|
Синдром избыточного газообразования относится к числу наиболее
распространенных, наблюдается более чем у 85% больных гастроэнтерологического
профиля, эпизодически встречается практически у всех людей. Об этиологических
аспектах, клинической картине и основных подходах к лечению этого синдрома
рассказывает канд. мед. наук, ассистент кафедры гастроэнтерологии
Государственного института усовершенствования врачей Минобороны России Людмила
Ивановна БУТОРОВА.
Газы присутствуют в кишечнике в результате: 1) заглатывания
воздуха (аэрофагия); 2) образования их в просвете кишечника; 3) диффузии из
крови. По данным Saltzman, Sieker (1968), в норме 65-70% кишечного газа
экзогенного происхождения, 30-35% – эндогенного.
Аэрофагия в небольших количествах имеет место в норме в процессе
еды и питья. При каждом акте глотания воздух попадает в желудок; количество
воздуха варьирует у разных людей, но в среднем составляет 2-3 мл. Некоторые
заглатывают чрезмерное количество воздуха, это связано с особенностями пищевого
поведения. Быстрая еда с недостаточным пережевыванием, проглатывание больших
кусков пищи приводят к увеличению объема желудочного газового пузыря. Больше
заглатывают воздух пациенты, имеющие привычку курить и разговаривать во время
приема пищи. Частые глотательные движения свойственны больным с хронической
патологией носоглотки, при чрезмерной саливации, возникающей при различных
поражениях желудочно-кишечного тракта (например при пептической язве), плохих
зубных протезах, тошноте различной этиологии. Большая часть проглоченного
воздуха впоследствии удаляется путем отрыгивания, часть попадает в кишечник.
Газообразование в просвете кишечника происходит различными
путями. В результате бактериального метаболизма выделяются значительные объемы
водорода (Н2), метана (СН4), углекислого газа (СО2), сероводорода (Н2S), аммиака
(NH3). В норме верхний отдел тонкой кишки практически стерилен, в дистальных
отделах кишечника численность бактерий возрастет. Особенно резко (в 104 – 105
раз) увеличивается популяция бактерий за пределами илеоцекальной заслонки, где
она составляет 1011-1012 против 106/мл химуса в подвздошной кишке.
Следовательно, наиболее значительные количества газов в результате
бактериального гидролиза пищевых ингредиентов образуются в толстой кишке.
Почти весь водород образуется в процессе переработки анаэробными
бактериями сбраживаемых веществ (углеводов, аминокислот). Продуцентами водорода
являются такие бактерии, как Bacteroides clostridiformis, Fusobacterium
necrophorum, Escherichia coli, Citrobacter spp., Enterobacter spp., и другие.
Много водорода выделяется после употребления определенных фруктов и овощей
(например бобов, капусты), содержащих плохо перевариваемые углеводы, а также при
синдроме мальабсорбции различной этиологии (дисахаридазная недостаточность,
целиакия, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, синдром
повышенной бактериальной обсемененности тонкой кишки).
Метан образуется при ферментации облигатно-анаэробными бактериями
(Methanobrevibacter smithii, Methanospaere stadmamiae) эндогенных веществ в
толстой кишке; прием пищи лишь незначительно влияет на скорость его образования.
Приблизительно у 1/3 взрослого населения образуются довольно большие количества
СН4, поэтому плотность фекальных масс составляет менее 1,0, и они всплывают на
поверхности воды. У лиц с дивертикулезом толстой кишки содержание метана в
выделяемых газах увеличено.
Углекислый газ может образовываться в процессе бактериального
метаболизма, но более важным его источником является взаимодействие
бикарбонатных и водородных ионов. Так, в верхних отделах тонкой кишки происходит
образование СО2 в результате реакции между ионами НСО3-, секретируемыми
поджелудочной железой, кишечником и печенью, и ионами Н+, выделяемыми с
желудочным соком, а также отщепляемыми от жирных кислот пищи. Теоретически после
приема пищи в двенадцатиперстной кишке может освобождаться до 4 л углекислого
газа, но значительная его часть реабсорбируется в тонкой кишке. СО2 в составе
газа, скапливающегося в толстой кишке, образуется, в большей степени, в
результате ферментативного действия кишечных бактерий на органические вещества,
не всосавшиеся в тонкой кишке. К таким веществам относятся главным образом
растительные волокна и другие растительные компоненты, содержащие углеводы,
которые не гидролизуются амилазами (целлюлоза, гемицеллюлоза, пектины, лигнины).
