|
М. Осипенко
Новосибирская государственная медицинская академия, Новосибирский городской
гастроэнтерологический центр
Метеоризм — избыточное скопление газа в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ)
вследствие его повышенного образования или нарушения выведения — относится к
распространенным синдромам внутренних болезней. Газ содержится главным образом в
желудке и толстой кишке. Большинство гастроэнтерологических больных предъявляет
жалобы на метеоризм время от времени, а часть больных постоянно. В последние
годы количество больных, жалующихся на метеоризм, увеличилось. Эпизодически он
возникает практически у всех людей. Метеоризм — синдром, значительно снижающий
качество жизни, причем многие пациенты «смущаясь» своим состоянием, не
обращаются за помощью к врачу.
Существует три основных источника газа в кишечнике: заглатываемый
воздух; газы, образующиеся в просвете самой кишки; газы, диффундируемые из
крови. Газ, скопившийся в ЖКТ, в норме частично всасывается в толстой кишке, а
частично эвакуируется через кишечник и пищевод наружу. В норме здоровый человек
выделяет 0,5-1,5 л газов за 13-15 пассажей в сутки.
Явления метеоризма складываются из двух основных патогенетических звеньев:
избыточного газообразования и нарушения пассажа по ЖКТ.
Около 70% газа, содержащегося в ЖКТ, составляет заглатываемый воздух. За одно
глотательное движение в результате аэрофагии в желудок попадает около 2-3 мл
воздуха. При разговорах во время еды, в случае торопливого проглатывания пищи,
при питье через соломинку, жевании жевательной резинки объем попадаемого в
желудок воздуха резко увеличивается. Повышенному заглатыванию воздуха
способствует гиперсаливация любого генеза, а также сухость слизистой полости
рта. Небольшая часть газа, преимущественно углекислый газ, образуется в
результате взаимодействия соляной кислоты желудочного сока с пищевыми
продуктами. Большая часть проглоченного воздуха попадает в кишечник, а часть
эвакуируется из желудка путем отрыжки воздухом, зачастую беспокоящей человека.
В просвете кишечника газа в норме содержится около 200 мл. Как уже было сказано
выше, часть его составляет воздух их желудка, остальное количество образуется в
кишечнике. В состав кишечного газа входят: азот (11-92%), кислород (0-11%),
углекислый газ (3-54%), водород (1-10%), метан (0-56%), сероводород (0-30%). В
просвете кишки продуцируются углекислый газ, водород, ароматические соединения
(индол, скатол, сероводород, меркаптан, метан). Последние определяют неприятный
запах выделяемых из кишки газов. В верхних отделах тонкой кишки образуется
значительное количество углекислого газа как результат взаимодействия ионов
водорода, поступающих из желудка, и ионов бикарбонатов, секретируемых
преимущественно поджелудочной железой. В толстой кишке углекислый газ
продуцируется в основном в результате ферментативного действия кишечных бактерий
на органические вещества, не расщепленные и не всосавшиеся в тонкой кишке. К ним
относятся растительные волокна, целлюлоза, пектин, гемицеллюлоза, лигнины.
Следующим источником газа в кишечнике является его диффузия из плазмы крови в
просвет кишки в результате разницы парциального давления. Наиболее существен
вклад азота, разница между парциальным давлением которого и парциальным
давлением в кишечнике наиболее велика.
Аккумулированные в кишечнике газы представляют собой пену, состоящую из
множества мелких пузырьков, каждый из которых окружен слоем вязкой слизи. Эта
слизистая пена покрывает тонким слоем слизистую оболочку кишки, что затрудняет
пристеночное пищеварение, снижает активность ферментов, затрудняет процессы
всасывания, в том числе воды. Из-за слизи нарушаются процессы абсорбции газов
кишечной стенкой.
Нарушение пассажа газов по кишечнику в ряде случаев является проявлением пареза
кишечника, в том числе при перитонитах, в послеоперационном периоде. При
кишечной непроходимости возникает местный метеоризм — локальное вздутие,
сопровождающееся на первых этапах усиленной перистальтикой участков кишечника,
расположенных проксимальнее места сужения. Безусловно, эти тяжелые состояния
требуют неотложного хирургического вмешательства. Помимо этого, различные
варианты дискинезии кишечника, синдром раздраженной кишки также приводят к
ощущению вздутия. В ряде случаев эти явления могут и не быть обусловлены
увеличением объема газа, а являться следствием нарушения перистальтики и
кишечного транзита.
В зависимости от причины метеоризм можно подразделить на алиментарный,
дигестивный, дисбиотический, механический, динамический, циркуляторный,
психогенный, высотный.
