|
О патогенетических особенностях, клинических проявлениях и
принципах фармакотерапии диарейного синдрома рассказывает доц. кафедры
пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии МГСМУ, канд. мед.
наук Ирина Николаевна НИКУШКИНА.
В настоящее время под диарейным синдромом принято понимать
комплекс различных симптомов, связанных с нарушением процесса опорожнения
кишечника, характеризующимся увеличением частоты стула (более 3 раз в сутки) с
выделением жидких каловых масс и их большего количества. Различают острую и
хроническую диарею. Длительность острой диареи составляет 2–3 недели. Диагноз
синдрома хронической диареи ставят при продолжительном ее течении (более 30
дней) или при наличии эпизодов рецидивирующей диареи в анамнезе. Патогенетически
данный синдром (как и синдром острой диареи) возникает вследствие расстройства
пищеварения, всасывания, секреции и связан, в основном, с нарушением транспорта
воды и электролитов в желудочно-кишечном тракте.
В патогенезе диареи выделяют четыре механизма: кишечная
гиперсекреция; повышение осмотического давления в полости кишечника; нарушение
транзита кишечного содержимого; кишечная гиперэкссудация.
Те или иные механизмы патогенеза диареи являются ответом на
воздействие различных этиологических факторов.
Кишечная гиперсекреция — наиболее общий механизм диареи,
обусловленный нарушением электролитного транспорта в кишечнике, при котором
характерно увеличение содержания воды и натрия в просвете кишки. Данные процессы
запускаются и регулируются нейроэндокринными медиаторами, желчными кислотами,
гормонами, высвобождающимися в организме или местно в кишке. Существенную роль в
их возникновении играют бактериальные экзотоксины и вирусы. Секреторная диарея
характеризуется тем, что осмолярность каловых масс соответствует осмолярности
плазмы крови, а голодание (до 72 час.) не приводит к ее прекращению.
Типичным примером данного вида диареи является холера.
Гиперсекреторная диарея наблюдается при сальмонеллезе, терминальном илеите,
дисфункции сфинктера Одди (постхолецистэктомический синдром).
Характерные признаки секреторной диареи: полифекалия (обильный
жидкий водянистый стул), зеленоватая окраска фекалий, стеаторея (за счет жирных
кислот с длинной углеродной цепью), большие потери натрия, калия, хлора с калом,
метаболический ацидоз, высокий рН фекалий.
Гиперосмолярная диарея обусловлена увеличением осмотического
давления химуса, что приводит к задержке воды в просвете кишки. Причинами
возникновения этого вида диареи могут быть: повышенное поступление в кишечник
осмотически активных веществ (солевые слабительные, сорбитол, некоторые антациды
и др.); нарушение переваривания и всасывания углеводов (чаще всего лактазная
недостаточность); синдром нарушенного всасывания.
Накопление в просвете кишечника невсосавшихся осмотически
активных частиц, нарушение пищеварительно-транспортного конвейера — все это
приводит к повышению осмолярности химуса и фекалий. Поскольку слизистая оболочка
тонкой кишки свободно проницаема для воды и электролитов, устанавливается
осмотическое равновесие между содержимым тонкой кишки и плазмой. Подобный
механизм диареи наблюдается при приеме слабительных, некоторых антацидов, а
также характерен для больных с органическими поражениями тонкой кишки (глютеновая
энтеропатия, лактазная недостаточность, болезнь Уиппла и пр.), болезнями
поджелудочной железы (хронический панкреатит, опухоли, муковисцидоз),
заболеваниями печени, сопровождающимися нарушением выделения желчных кислот. Для
данного вида диареи характерен жидкий стул, полифекалия, высокая осмолярность
химуса и фекалий, увеличение фекальной концентрации короткоцепочечных жирных
кислот и молочной кислоты, незначительные потери электролитов с калом, низкое
значение рН кала.
В основе гипер- и гипокинетической диареи лежат нарушения
транзита кишечного содержимого (повышение или снижение двигательной функции
кишечника).
Характерной ее особенностью является ослабление ретроградной
моторной активности, и определенную роль может играть стимуляция секреторных
процессов в кишечнике.
Чаще всего данный вид диареи развивается при бактериальном
заселении тонкой кишки, а также при синдроме раздраженного кишечника.