Аммиак образуется в толстой кишке вследствие микробной деградации
мочевины или аминокислот. Под влиянием кишечных микроорганизмов в результате
гидролитических процессов в аммиак превращается до 30% мочевины, образующейся в
печени. Активным продуцентом аммиака является Bacteroides fragilis.
Сероводород выделяется преимущественно при микробной
трансформации серосодержащих аминокислот анаэробными бактериями.
Еще одним источником газов в просвете кишки служит их диффузия из
плазмы. Направление диффузии определяется относительным парциальным давлением
газа в плазме и в просвете кишки. В плазме давление азота – 600 мм рт. ст.,
кислорода – 50 мм рт. ст. и углекислого газа (натощак, когда низко содержание
НСО3- и Н2+) выше, чем в просвете кишечника, поэтому газы диффундируют в кишку.
Диффузия N2 составляет 1-2 мл в мин., а объемы диффузии О2 и СО2 малы вследствие
низкого парциального давления этих газов в плазме.
В физиологических условиях хорошо всасывается углекислый газ,
меньше кислород, частью поглощаемый ацидофильными кишечными бактериями. Метан и
водород частично всасываются и выделяются легкими. Азот и сероводород не
всасываются и выделяются через прямую кишку.
Неприятный запах выделяемых из кишки газов связан с присутствием
следовых количеств таких ароматических соединений, как индол, скатол,
сероводород и меркаптан, образующихся в толстой кишке в результате воздействия
интестинальной микрофлоры на непереваренные в тонкой кишке органические
соединения.
В норме в желудочно-кишечном тракте в среднем содержится около
200 мл газа. У здоровых людей ежесуточно через прямую кишку выделяется около 600
мл газов (от 200 до 2000 мл), и выходят они в виде приблизительно 15 порций по
40 мл каждая, хотя существуют значительные индивидуальные различия.
Обычно газовая смесь кишечника состоит на 99% из азота,
кислорода, углекислого газа, водорода и метана. Относительные пропорции этих
газов сильно колеблются в зависимости от индивидуальных особенностей человека и
происхождения газовой смеси. По данным различных авторов, состав кишечного газа
таков: азот — 70-86%, кислород —0-12%, углекислый газ — 6-12%, водород — 1-10%,
метан — 0,1-2%, сероводород — 0-10%.
При нарушении соотношений между образованием газов в кишечнике,
их абсорбцией и удалением возникают условия для избыточного скопления газов в
желудочно-кишечном тракте. Но в жидком содержимом кишечника растворены различные
органические вещества, имеющие свойства пенообразователей: белки, жиры, желчные
кислоты, мукополисахариды, слизь, мыла. Свободная энергия этих веществ и силы
поверхностного натяжения, действующие на границе двух сред (газ – жидкость),
способствуют образованию структур с минимальной поверхностью, обеспечивая
стабильность. Такому минимальному условию поверхности отвечает и шарообразная
форма капель в системе “жидкость в газе” (капли воды в газовой кишечной смеси)
или пузырьки газа в жидкой среде.
Таким образом, накапливающиеся в кишечнике газы представляют
собой пену, образованную множеством ячеек – газовых пузырьков в жидкости,
разделенных жидкостными прослойками разной толщины.
Чем сильнее нарушены процессы нормального переваривания и
всасывания пищевых ингредиентов, тем больше образуется кишечных газов и
облегчаются условия для образования стабильной газовой пены. Эта слизистая пена
покрывает тонким слоем поверхность слизистой оболочки кишки, что, в свою
очередь, затрудняет полостное и пристеночное пищеварение, нарушает всасывание
питательных веществ, резорбцию и удаление газов через анальное отверстие.