Алиментарный метеоризм возникает в следствие употребления продуктов, процесс
переваривания которых сопровождается повышенным выделением газов в кишке. Это
продукты, содержащие повышенное количество грубой клетчатки, целлюлозы, пектина,
гемицеллюлозы и т.д. Причиной алиментарного метеоризма могут быть также
газированные напитки, продукты, вызывающие бродильные процессы (баранье мясо,
черный хлеб, изюм), квас, пиво, в которых самостоятельно происходит брожение в
результате ферментативных процессов. Определенное значение имеют и
индивидуальные особенности организма: состав микрофлоры, всасывающая способность
кишечника, скорость эвакуации из желудка. К этой же группе можно отнести случаи
аэрофагии вследствие причин, указанных выше.
Дигестивный метеоризм является следствием нарушения процессов пищеварения: при
ферментативной недостаточности, расстройствах всасывания, нарушении
энтерогепатической циркуляции желчных кислот. В результате процессов
мальдигестии и мальабсорбции появляется масса недорасщепленных продуктов,
которые подвергаются воздействию микрофлоры с образованием различных, в том
числе газообразных, продуктов. Примером несовершенства ферментных систем служит
метеоризм у детей первых дней жизни.
Дисбиотический метеоризм развивается вследствие нарушения состава микрофлоры в
толстой кишке. Избыток микрофлоры в тонкой кишке приводит к расщеплению
продуктов в верхних отделах последней с выделением большого количества газов.
При этом в нижних отделах пищеварительной системы значительно активизируются
процессы гниения и брожения также с выделением повышенного количества газов и
ароматических соединений. Это, в свою очередь, способствует усиленному
размножению патогенной микрофлоры. Необходимо отметить, что дигестивный и
динамический варианты метеоризма патогенетически связаны с дисбиотическим,
поскольку разнообразные нарушения процессов пищеварения, всасывания, а также
пищевого транзита неизбежно приводят к нарушению нормального состава микрофлоры
кишечника.
Механический метеоризм — следствие механических нарушений эвакуаторной функции
ЖКТ, приводящих к нарушениям пассажа, — спаек, стенозов, опухолей. В данных
случаях он часто носит локальный характер.
Динамический метеоризм возникает в результате нарушения двигательной функции ЖКТ.
При этом явно повышенного количества газа измененного состава может не быть, но
его транзит по кишечнику замедлен. Данный вариант возможен при парезе кишечника
в послеоперационном периоде, инотоксикации, перитоните, после ваготомии, а также
при синдроме раздраженной кишки, сопровождающемся нарушениями моторики и
координированности деятельности различных отделов кишечника. К динамическому
можно отнести и метеоризм, возникающий при некоторых вариантах аномалий строения
и положения толстой кишки. Так, при аномалиях ротации, удвоении или
патологической подвижности развитие запоров углубляет процессы бактериальной
ферментации неабсорбированных углеводов, что может вызывать явления повышенного
газообразования. В случаях удлинения толстой кишки (долихоколон) или ее отделов
(в частности при долихосигме) из-за еще большего удлинения времени транзита
усиливаются дистрофические изменения интрамурального нервного сплетения,
снижается объем кишечного содержимого, что еще больше замедляет пассаж. Это
влияет и на состав микрофлоры кишечника. Проведенная нами оценка состава
микрофлоры при аномалиях кишечника показала существенные отклонения от состава
кишечной микрофлоры у здоровых лиц (других причин развития дисбиоза толстой
кишки не было). При этом выраженность дисбиотических отклонений коррелировала со
временем транзита по толстой кишке. Таким образом, в случае аномалий строения
толстой кишки неизбежным компонентом метеоризма является присоединяющийся со
временем дисбиоз.
Несколько иным вариантом динамического метеоризма является синдром Хилаидити,
синдром селезеночного угла и, возможно, синдром слепой кишки. Интерпозиция
петель кишечника между печенью и диафрагмой в первом случае, высокая фиксация
селезеночного угла ободочной кишки — во втором и повышенная подвижность слепой
кишки — в третьем приводят к формированию своеобразной «ловушки» для скопившихся
газов. При нарушениях моторики происходит их задержка с возникновением болевых
ощущений в соответствующих отделах, в ряде случаев имитирующих боли в печени,
желчевыводящих путях, аппендиксе или кардиалгию. В эту же группы ряд авторов
включает детский и старческий метеоризм.