Ускорение транзита кишечного содержимого возникает в результате
гормональной и физиологической стимуляции транзита (серотонин, простагландины,
секретин, панкреозимин, гастрин, мотилин), нейрогенной стимуляции транзита,
увеличения внутрикишечного давления.
Ускорению эвакуаторной активности кишечника способствуют также
слабительные средства и некоторые антацидные препараты. Осмотическое давление
каловых масс при гипер- и гипокинетической диарее, как правило, соответствует
осмотическому давлению плазмы крови.
Повышение скорости транзита по кишечнику чаще всего
характеризуется жидким или кашицеобразным не обильным стулом, иногда с примесью
слизи, преимущественно в утренние часы или после приема пищи. Характерной
особенностью этой формы диарейного синдрома являются схваткообразные боли в
животе (по типу кишечных колик) перед стулом, ослабевающие после него.
Выраженность болевого синдрома иногда такова, что больные для предупреждения
диареи, возникающей в ответ на прием пищи, в ряде случаев вынуждены отказываться
от еды. Нередко может наблюдаться и утренний понос после пробуждения, так
называемый понос-будильник.
Гиперэкссудативная диарея чаще развивается при воспалительных
изменениях слизистой оболочки кишки (неспецифический язвенный колит, болезнь
Крона, туберкулез кишечника, лимфома, острые кишечные инфекции), а также
опухолевых и ишемических процессах. В патогенезе гиперэкссудативной диареи при
всех рассмотренных заболеваниях лежит выпотевание в просвет кишки плазмы, крови,
слизистого отделяемого кишечных клеток и желез. Она характеризуется частыми
кровянистыми выделениями, нередко перемешанными со слизью или с примесью гноя;
умеренного объема или в виде “плевка”. Отмечаются возрастание фекальной
концентрации натрия и хлора, молочной кислоты, уменьшение потерь калия с калом,
низкий уровень рН кала.
В основе любой диареи лежит одновременно несколько механизмов:
нарушение баланса между секрецией и всасыванием воды и электролитов, повышение
осмолярности кишечного содержимого, ускорение транзита. Однако при различных
заболеваниях преобладающим является один из них.
Принято считать, что диарея наиболее часто встречается в
развивающихся странах, однако последние исследования ВОЗ показали, что диарейный
синдром не менее актуален и для экономически развитых стран, при этом в
структуре заболеваемости и в этиологических факторах есть определенные различия
при отсутствии разницы в возрастном показателе.
При лечении любого заболевания предпочтение отдается подбору
этиотропной терапии. Для установления этиологических причин диареи требуется
достаточно много времени, которым врач, диагностирующий диарейный синдром, не
располагает.
В этой связи лечение любого вида диареи включает ряд этапов:
- симптоматическое лечение, направленное на купирование основных проявлений
диарейного синдрома (частый и обильный стул, болевой синдром, обезвоживание
организма, интоксикация);
- подбор этиотропной терапии;
- реабилитирующая и профилактическая терапия.
Современная симптоматическая терапия острой диареи основывается
на следующих принципах:
- назначение антибактериальной терапии осуществляется только после
лабораторной верификации возбудителя заболевания. В остальных случаях,
особенно при так называемой диарее путешественников, применение антимикробных
препаратов не показано и может вызвать нежелательный эффект (появление
антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов, суперинфекция, связанная с
эрадикацией нормальной микрофлоры антибактериальными средствами);
- предпочтительно применение средств симптоматической терапии не всасываемых
в кишечнике и не вызывающих привыкание;
- приоритет отдается препаратам быстрого действия, назначаемых
краткосрочными курсами (1–2 дня).
В первую очередь лечение должно быть направлено на предотвращение
дегидратации и ассоциированной с ней артериальной гипотензии на фоне
интоксикации и возмещение потери жидкости. У 85-95% пациентов с острыми
кишечными инфекциями, сопровождающимися диареей, регидрационная терапия
осуществляется оральным путем, только у 5-15% больных при клинических признаках
выраженной дегидратации показано внутривенное введение заместительных растворов.