В зависимости от этиологии и патогенеза условно можно выделить
следующие виды метеоризма: алиментарный, дигестивный, дисбиотический,
механический, динамический, циркуляторный, психогенный, высотный (рис. 1).
Наиболее важное значение в развитии чрезмерного газообразования имеют нарушения
процессов полостного или мембранного пищеварения (дигестивный метеоризм), что
наблюдается у больных гастритом, дуоденитом, панкреатитом, холециститом,
дисахаридазной недостаточностью, целиакией. Обычно одновременно действуют
несколько механизмов, обусловливающих развитие метеоризма. В связи с этим для
подбора адекватной терапии важно выделение ведущего звена.
Чрезмерное количество газов вызывает боль и вздутие живота,
отрыжку, повышенный объем и зловонность испускаемых газов. Непроизвольное
испускание газов часто приводит к психологическому дискомфорту, возникновению
неврозов.
Лечение строится с учетом основного заболевания и включает:
1) коррекцию диеты;
2) лечение заболеваний, вызвавших метеоризм;
3) восстановление микробиоценоза кишки;
4) удаление скопившихся газов из просвета кишки с применением
прокинетиков, адсорбентов, пеногасителей.
Начинать лечение больного, страдающего метеоризмом, необходимо с
организации рационального питания, которое строится с учетом основного
заболевания. Помимо упомянутых бобовых культур и продуктов, содержащих грубую
клетчатку (капуста, шпинат, щавель, виноград, яблоки, крыжовник, малина, финики
и т.д.), из рациона следует исключить употребление сильно газированных напитков,
продуктов, вызывающих бродильные реакции (квас, молодое пиво, черный хлеб,
изюм). Пациента следует предупредить, что увлечение жевательной резинкой,
курение, обильный прием белковой пищи, особенно трудноперевариваемой (свинина,
баранина, гусятина) могут привести к усилению метеоризма. Овощи и фрукты
назначаются в сыром и вареном виде, особенно показаны пюре из моркови и свеклы.
Рекомендуется употребление кисломолочных продуктов, рассыпчатых каш из гречневой
и пшенной круп. Мясо следует варить или запекать, преимущественно куском. Хлеб
предпочтителен пшеничный из муки грубого помола или с добавлением пшеничных
отрубей. Важно соблюдать правильный режим питания. Пища должна приниматься 5 раз
в день, завтрак должен быть достаточно объемным, содержать блюда из зерновых
культур.
Нарушения количественного и качественного состава кишечной
микрофлоры могут иметь существенное значение в появлении метеоризма. Искусство
врача заключается в том, чтобы адекватно оценить роль дисбиоза в развитии
заболевания. Коррекцию дисбиоза (назначение кишечных антисептиков, про- и
пребиотиков) следует проводить, когда его связь с клиническими проявлениями
болезни установлена объективными методами исследования или она предполагается на
основании косвенных признаков.
Большое значение в лечении метеоризма придается нормализации
моторики. Некоторым больным с диспепсией и чувством перенаполнения в верхней
части живота, возникающим сразу после приема пищи, помогает метоклопрамид (по 10
мг за 30 мин. до еды), который увеличивает скорость опорожнения желудка и
повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера.
Препаратами выбора, которые быстро купируют повышенное
газообразование и облегчают выведение газов из кишечника, являются адсорбенты и
пеногасители.
Однако при использовании адсорбентов нередко усиливаются или
появляются запоры и из просвета кишки вместе с газами удаляются микроорганизмы,
минеральные вещества, витамины, недостаток которых впоследствии приходится
компенсировать.
Принципиально новым средством борьбы с метеоризмом является
препарат симетикон (Эспумизан®, “Берлин-Хеми”), представляющий собой
высокомолекулярный полимер диметилсилоксан, синтезированный на основе кремния, с
добавлением 4-7% двуокиси кремния. Он обладает способностью уменьшать
поверхностное натяжение (поверхностную энергию) на границе раздела сред
жидкость–газ, что приводит к “вытягиванию” жидкости из оболочки пузыря и
повреждению жидкостной оболочки. При этом происходит коалесценция – слияние
газовых пузырьков и разрушение пены, вследствие чего свободный газ получает
возможность всасываться через слизистую оболочку или эвакуироваться вместе с
кишечным содержимым. Таким образом, действие симетикона основано на изменении
физико-химических свойств газосодержащей пены, а не на физиологическом влиянии
на биохимию процесса пищеварения.