Циркуляторный метеоризм является следствием нарушения местного или общего
кровообращения. Примером могут служить ишемические колиты, венозный застой в
большом круге кровообращения, портальная гипертензия. В результате нарушаются
моторная и эвакуаторная функции кишечника, развивается дисбиоз, усиливается
диффузия газов из плазмы крови в просвет кишки вследствие повышения давления в
кровеносном русле.
В основе психогенного метеоризма, видимо, также лежат нарушечния моторной и
эвакуаторной функций кишечника.
Высотный метеоризм развивается вследствие снижения атмосферного давления при
подъеме на высоту, когда газы расширяются, и относительное парциальное давление
их увеличивается.
Метеоризм проявляется чувством вздутия живота, сопровождающимся увеличением его
окружности, повышенным отхождением газов через анус (флатуленция). При хорошо
развитой мускулатуре передней брюшной стенки скопившиеся газы могут поднимать
диафрагму, вызывая одышку. Нередко отмечается урчание в животе, слышимое не
только самими пациентами, но и окружающими. В основе последнего явления лежит
одновременное перемещение через относительно суженое пространство жидкости и
газов. У части пациентов усиленное образование газов или нарушение их пассажа
может стать причиной болевых ощущений в кишечнике. Выраженность болей при
отсутствии механического препятствия не всегда зависит от объема скопившихся
газов. Она связана с висцеральной гиперчувствительностью и определяется степенью
моторных нарушений. Так, в ряде случаев практически без повышенного
газообразования могут наблюдаться вздутие живота и боли. Как уже отмечалось
выше, это может быть связано с нарушениями транзита и часто сопряжено с
определенными анатомическими особенностями фиксации ободочной кишки. Смещение
диафрагмы газовым пузырем может раздражать диафрагмальный нерв, вызывая
неприятные ощущения в прекардиальной области, кардиалгии, рефлекторные нарушения
сердечного ритма. Перкуторно определяется ярко выраженный тимпанит в области
проекции желудка и толстой кишки.
Рентгенологически выявляется повышенная пневматизация желудка и толстой кишки,
высокое стояние диафрагмы, особенно левого ее купола. Может наблюдаться
каскадная деформация желудка, скопление воздуха в дистальных отделах кишечника,
в основном в области флексур.
Аускультация в основном помогает в диагностике механического или динамического
метеоризма. Так, при парезе кишечника кишечные шумы ослаблены или отсутствуют,
при кишечной непроходимости определяются высокотональные шумы на ранних стадиях
стеноза и шум плеска при одновременном скоплении большого количества жидкости и
газа.
Детальное изучение анамнеза и клиническое обследование больного позволяет
установить причину метеоризма.
Медикаментозное лечение метеоризма
Важными мероприятиями являются корректировка диеты путем устранения или
ограничения продуктов, вызывающих алиментарный метеоризм, и разъяснение правил
гигиены питания, способствующих устранению аэрофагии.
Лечение нарушений со стороны различных органов пищеварительной системы включает
проведение адекватной заместительной ферментной терапии. При этом необходимо
помнить, что назначение ферментативных препаратов при отсутствии недостаточности
ферментов нецелесообразно. Параллельно с ферментной терапией необходимо пытаться
скорректировать дисбиоз кишечника.
Из современных средств, влияющих на моторику, следует назвать прежде всего
прокинетики и селективные антагонисты кальция. К прокинетикам, активно влияющим
на пассаж содержимого толстой кишки посредством активизации серотониновых
рецепторов и усиления высвобождения ацетилхолина, относится координакс (цизаприд,
цизап, перистил). Особенно показан препарат при замедленном транзите по
кишечнику. При доминировании в моторных нарушениях гипертонуса толстой кишки или
при наличии болевых ощущений целесообразно назначение спазмолитиков букоспан,
спазмомен, в том числе селективных антагонистов кальция (дицетел). Воздействия
на надсегментарные центры вегетативной регуляции (грандаксин) улучшает
психоэмоциональное состояние, что в ряде случаев позволяет уменьшить
висцеральную гиперчувствительность и нормализовать моторику желудочно-кишечного
тракта.
Наконец, для быстрого купирования явлений метеоризма и улучшения качества жизни
пациентов должны быть рекомендованы препараты, купирующие повышенное
газообразование в кишечнике. К таким препаратам относятся адсобенты и
пеногасители. В число первых входят активированный уголь, полифепан, препараты
висмута, гидроксида алюминия, фосфата алюминия, гидроксида магния, трисиликата
магния. Действие активированного угля наступает не достаточно быстро и
продолжается недолго. Остальные препараты, к сожалению, не обладают
избирательным действием и потому вместе с газами из просвета кишки могут
адсорбировать витамины, минеральные соединения, микрофлору. Кроме того, часть из
них способствует замедлению пассажа по толстой кишке.
