|
Академик РАМН, профессор В.Т. Ивашкин, к.м.н. Т.Л. Лапина
ММА имени И.М. Сеченова
«Хронический гастрит» или «хронический гастродуоденит» – диагноз, который
чрезвычайно часто реализуется в медицинской практике, причем не всегда его
формулировка отражает существенную сторону заболевания у конкретного больного.
Можно сказать, что это «дежурный» диагноз для больного, который обратился к
врачу по поводу диспептических жалоб и у которого при эндоскопии не обнаружена
язва. За последние годы медицинской наукой был сделан значительный шаг вперед,
позволивший на качественно новом уровне знаний пересмотреть наши представления о
гастрите.
Решающее значение имело открытие нового вида микроорганизма бактерии
Helicobacter pylori (H.pylori) и изучение ее роли в патологии человека.
Стало очевидным, что этот микроб, колонизирующий слизистую оболочку желудка,
выступает возбудителем наиболее частого из вариантов гастрита. Действительно,
именно установление этиологического значения H.pylori сделало хронический
гастрит четко очерченной и клинически значимой нозологической единицей,
превратило его из аморфного понятия в заболевание с известной причиной,
прослеживаемыми этапами патогенетического развития, определенным прогнозом и,
наконец, создало возможности этиотропного лечения. Классические представления о
гастрите благодаря H.pylori приобрели большую устойчивость, так как это фрагмент
знания позволил сбалансировать имевшуюся информацию о морфологических и
функциональных изменениях (кислотная продукция, слизеобразование и др.) и связи
гастрита с другими заболеваниями, в первую очередь, язвенной болезнью и раком
желудка [2,3,4].
Вторым существенным шагом стала разработка современной классификации
гастритов. Так называемая Сиднейская система была предложена в 1990м и дополнена
в 1994 году. С тех пор, хотя и не лишенная недостатков (как любая классификация),
Сиднейская система признана почти во всем мире. Она оказалась удобной в
повседневной диагностической практике, обеспечила единый концептуальный подход и
язык в описании изменений желудка. Безусловным положительным качеством
классификации следует считать предложенную визуальноаналоговую шкалу для
полуколичественного определения активности и выраженности гастрита, атрофии и
кишечной метаплазии, степени колонизации H.pylori, что существенно снизило
субъективность оценок при характеристике гистологической картины.
Хронический гастрит, вызванный инфекцией H.pylori
Частота
Инфекция H.pylori имеет глобальное значение и широко распространена, в том
числе и в нашей стране, где по эпидемиологическим данным инфицированы более 80%
взрослого населения. H.pylori практически у всех инфицированных индивидуумов
вызывает воспалительные изменения в гастродуоденальной слизистой оболочке,
которые и представляют собой собственно субстрат гастрита. Геликобактерный
гастрит наиболее распространенный вариант гастрита. Так, около 5% всех
больных гастритом страдают аутоиммунным гастритом, еще 5% другими особыми
формами гастрита, о которых речь пойдет ниже. Таким образом, воспаление
слизистой оболочки желудка, вызванное H.pylori, составляет 90% среди всех форм
гастритов.
H.pylori этиологический фактор хронического гастрита
Этиологическое значение микроорганизма подтверждено вескими доказательствами,
основные из которых приведены в таблице 1. После приема per os культуры H.pylori
удалось воспроизвести возникновение типичных для гастрита морфологических
изменений в ранее нормальной слизистой оболочке в опытах по самозаражению, один
из которых провел первооткрыватель бактерии Б. Маршалл. Проводятся исследования
на лабораторных животных, у которых воспроизводится формирование гастрита под
воздействием бактериивозбудителя.