Исследования, проведенные разными авторами, показали, что
симетикон устойчив к окисляющим агентам, обладает олео-, липо- и гидрофобными
свойствами, не чувствителен ни к каким микроорганизмам, не всасывается в
желудочно-кишечном тракте, выводится в неизмененном виде и не вмешивается в
биохимические процессы пищеварения. Вместе с тем, благодаря эффекту пеногашения
и уменьшению содержания газа в кишечнике, он косвенно влияет на нормализацию
полостного и пристеночного пищеварения, всасывание нутриентов. Эспумизан можно
назначать на длительный срок. Форма выпуска: капсулы 40 мг (в упаковке 50 и 100
штук), эмульсия 40 мг в 5 мл (100 мл во флаконе).
Показанием для назначения симетикона может быть лечение любой
патологии, связанной с избыточным газообразованием. На рисунке 2 показана
клиническая эффективность препарата эспумизан у больных с синдромом метеоризма
при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. (Динамика синдрома
метеоризма оценивалась в баллах от 0 до 5 в зависимости от его выраженности.)
Уже в первый день приема препарата у больных отмечалось значительное уменьшение
дискомфорта и болей в животе. Эспумизан применяли в капсулах (по 2 капсулы 3
раза в день после еды).
Назначение симетикона больным с гастроэзофагальным рефлюксом (ГЭР)
приводит к значительному улучшению состояния при совместном применении с
антацидами. В сравнительном исследовании больные с ГЭР были разделены на две
группы: группа А получала симетикон и антациды, группа Б – альгинат и антациды.
В обеих группах было достигнуто значительное улучшение, однако после проведения
8-недельного курса лечения гистологические признаки оказались значительно лучше
у пациентов группы А (Barbara Cabaska, Jadwiga Prokopczyk).
Антигазообразующее действие симетикона можно использовать для
подготовки больных к ультразвуковому исследованию брюшной полости, эндоскопии
верхних отделов желудочно-кишечного тракта, колоноскопии.
В исследованиях, проведенных Glahisk, была доказана не только
возможность сокращения времени подготовки к процедуре ультразвукового
исследования брюшной полости до 12 часов при помощи двукратного назначения
симетикона с интервалом в 12 часов, но и статически достоверное повышение
разрешающего потенциала метода и снижение количества ошибочных интерпретаций при
проведении ультразвукового исследования.
В 1992 г. Bertoni провел двойное слепое рандомизированное
исследование эффективности назначения симетикона перед эндоскопией для
обеспечения лучшей визуализации слизистой оболочки пищевода, желудка и
двенадцатиперстной кишки. Автор пришел к заключению, что применение эспумизана
позволяет снизить продолжительность процедуры (примерно на 50%), что особенно
важно для больных пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, и
приводит к двадцатикратному снижению объема удаляемой жидкости. Bertoni
рекомендует применять симетикон перед проведением эндоскопии всем больным с
резецированным желудком.
Рядом авторов (Major Peter, Lazorini, Klark Vildgrub, Layer) было
доказано, что применение симетикона перед проведением колоноскоспии оказывает
безусловно положительное воздействие, поскольку позволяет уменьшить количество
газа в толстой кишке, что облегчает интерпретацию получаемых данных за счет
более четкой визуализации колоноскопической картины.
Рекомендуемые дозировки для подготовки к диагностическому
исследованию: 3 раза по 2 капсулы (или 3 раза по 10 мл эмульсии) за день до
обследования, 2 капсулы (10 мл эмульсии) утром в день проведения исследования.
Для улучшения двойного контрастного изображения желудка 20 мл эмульсии добавляют
в бариевую взвесь. При подготовке к колоноскопии 60-120 мл эмульсии симетикона
вводят вместе с очищающим раствором.
Статья опубликована в журнале
Фармацевтический вестник
|