Среди пеногасителей широко распространенным соединением является симетикон —
смесь полимера диметсилоксана с диоксидом кремния. Он не растворим в воде,
быстро распространяется по разделу сред в виде слоя и вытесняет пенообразователи
из поверхностного слоя пленки. При этом происходит слияние газовых пузырьков и
их осаждение, т. е. разрушение пены, что приводит к уменьшению ее общего объема,
восстановлению естественной абсорбции газов через кишечную стенку и ускорение
транзита по кишке. Симетикон составляет основу эспумизана и дисфлатила, входит в
состав гестида, метеоспазмила, маалокса плюс.
Недавно на российском фармрынке появился первый ферментный препарат в
растворимой форме — ПЕПФИЗ, производства международной фармацевтической компании
«Ранбакси». Он содержит пищеварительные ферменты из растительного лекарственного
сырья (папаин и грибковую диастазу), а также симетикон. При приеме препарата
явления флатуленции уменьшаются не только вследствие эффекта пеногашения,
оказываемого входящим в него симетиконом, но и благодаря грибковой диастазе,
усиливающей гидролиз крахмала и гликогена до более простых дисахаридов, а также
папаину, участвующему в расщеплении некоторых компонентов белкового
происхождения.
С целью оценки клинической эффективности препарата ПЕПФИЗ (курсового лечения)
были отобраны 18 человек с ведущим синдромом метеоризма: 5 больных — с явлениями
алиментарного метеоризма (преимущественно вегетарианский тип питания), 10 — с
дигестивно-динамическим метеоризмом (хронический гастрит с функциональной
диспепсией, синдром раздраженной кишки, дискинезия желчевыводящих путей), 3 — с
дисбиотическим вариантом (после интенсивной антибактериальной терапии). Они
составили основную группу. Возраст больных колебался от 18 до 65 лет. В группу
сравнения вошли 7 человек от 23 до 55 лет, страдающие дигестивно-динамическим
метеоризмом. Помимо клинических проявлений, типичных для метеоризма, у всех
больных имелся копрологический синдром: перевариваемая клетчатка, зерна
крахмала, неизмененные мышечные волокна. Наличие нейтрального жира, большого
количества жирных кислот и солей жирных кислот (т.е. синдромов панкреатической
недостаточности, нарушенного тонкокишечного всасывания и билиарной
недостаточности) служило основанием для исключения больных из исследования.
Обе группы получали симптоматическую терапию, включающую прокинетики,
спазмолитики, желчегонные при отсутствии элиминационной диеты. Основной группе
был назначен пепфиз в дозе 1 таблетка 2 раза в день после еды, больные группы
сравнения получали активированный уголь в дозе 3 таблетки 3 раза в день между
приемами пищи.
Определение эффективности лечения осуществлялось через 10 дней и заключалась в
оценке субъективного состояния, динамики копрограммы (рН; наличие крахмала,
клетчатки, мышечных волокон оценивалось по их количеству в поле зрения).
Результаты исследования показали, что в основной группе существенное стабильное
уменьшение вздутия отмечалось на 3-й день у 14 пациентов (77,8+7,5%). В среднем
полное исчезновение избыточного газообразования наблюдалось через 4,36 дня. К
концу курса лечения периодическое вздутие наблюдалось лишь у 3 больных (16,7 +
3,4%), остальные больные (83,3 + 8,5%) отмечали полное отсутствие явлений
избыточного газообразования при обычном рационе питания. Копрограмма 12
пациентов (66,7+6,3%) не имела отклонений от нормы. У остальных 6 больных
(33,3+6,7%) имелась значительная положительная динамика: уменьшилось количество
непериваренной клетчатки, внутриклеточного крахмала, исчезли мышечные волокна.
В контрольной группе улучшение отмечено также у всех больных. Но полностью
явления вздутия купированы к концу лечения лишь в 42,9+9,3% (у 3 пациентов).
Остальных больных продолжали беспокоить явления избыточного газообразования
время от времени. Со стороны копрограммы отмечалась положительная динамика
(57,1+11,7%), но ни у одного пациента не отмечалось полной нормализации
копрологичской картины.
Механизмы развития метеоризма различны, что требует индивидуального подхода к
терапии. Современной группой лекарственных препаратов, эффективно купирующих
синдром метеоризма независимо от причины, его вызвавшей, являются пеногасители.
Статья опубликована в журнале "Фармацевтический
вестник"
|