Заражение H.pylori приводит к появлению воспалительного инфильтрата в
слизистой оболочке желудка, а присутствие H.pylori всегда сопровождается
морфологическими признаками гастрита. Инфильтрация полиморфноядерными
лейкоцитами (нейтрофилами) непосредственно вызвана бактерией, которая выделяет
особый белок, активирующий нейтрофилы. Ген, кодирующий его синтез (napA) выявлен
у всех штаммов H.pylori. Таким образом, этому микроорганизму присуще
специфическое качество вызывать нейтрофильную инфильтрацию слизистой оболочки
желудка, характеризующую активность гастрита. Адгезия H.pylori к клеткам
желудочного эпителия, так же как адгезия в случае любой другой бактериальной
инфекции слизистой оболочки, вызывает реорганизацию цитоскелета эпителиоцитов и
ряд других изменений; эпителиальные клетки отвечают на это продукцией цитокинов
– интерлейкина–8 (IL–8) и некоторых других хемокинов. Эти цитокины также
приводят к миграции лейкоцитов из кровеносных сосудов, развивается активная
стадия воспаления. Активированные макрофаги секретируют интерферон–g и фактор
некроза опухоли. Эти факторы сенситизируют рецепторы лимфоидных, эпителиальных и
эндотелиальных клеток, что в свою очередь привлекает в слизистую оболочку новую
волну клеток, участвующих в иммунных и воспалительных реакциях. Каталаза и
супероксиддисмутаза, продуцируемые Н.pylori, нейтрализуют фагоциты, позволяют
микробу избежать фагоцитоза и способствуют гибели полиморфноядерных лейкоцитов.
Метаболиты активного кислорода нейтрофилов оказывают повреждающее действие на
эпителиоциты желудка. Хроническая фаза инфекции отличается значительной
лимфоцитарной инфильтрацией и потерей целостности эпителия.
Согласно современным представлениям, Н.pylori вызывает изменение нормальных
процессов регенерации желудочного эпителия: микроорганизм обусловливает (прямо
или косвенно) дисрегенераторные процессы, которые служат важной составляющей в
патогенезе гастрита; Н.pylori влияет и на пролиферацию, и на апоптоз
эпителиоцитов слизистой оболочки желудка. Понятно, что нарушение процессов
клеточного обновления в слизистой оболочке желудка лежит в основе морфогенеза
атрофии при гастрите.
Важное доказательство этиологической роли Н.pylori очень легко получить в
повседневной практике, так как после успешного лечения инфекции наступает
регрессия отдельных компонентов морфологической картины гастрита.
Исходы инфекции H.pylori
Заражение H.pylori происходит преимущественно в детском возрасте и без
лечения персистенция микроорганизма становится пожизненной. В зависимости от
вирулентных свойств H.pylori и генетических особенностей макроорганизма
исходы инфекции H.pylori различны: у большинства инфицированных
хронический гастрит протекает бессимптомно, у части больных (по данным некоторых
авторов, у 6% инфицированных) развивается язвенная болезнь, у части больных
прогрессирование гастритических изменений приводит к развитию рака желудка.
Несомненна связь H.pylori с редкой формой злокачественной опухоли желудка
лимфомой, исходящей из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми
оболочками (MALTлимфомы).
Исходы инфекции H.pylori зависят от варианта хронического гастрита, который,
в свою очередь, во многом определяется топографией колонизации H.pylori
гастродуоденальной слизистой оболочки. Дуоденальная язва возникает на фоне
гастродуоденита, т.е. преимущественно антрального гастрита, а заселение
слизистой оболочки двенадцатиперстной H.pylori возможно после формирования в ней
очагов желудочной метаплазии в ответ на кислотную агрессию. Высказано
предположение о том, что начальными центрами ульцерации при язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки оказыввются очаги метаплазии с адгезированными H.pylori
и воспалительными изменениями. Язвы желудка формируются на фоне диффузного (пан)гастрита
или гастрита преимущественно тела желудка, при котором слизистая оболочка, ослабленная
воспалением, подвергается воздействию факторов агрессии даже при нормальных
показателях кислой секреции. В таблице 2 представлены варианты хронического
гастрита, определяющие возможность возникновения язвенной болезни или рака
желудка [1].
