активности одной или
нескольких групп бактерий, обитающих в толстой кишке.
Как уже отмечалось ранее, в коррекции дисбактериоза можно выделить несколько
направлений. Первое – целенаправленное воздействие на микрофлору с селективным
уничтожением (антибиотиками, бактериофагами) нежелательных микроорганизмов и
заселением кишечника недостающими представителями флоры (препаратами
бифидумбактерий, лактобактерий, колибактерий). Второе – общее воздействие на
микрофлору с целью создания таких условий в кишечнике, которые были бы
неблагоприятны для нежелательных микроорганизмов, но благоприятствовали
заселению недостающими. Второй подход представляется оправданным в связи с
неточностью реальных данных о состоянии кишечного биоценоза, о чем говорилось
выше. С этой целью могут применяться микроорганизмы – обычные обитатели
кишечника, в том числе бифидум– и лактобактерии, а также микроорганизмы, которые
в норме в кишечнике человека не обитают. К последним относится штамм бактерий
Bacillus cereus IP 5832, входящий в состав препарата Бактисубтил.
Этот штамм был получен в Институте Пастера в Париже. Bacillus сereus IP 5832
представляет собой спорообразующий микроорганизм, который в кишечнике в течение
нескольких часов после приема превращается в вегетативную форму, обладает
выраженным антагонистическим действием ко многим нежелательным микроорганизмам,
иммуномодулирующим действием (усиливает местные защитные реакции слизистой
оболочки кишечника, в т.ч. выработку лизоцима) и выводится из организма в
течение 24 часов после прекращения приема препарата. Микроорганизм устойчив ко
многим антибиотикам и к пищеварительным секретам, препарат обладает хорошей
переносимостью. Бактисубтил зарекомендовал себя как эффективное неспецифическое
средство для коррекции дисбактериоза кишечника.
Нами Бактисубтил применялся у 32 детей с признаками дисбактериоза кишечника.
Диагноз подтверждался клинически и исследованием фекальной микрофлоры. У этих
детей не было выявлено признаков какого–либо иного заболевания, проявляющегося
диарейным синдромом (рис. 1).
Рис. 1. Структура причин дисбактериозов в исследовании
Первый этап коррекции дисбактериоза включал применение Бактисубтила в течение
10 дней. У части больных проводился второй этап лечения с использованием
биопрепаратов, содержащих бифидум– или лактобактерии. Результаты лечения
сравнивались с результатами лечения 12 детей с аналогичными дисбактериозами,
которые изначально в течение 1 мес. получали Бифидум–бактерин.
Положительный эффект через 10 дней наблюдался у 28 детей, получавших
Бактисубтил, и у 6 детей, получавших Бифидум–бактерин. К моменту окончания всего
курса лечения (в первой группе: Бактисубтил в течение 10 дней + Бифидум– или
Лакто–бактерин в течение 1 мес., во второй группе: Бифидум–бактерин в течение 1
мес.) положительный эффект наблюдался, соответственно, у 31 и 10 детей, что
представлено на диаграмме (рис. 2).
Рис. 2. Эффективность лечения дисбактериоза кишечника
В течение 1 мес. после окончания лечения у 8 детей основной группы и у 7
детей группы сравнения симптомы дисбактериоза появились вновь (рис. 3).
Рис. 3. Долговременная эффективность лечения дисбактериоза
кишечника
Побочных эффектов применения биопрепаратов ни в той, ни в другой группе не
было выявлено. Бактисубтил также получали 8 детей с лактазной недостаточностью,
у которых после назначения им безлактозной диеты стул в течение 5–7 дней не
нормализовался. На фоне применения Бактисубтила в течение 10 дней стул стал
нормальным у всех больных, однако через 2 недели после прекращения лечения
препаратом вновь ухудшился у 3–х (37%). Повторное назначение препарата
нормализовало стул у всех больных за 10 дней. В дальнейшем все 3 больных
получали Бифидум–бактерин 1 месяц. В дальнейшем после завершения лечения
ухудшения стула не было ни в одном случае.
Таким образом, неспецифическая биотерапия дисбактериоза оказывает
положительный эффект у больных с дисбактериозом кишечника.
В заключение хочется еще раз отметить, что в последнее время в России
проблема дисбактериоза начала рассматриваться клиницистами с позиций, принятых в
международной медицинской практике. Важным фактом становится и то, что
пересматриваются и научно обосновываются пути нормализации микрофлоры кишечника,
где на первое место выходят про– и пребиотики, а не бактериофаги или
антибиотики.
Именно в таком свете представляются основные положения, касающиеся проблемы
дисбактериоза кишечника:
– дисбактериоз кишечника – вторичное патогенетическое звено поражения
пищеварительной системы;
– дисбактериоз кишечника не требует отражения в строке диагноза, так как он
не является нозологической единицей;
– выявленный дисбактериоз кишечника на фоне текущего патологического процесса
в пищеварительном тракте обусловливает необходимость дополнительной коррекции
про– и пребиотиками.
Литература:
1. Бондаренко В.М., Учайкин В.Ф., Мурашова А.О., Абрамов Н.А. Дисбиоз.
Современные возможности профилактики и лечения. М., 1995.
2. Дорофейчук В.Г., Лекомцева Г.А. Дисбактериоз кишечникуа у детей в период
новорожденности и его последствия.// Педиатрия.– 1982.– N1.– С.72–74.
3. Коршунов В.М., Иванова Н.П., Кафарская Л.И., Гладько И.А., Ефимов Б.А.,
Смеянов В.В. Нормальная микрофлора кишечника, дисбактериозы и их лечение.
Методические разработки. М., 1994.
4. Красноголовец В.Н. Дисбиоз кишечника. М., 1989.
5. Куваева И.Б., Ладодо К.С. Микроэкологические и иммунные нарушения у детей.
М., 1991.
6. Пинегин Б.В., Мальцев В.Н., Коршунов В.М. Дисбиозы кишечника. М., 1984.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