Для внутривенной регидратации используют изотонические полиионные кристаллоидные
растворы: трисоль, квартасоль, ацесоль. Коллоидные растворы (гемодез,
реополиглюкин, рефортан) для дезинтоксикации вводят в случаях выраженной
гипотонии и только при отсутствии признаков обезвоживания. Для оральной
регидратационной терапии используют растворы, рекомендованные ВОЗ, — регидрон,
цитроглюкосалан, гастролит. В последнее время рекомендуют растворы II поколения,
в состав которых, помимо солей, входят аминокислоты, дипептиды, мальтодекстрин и
злаки. В среднем количество выпитой жидкости должно в 1,5 раза превышать ее
потери при мочеиспускании и дефекации.
Продолжительность и тяжесть диарейного синдрома уменьшаются при
приеме адсорбирующих препаратов, которые не только препятствуют всасыванию
токсинов, но и способствуют их выведению из кишечника. Так, при симптомах
интоксикации, повреждении кишечной стенки и метеоризме к средствам выбора в
первую очередь относятся сорбенты, вяжущие и обволакивающие средства. Наиболее
отвечают всем перечисленным требованиям субсалицилат висмута (десмол) и
диосмектит (смекта). Эти препараты обладают не только выраженным адсорбирующим
эффектом, но и мембранстабилизирующими свойствами, являются протекторами
слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, защищая ее от воздействия
бактериальных и вирусных раздражителей. Доза для взрослых составляет 2-3
пакетика в день; детям до 1 года — по 1 пакетику в сутки, от года до 2 лет — 1-2
пакетика, старше 2 лет — 2-3 пакетика. К числу адсорбентов относится препарат
аттапульгит (неоинтестопан), который представляет собой природную смесь гидратов
силиката алюминия и магния, что является близким по составу к белой глине.
Преимущество препарата не только в том, что он адсорбирует токсины, патогенные
бактерии и способствует их более быстрому выведению, но и нормализует
бактериальный пейзаж толстой кишки, предотвращает развитие дисбактериоза и
хронического течения диареи. При выборе терапии у пациентов с синдромом
раздраженного кишечника с диареей препарат имеет значительные преимущества, т.к.
обладает противовоспалительным эффектом, снимает раздражение толстой кишки,
уменьшает спастическую активность, тем самым купируя болевой синдром. Взрослым
препарат назначается обычно в начальной дозе — 4 табл., затем по 2 табл. после
каждого жидкого стула, максимальная доза — 14 табл./сутки. Детям показан с 6
лет. Прием препарата рекомендуется в начальной дозе — 2 табл., затем по 1 табл.
после каждого жидкого стула, максимальная доза — 7 табл./сутки. Общая
продолжительность приема препарата не должна превышать 2 суток. Кроме указанных
препаратов возможно применение таких ЛС, как активированный уголь в виде
таблеток или водной взвеси в суточной дозе 20-30 г в два-три приема; полифепан в
виде порошка в суточной дозе 20-50 г в два-три приема; полисорб; танакомб и др.
Симптоматическое лечение диарейного синдрома включает прием
препаратов, регулирующих тонус и моторику кишечника. Наиболее часто с этой целью
применяют препараты, связывающиеся с опиатными или серотониновыми рецепторами.
При назначении антидиарейных средств следует помнить, что их применение при
интоксикации не желательно, т.к. они не способствуют выведению токсинов, а сама
интоксикация сохраняется на более длительный срок. При отсутствии высокой
лихорадки, признаков интоксикации и обезвоживания широкое применение находит
лоперамида гидрохлорид (имодиум) по 4 мг однократно, затем по 2 мг после каждого
акта дефекации, но не более 8 мг в сутки. В настоящее время методом выбора
является назначение лингвальной формы имодиума, при приеме которой (2 табл. на
язык) эффект достигается уже в течение первого часа, а также новой лекарственной
формы препарата имодиум-плюс, представляющей собой комбинацию лоперамида
гидрохлорида и симетикона. Добавление симетикона, адсорбирующего газы и
удаляющего их из кишечника, способствует устранению метеоризма и более быстрому
прекращению диарейного синдрома. Назначается препарат также в разовой дозе 2
табл. на прием и далее по 1 табл. после каждого акта дефекации жидким стулом.
Суточная доза составляет 4 табл. Рекомендуется дозу препарата подбирать
индивидуально в каждом конкретном случае, т.к. резкое замедление стула может
привести к кишечной непроходимости. Препарат противопоказан больным
неспецифическим язвенным и псевдомембранозным колитом.
При гипермоторике кишечника нейрогенной природы (неврозы)
показаны седативные средства. Хорошо зарекомендовал себя для лечения такой
диареи бромазепам.