Инфекция H.pylori признана Международным Агентством по исследованию рака ВОЗ
канцерогенной для человека. Связь H.pylori и рака желудка в настоящее
время не вызывает сомнений, и связующим звеном рассматривается хронический
гастрит. Длительная персистенция H.pylori сопровождает прогрессирование
гастритических изменений: с годами гастрит становится атрофическим. Еще до
открытия H.pylori было известно, что атрофический гастрит может рассматриваться,
как предраковое заболевание. Значимость атрофического гастрита в канцерогенезе
определяется частотой – на его долю приходится 3/4 в структуре предраковых
заболеваний желудка. Известно, что риск развития карциномы желудка при
атрофическом гастрите в 10 раз выше, чем в популяции. Дальнейшее углубление
гастритического процесса связано с формированием кишечной метаплазии: особенно
опасно появление неполной (или толстокишечной) метаплазии. Именно этот эпителий
при определенных условиях может стать основой дисплазии и малигнизации. Таким
образом, патогенетический каскад, запускаемый H.pylori и через стадии атрофии,
метаплазии и дисплазии приводящий к раку желудка, хорошо изучен и приблизился к
завершенности благодаря установлению этиологической роли бактерии для
хронического гастрита.
Лечение хронического геликобактерного гастрита
Современная терапия хронического гастрита это этиологическая терапия,
направленная на эрадикацию инфекции H.pylori. Стандарты (протоколы) диагностики
и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения, утвержденные
Министерством здравоохранения РФ, относят антигеликобактерные схемы к
необходимым лечебным мероприятиям при гастрите с выявлением H.pylori. Однако мы
знаем, что хронический гастрит, ассоциированный с H.pylori, чрезвычайно широко
распространенное заболевание. Имея основание для проведения антигеликобактерной
терапии при гастрите, необходимо понять, каким конкретно больным показана эта
терапия. Рекомендации по диагностике и лечению инфекции H.pylori, принятые для
стран Европейского Союза в 1997 году (Маастрихтский консенсус I) в качестве
показания для эрадикационной терапии называли варианты гастрита с тяжелыми
структурными изменениями с кишечной метаплазией, атрофией, а также гастрит с
эрозиями. В итоговом документе Второй согласительной конференции по диагностике
и лечению инфекции H.pylori (Маастрихтский консенсус II, 2000) в качестве
безусловного показания к эрадикационной терапии установлена только одна форма
гастрита атрофический гастрит.
Анализ большого числа клинических испытаний позволяет выделить лучшие схемы
для лечения инфекции H.pylori, отвечающие требованиям медицины, базирующейся на
доказательствах. Эти схемы нашли отражение в итоговом документе Второй
согласительной конференции по диагностике и лечению инфекции H.pylori (2000) В
качестве начального курса лечения (терапия первой линии) предлагаются следующие
схемы из трех препаратов как минимум на 7 дней: ингибитор
протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день +
кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или
метронидазол 500 мг 2 раза в день. Сочетание кларитромицина с амоксициллином
предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом, так как может
способствовать достижению лучшего результата при назначении лечения второй линии
квадротерапии.
В случае отсутствия успеха лечения начинается второй этап. Больному
предлагается резервная схема (терапия второй линии квадротерапия)
как минимум на 7 дней: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в
день + висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг
3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день.
В нашей стране в качестве терапии первой линии широко используются
тройные схемы на основе препарата висмута (наиболее известен субцитрат
коллоидного висмута). Следует отметить, что именно для лечения хронического
гастрита такие схемы могут оказаться наиболее приемлемыми, так как при
назначении эрадикации H.pylori в случае обострения язвенной болезни
необходимость быстрого купирования болевого и диспептического синдрома
заставляет отдать предпочтение схемам на основе ингибиторов протонной помпы. При
хроническом гастрите, который не имеет симптоматики, тройные схемы на основе
соли висмута могут оказаться оптимальными по соотношению ｫстоимость
эффективностьｻ.
