Место антацидов в терапии заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Непосредственные этиологические факторы (Helicobacter pylori в отношении гастрита и язвенной болезни), предрасполагающие факторы (нарушение моторики пищевода и координированной перистальтики пищевода, желудка и 12перстной кишки в отношении рефлюксной болезни, неязвенной диспепсии), прием некоторых препаратов (нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды и др.) ослабляют защитные свойства слизистой оболочки и создают условия для проявления кислотной агрессии.

При снижении сопротивляемости слизистой оболочки кислотной атаке (нарушении синтеза протагландинов, целостности эпителия) и/или чрезмерно длительном контакте с ними, ионы водорода усиливают дезинтеграцию эпителиоцитов, их гибель и развитие вторичного воспаления в подслизистом слое. В более легких случаях воспалительные изменения макроскопически не всегда определяются; в более тяжелых возможно образование больших язв и рубцовых стриктур.

Однако патогенез повреждения слизистой оболочки верхних отделов желудочнокишечного тракта нельзя полностью сводить к воздействию кислотного фактора. Немаловажную роль играют здесь компоненты дуоденального содержимого желчные кислоты, лизолецитин, бикарбонаты. Эти вещества, ретроградно попадающие в просвет желудка и пищевода, наносят существенный вред "неадаптированной" к ним слизистой оболочке.

Кислотозависимые заболевания желудочнокишечного тракта сопровождаются болями, происхождение которых связано со стимуляцией ионами водорода протонактивируемых катионных каналов болевых рецепторов, в норме реагирующих на чрезмерное растяжение полого органа. Ионы водорода снижают порог возбудимости болевых рецепторов.

Основные принципы лечения кислотозависимых заболеваний желудочнокишечного тракта включают назначение антисекреторных препаратов, антацидов (имеющих более низкий потенциал в снижении кислотной агрессии, но обладающих рядом других полезных свойств); нередко необходимо назначение прокинетиков.

Рассмотрим кратко роль "химической агрессии" в патогенезе таких распространенных заболеваний, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и функциональная диспепсия.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь занимает свое особое место в гастроэнтерологической патологии. Она развивается на фоне патологического гастроэзофагеального рефлюкса. Термином "гастроэзофагеальный рефлюкс" (ГЭР) обозначают ретроградное продвижение содержимого желудка через нижний пищеводный сфинктер в пищевод. В норме рН кислого содержимого желудка составляет примерно 1,52,0; содержимое же пищевода имеет показатели рН, близкие к нейтральным (6,07,0).

В случае ретроградного заброса содержимого желудка в пищевод рН в дистальном отделе последнего смещается в сторону низких значений. Продолжительный контакт слизистой оболочки пищевода с агрессивным кислым рефлюктатом способствует развитию воспаления.

При одновременном забросе желчных кислот, кишечных ферментов, бикарбонатов из 12перстной кишки в желудок (дуоденогастральный рефлюкс) гастроэзофагеальный рефлюкс может иметь щелочную реакцию, что также оказывает повреждающее воздействие на слизистую пищевода.

В таблице 1 приведены признаки, на основании которых можно оценивать ГЭР, как физиологическое или патологическое явление. В таблице 2 представлены основные факторы. которые способствуют развитию патологического ГЭР.

К наиболее характерным относятся изжога, отрыжка, срыгивание, симптомокомплекс, связанный с развитием пептического эзофагита различной степени тяжести (боли за грудиной и в левой половине грудной клетки; болезненное глотание (одинофагия), дисфагия); симптомокомплекс, связанный с поражением верхних дыхательных путей в результате микроаспирации измененного содержимого пищевода и его рефлекторного воздействия (длительный кашель, охриплость голоса, ларингит, бронхообструктивный синдром); разрушение зубной эмали. О широкой распространенности этой патологии в развитых странах свидетельствуют данные диаграммы.

Однако более чем в 85% случаев эпизоды снижения внутрипищеводного рН ниже 4 не сопровождаются какимилибо субъективными ощущениями.

Диагностика ГЭР включает анализ клинической картины, эндоскопическое исследование (табл. 3), суточное мониторирование пищеводного рН. Причем отсутствие признаков эзофагита при эндоскопическом исследовании еще не означает отсутствия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Внутрипищеводная манометрия не является методом диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Она позволяет оценить характеристики моторной активности пищевода: тонус нижнего пищеводного сфинктера, перистальтику, а также точно определить расположение нижнего пищеводного сфинктера с целью установки электрода для проведения рНметрии.