С целью ослабления моторики желудочно-кишечного тракта также
могут быть назначены блокаторы кальциевых каналов (верапамил и др.). Следует
помнить о том, что они способны оказывать системное воздействие на организм в
целом.
Выраженным антисекреторным действием обладает соматостатин и его
синтетический аналог — октреотид. Препараты применяются при секреторной и
осмотической диарее. При карциноидных опухолях с диарейным синдромом, обширных
дистальных резекциях, сопровождающихся обильным водным стулом, назначение
данного лекарственного средства является терапией выбора.
Выбор антибактериальных препаратов и длительность лечения диареи,
вызванной кишечными инфекциями, сопровождающимися лихорадкой, рвотой, стулом с
примесью крови или гноя, определяется видом возбудителя. Так, например, при
шигеллезной инфекции предпочтение отдают фторхинолонам, альтернативными
препаратами служат сульфаниламиды и нитрофурановые производные. Хорошо
зарекомендовали себя в терапии диареи, вызванной кампилобактерной инфекцией,
макролиды. Для антибактериального лечения могут применяться бактериофаги,
назначение которых не приводит к развитию дисбактериоза.
Особое значение на всех этапах терапии больных с диарейным
синдромом придается коррекции микробиоценоза кишечника, которая проводится с
помощью пробиотиков. В последнее время установлено, что целесообразно раннее
назначение в больших дозах бифидумбактерина форте (по 50 доз 3 раза каждые 2
часа в первый день приема, далее, по показаниям, поддерживающий прием по 30 доз
в сутки в течение 6 дней). Назначение больших доз бактериальных препаратов
обеспечивает высокую локальную колонизацию слизистой оболочки кишечника и
выраженное антагонистическое действие против патогенных и условно-патогенных
микроорганизмов. В настоящее время из пробиотиков, приготовленных на основе
микроорганизмов рода Bacillus, препаратом выбора является биоспорин. Кроме
выраженного антибактериального и антитоксического эффектов препарат обладает
иммуномодуляторным действием, индуцирует синтез эндогенного интерферона,
стимулирует активность лейкоцитов крови, синтез иммуноглобулинов. Биоспорин
назначается по 2 дозы 2-3 раза в сутки в течение 5-7 дней. При преобладании
энтеритического синдрома рекомендуется энтерол по 250 мг 2 раза в сутки в
течение 5 дней. Для стабилизации микробиоценоза кишечника и гомеостатических
процессов, особенно после курса лечения антибактериальными препаратами,
целесообразно применение препаратов облигатной флоры — бифидумбактерин форте,
бификол, линекс, ацилак, нормофлор и др. Назначаются препараты в общепринятой
дозировке, в течение 1,5-2 месяцев. Курс заканчивают назначением пробиотиков (хилак
форте по 30-60 капель 2-3 раза в сутки в течение 1 месяца).
Для улучшения процессов пищеварения при диарейном синдроме
назначают ферментные препараты с энтросолюбильным покрытием (креон, панцитрат) в
суточной дозе (в пересчете на содержание липазы) от 30 000 до 150 000 ЕД,
короткими курсами на 2 недели. Однако при некоторых заболеваниях тонкой кишки (глютеновая
энтеропатия, синдром короткой тонкой кишки) проводят длительные повторные курсы.
В процессе реабилитации после диареи, особенно сопровождающейся
затяжным течением и выраженной интоксикацией, необходима восстановительная
терапия гепатопротекторами, в первую очередь для поддержания функции печени и
других органов, участвующих в дезинтоксикации организма. Наиболее
предпочтительно применение гепатопротекторов на растительной основе, обладающих
не только гепатопротективным эффектом, но и противовоспалительным,
антиоксидантным и диуретическим действием, что способствует выведению из
организма токсических веществ. Следует особо остановиться на том, что многие из
гепатопротективных препаратов могут оказывать легкий послабляющий эффект за счет
желчегонного действия. Однако на фоне применения вяжущих адсорбентов,
отрицательным моментом применения которых является задержка опорожнения,
нежелательное проявление гепатопротекторов нивелируется.
Лечение диареи должно быть построено на комплексном
дифференцированном подходе к каждому этапу терапии.
Статья опубликована в журнале
Фармацевтический вестник
|