Обратимость изменений, присущих хроническому гастриту, под влиянием
эрадикации H.pylori
После эрадикации инфекции уже через месяц полностью исчезает нейтрофильная
инфильтрация эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки (отражающая
активность гастрита), а в более поздние сроки исчезает мононуклеарная
инфильтрация. Таким образом, хронический неатрофический гастрит полностью
излечивается после уничтожения H.pylori. В отношении возможности
обратного развития атрофии и кишечной метаплазии после эрадикации инфекции в
литературе существуют противоречивые мнения (табл. 3). Возможно, что период
наблюдения слишком ограничен для оценки таких изменений, однако были и
исследования с относительно продолжительным катамнезом, которые также дали
противоположные результаты. Тем не менее представляется вполне обоснованным, что
успешная эрадикация H.pylori даже на этапе атрофии, приводит к прерыванию
патологического каскада в слизистой оболочке желудка и может рассматриваться,
как профилактика развития рака желудка. В пользу эрадикации H.pylori у больных
атрофическим гастритом свидетельствует целый ряд работ (в том числе проведенных
в нашей клинике), доказывающих, что уничтожение инфекции нормализует процессы
клеточного обновления в слизистой оболочке желудка.
Хронический геликобактерный гастрит и функциональная диспепсия
Соотношение хронического геликобактерного гастрита и функциональной диспепсии
Диагноз гастрит диагноз морфологический, то есть он может считаться
правомочным после оценки гастробиоптатов специалистом патологоанатомом. В
соответствии с требованиями Сиднейской системы, для того чтобы правильно
интерпретировать состояние слизистой оболочки желудка, необходимо минимум пять
биоптатов: 2 из антрального отдела на расстоянии 23 см от привратника по большой
и малой кривизне, 2 из тела желудка на расстоянии 8 см от кардии по большой и
малой кривизне, 1 из угла желудка.
ｫКлиническийｻ диагноз гастрита, т.е. диагноз без морфологического
исследования гастробиоптатов практически не имеет смысла. Жалобы, а это, как
правило, симптомы диспепсии, которые заставляют больного обратиться к врачу,
носят функциональный характер и не обусловлены теми морфологическими изменениями,
которые составляют суть гастрита. Изменения, обнаруживаемые при
эзофагогастродуоденоскопии (например, гиперемия слизистой оболочки), являются
субъективными и лишь косвенным образом могут свидетельствовать о наличии
гастрита, в особенности о степени его прогрессирования.
В случае жалоб на боли и дискомфорт в эпигастральной области и при отсутствии
изъязвления при эндоскопии и для врача, и для пациента удобен синдромный
диагноз функциональной диспепсии. Такой подход позволяет врачу применить
весь возможный арсенал лекарственных средств и курортных факторов и установить
доверительные отношения с больным, объясняя природу его недуга функциональными
причинами.
Установлены критерии диагноза функциональной диспепсии (Римские
критерии II). Врач вправе поставить этот диагноз при:
наличии постоянной или повторяющейся диспепсии (боли и дискомфорт в
эпигастральной области) по крайней мере в течение 12 недель (не обязятельно
последовательных) в течение последних 12 месяцев;
отсутствии органического заболевания (в том числе и по результатам
эзофагогастродуоденоскопии), которое бы объясняло наличие перечисленных
симптомов;
отсутствии облегчения симптомов после дефекации и отсутствии их связи с
изменением частоты и характера стула (то есть, исключен синдром раздраженной
кишки).
В зависимости от преобладающего симптома выделяют варианты функциональной
диспепсии: в том случае, если ведущим симптомом выступает боль в эпигастральной
области, говорят о язвенноподобном варианте; если доминирующим симптомом служит
дискомфорт чувство переполнения в эпигастрии, раннее насыщение, вздутие живота,
тошнота о дискинетическом варианте; промежуточное состояние назвали
неспецифическим вариантом.