Дифференциальная диагностика ГЭР проводится с опухолью пищевода, язвенной болезнью желудка, ишемической болезнью сердца, желчнокаменной болезнью, эзофагитами, не связанными с воздействием кислотного фактора.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у 10-15% больных протекает с достаточно серьезными осложнениями. Тяжелые рефлюксэзофагиты осложняются развитием пептических язв и стриктур пищевода, пищеводных кровотечений, перфорации. Эзофагит может сопровождаться структурной перестройкой эпителия слизистой оболочки пищевода (по типу желудочной или кишечной метаплазии) с исходом в "пищевод Баррета", который является фоном для развития аденокарциномы. Пищевод Баррета выявляется у 8-20% взрослых и у 7-13% детей с клинически манифестным течением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

На первом этапе терапии пациенту дают рекомендации по изменению образа жизни с целью уменьшить частоту и выраженность ГЭР:

На этом этапе также хорошо зарекомендовали себя невсасывающиеся антациды как препараты местного действия, достаточно эффективно устраняющие основные проявления заболевания. При патологическом ГЭР антациды назначаются за 30 мин до приема пищи и на ночь (целесообразно принимать препарат в положении лежа, небольшими глотками).

При отсутствии клинического эффекта от приема антацидов в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также при наличии эндоскопических признаков эзофагита необходимо назначение прокинетиков и/или антисекреторных препаратов.

Прокинетики в виде монотерапии показаны при эндоскопически негативной форме ГЭР и катаральном эзофагите. Прокинетики повышают давление в нижнем пищеводном сфинктере, пищеводный клиренс и уменьшают внутрижелудочное давление. Подобным комбинированным эффектом обладают блокаторы дофаминовых рецепторов (метоклопрамид и домперидон). Предпочтительно назначение домперидона в связи с наличием у метоклопрамида системных побочных эффектов. Домперидон назначается по 10 мг 4 раза в день.

При наличии у пациента эрозивного эзофагита необходимо дополнительное назначение ингибиторов протонной помпы (рабепразол 20 мг на ночь, омепразол по 20 мг 2-3 раза в день).

Длительность лечения эрозивного эзофагита должна составлять не менее 8 недель; при заживлении эрозий необходимо проводить поддерживающую терапию домперидоном (20 мг/сут), ингибиторами протонной помпы (рабепразолом 10-20 мг/сут, омепразолом 20 мг/сут) или их комбинацией.

При наличии у пациента щелочного рефлюкса необходимо использовать большие дозы обволакивающих препаратов и проводить интенсивное воздействие на двигательную функцию верхних отделов желудочнокишечного тракта.

При неэффективном длительном активном консервативном лечении, наличии выраженного рефлюкса (доказанного при рНметрии) следует обсудить вопрос об оперативном лечении.

Название этого заболевания свидетельствует о том, что его проявления имеют функциональное происхождение и связаны с нарушениями моторики верхних отделов желудочнокишечного тракта.

Наиболее ярким и порой единственным проявлением функциональной диспепсии служат так называемые "диспепсические расстройства".

Синдром диспепсии, согласно определению по Римским критериям II (1999), представляет собой комплекс расстройств, включающий боли или ощущение дискомфорта (тяжесть, переполнение, раннее насыщение) в подложечной области ближе к срединной линии.

Выделяют язвенноподобный, дискинетический и смешанный (неспецифический) варианты функциональной диспепсии. Первый характеризуется наличием "голодных" и "ночных" болей в эпигастрии, купирующихся приемом пищи и антацидами. Второй появлением чувства раннего насыщения и переполнения после еды, тошнотой. Оба варианта могут сопровождаться рвотой. При функциональной диспепсии смешанного характера в картине болезни не удается выявить ведущий симптом.

В специальных исследованиях с применением манометрии были установлены разнообразные отклонения, такие как ослабление моторики антрального отдела желудка с замедлением эвакуации содержимого (гастропарез), нарушения координации антральной и дуоденальной перистальтики (по типу функционального стеноза привратника или дуоденогастрального рефлюкса), изменения параметров желудочной перистальтики (тахи, брадигастрия), недостаточное расслабление проксимального отдела желудка после приема пищи (нарушение желудочной "аккомодации"). Интересно, что степень нарушений моторики не в полной мере соответствует выраженности субъективных ощущений.

При язвенноподобном варианте с повышенной частотой выявляется дуоденогастральный рефлюкс; при дискинетическом варианте обнаруживается снижение тонуса желудка и ослабление его эвакуаторной функции. Эрадикация Helicobacter pylori этиологического фактора хронического гастрита, лишь в 20-25% случаев сопровождается исчезновением симптоматики неязвенной диспепсии. Это предполагает участие в патогенезе и других, еще плохо изученных механизмов (в частности, психосоматического компонента).

Лечебный эффект антацидов при неязвенной диспепсии косвенно указывает на участие кислотной и/или щелочной агрессии (в условиях нарушения моторики) в формировании основных проявлений болезни. Алгоритм диагностики и лечения больных с синдромом диспепсии представлен на схеме.

Диагностика синдрома функциональной (неязвенной) диспепсии подразумевает исключение органических заболеваний пищевода, желудка, 12перстной кишки, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

Назначение антацидов при кислотозависимых заболеваниях желудочнокишечного тракта является патогенетически обоснованным. Помимо антацидного эффекта, обусловленного нейтрализацией соляной кислоты и пепсина при взаимодействии с действующими веществами этих препаратов солями и гидроокисью алюминия и магния, их обволакивающего и адсорбирующего действия (способствующего уменьшению болей), важным является свойство алюминия нейтрализовать желчные кислоты и лизолецитин, входящие в состав желчи и обладающие повреждающим действием на эпителий желудка и пищевода. Таким образом, соли алюминия, содержащиеся в антацидах, проявляют защитный эффект и в отношении щелочного рефлюктата.

Соли магния и алюминия стимулируют выработку простагландинов и репарацию слизистой оболочки, то есть проявляют свойства цитопротекторов.

Антациды косвенно улучшают моторику желудка: устраняют задержку эвакуации из желудка, устраняют спазмы гладкой мускулатуры и снижают внутрижелудочное давление, что способствует уменьшению патологического ГЭР.

При назначении солей алюминия возможно развитие запора; в сочетании с солями магния антацидный эффект усиливается, а склонность к развитию запора уменьшается.

Учитывая желательность равномерного распределения антацида по поверхности слизистой оболочки, наиболее предпочтительно принимать антацидные препараты в форме гелей. В просвете пищевода и желудка гели образуют мелкие капли, что усиливает их нейтрализующую и абсорбционную способность. В настоящее время в виде гелей выпускаются высокоэффективные антациды, всасывающиеся из желудочнокишечного тракта в минимальных количествах, в частности, Алмагель. В этих препаратах содержатся соли алюминия, либо соли алюминия и магния в различных соотношениях.

Антациды "настольное" лекарство большинства больных с кислотозависимой патологией верхних отделов желудочнокишечного тракта.

Для пациента актуально приобретать антацид с наиболее оптимальным соотношением "ценакачество" (подразумевая одновременно и безопасность применения). Этим требованиям полностью отвечает Алмагель, который характеризуется достаточно низкой стоимостью и обладает высокой лечебной эффективностью. Алмагель содержит в своем составе гель гидроокиси алюминия (4,75 мл на 5 мл комбинированного препарата) и 0,1 г окиси магния. Наличие Dсорбита в составе препарата способствует послабляющему действию. В настоящее время на фармацевтическом рынке России появился препарат Алмагель Нео, в состав которого введен симетикон, устраняющий развитие метеоризма и запоров. Кроме того, Алмагель Нео обладает усиленной кислотонейтрализующей активностью. Высокая эффективность препарата, удобная форма выпуска, а также то, что он обладает приятным апельсиновым вкусом, обеспечили препарату заслуженное признание среди больных.

Таким образом, изучение заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта является актуальной проблемой современной гастроэнтерологии. Внедрение в клиническую практику новых лекарственных препаратов (Алмагель Нео) способствует прогрессу в эффективности их лечения.

1. Абидин З.У., Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Охлобыстин А.В. Роль 24часового мониторирования внутрипищеводного рН в диагностике гастроэзофагеального рефлюкса и оценке эффективности лечения. // Клиническая медицина, 1999;77(7):39-42.

2. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., ред. Краткое руководство по гастроэнтерологии. М.: ООО "Издательский дом "МВести", 2001.

3. Шептулин А.А. Новое в антацидной терапии кислотозависимых заболеваний. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1997; N3: 53-55.

4. Шептулин А.А., Голочевская В.С. Прокинетики в лечении гастроэнтерологических заболеваний. //Клин. фармакол. тер., 1996, 5 (1): 94-96.

5. Шептулин А.А., Трухманов А.С. Новые возможности диагностики и лечения гастроэзофагеального рефлюкса и ахалазии кардии. //Клиническая медицина, 1998;76(5):159.

6. Freston J., Malagelada J., Petersen H., McCloy R. Critical issues in the management of gastroesophageal reflux disease. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 1995, 7, 557-586.

7. Janssens J, Reynolds J, Wienbeck M. Update on the pathophysiology and management of gastrooesophageal reflux disease: the role of prokinetic therapy. // Eur J Gastroenterol Hepatol 1996;8:603-11.

8. Harrisons Principles of Internal Medicine. Fourteenth Edition. Copyright (c) 1998 by The McGrawHill Companies, Inc., USA.

9. Kahrilas PJ. Gastroesophageal reflux disease. // JAMA 1996;276:983-8.

10. Schindibeck NE, Klauser AG, Voderholzer WA, et al. Empiric therapy for gastroesophageal reflux disease. // E Arch Intern Med 1995;155:180-812.