Представления о патогенезе функциональной диспепсии все еще складываются. При
установлении этого диагноза должны быть исключены органические заболевания
язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, опухоли, заболевания
панкреатобилиарной зоны и прием лекарств, например НПВП. Однако диагнозу
функциональной диспепсии не противоречит наличие хронического гастрита,
ассоциированного с инфекцией H.pylori. Значение присущих гастриту
морфологических изменений для функциональной диспепсии практически не известно.
По данным европейских авторов (для популяций с невысоким распространением
H.pylori), инфекция H.pylori обнаруживается в 3070% случаев функциональной
диспепсии. Метаанализ D. Armstrong (1996) продемонстрировал, что H.pylori чаще
встречается у больных с диспепсией, чем в среднем в популяции.
Лечение функциональной диспепсии
Отсутствие полных представлений о патогенезе функциональной диспепсии,
особенности больных (в том числе психологические) делают лечение этого синдрома
непростой задачей.
Антацидные препараты (Алмагель) в повседневной практике применяются,
как терапия первой линии при функциональной диспепсии. Антациды хорошо знакомы
пациентам и врачам, известна безопасность их использования, поэтому эта группа
препаратов всегда находит применение при функциональной диспепсии. Многие
больные начинают прием антацидов еще до консультации врача и будут возвращаться
к нему в дальнейшем, в том числе благодаря безрецептурному отпуску.
Блокаторы Н2рецепторов гистамина группа лекарственных
препаратов, которую чаще всего применяют в лечении функциональной диспепсии.
Результаты клинических исследований противоречивы. Некоторые авторы считают, что
положительный результат от антагонистов Н2рецепторов гистамина в ряде
клинических испытаний получен благодаря группе больных с гастроэзофагеальной
рефлюксной болезнью, которые были вовлечены в эти испытания из-за несовершенства
критериев отбора больных. Однако метаанализ G. Dobrilla и соавт. (1989) показал,
что при применении блокаторов Н2рецепторов гистамина терапевтический
эффект на 20% лучше по сравнению с плацебо. Существует мнение, что при
функциональной диспепсии эффективной может оказаться высокая доза антагонистов Н2рецепторов
гистамина, но для подтверждения этого мнения необходимы серьезные клинические
работы.
Ингибиторы протонной помпы практически не применялись при
функциональной диспепсии. Недавно завершенное серьезное клиническое исследование
с высокой статистической достоверностью продемонстрировало хороший эффект
омепразола при функциональной диспепсии (табл. 4), причем лучший
результат был получен в группе больных с язвенноподобным вариантом синдрома по
сравнению с дискинетическим. В исследовании OCAY монотерапия
омепразолом оказалась так же эффективна в купировании симптомов диспепсии, как и
эрадикационная терапия инфекции H.pylori.
Противоречивые результаты получены при проведении эрадикационной терапии
инфекции H.pylori при функциональной диспепсии: некоторые исследования показали
улучшение клинической симптоматики после уничтожения H.pylori, некоторые
исследования не получили заметного положительного эффекта после эрадикации
(табл. 5). Исследование J. Gillvary и соавт. (1997) выделяется из ряда таких
работ, так как в качестве эрадикационной схемы использовали классическую тройную
терапию с субцитратом коллоидного висмута (табл. 6). Маастрихтский
консенсус–II поставил точку в этой дискуссии и назвал функциональную диспепсию в
качестве показания к эрадикационной терапии на основании следующих положений:
эрадикация H.pylori является приемлемым выбором в тактике лечения функциональной
диспепсии; у некоторой части больных эрадикация H.pylori приводит к длительному
улучшению самочувствия.
Таким образом, этиотропное для хронического геликобактерного гастрита лечение
помогает не всем больным функциональной диспепсией, что свидетельствует об
отсутствии тождественности этих заболеваний и о неоднородности больных
функциональной диспепсией. Вероятно, воспалительные изменения слизистой оболочки
желудка не являются основной причиной диспептических симптомов.
Негеликобактерные гастриты
Аутоиммунный гастрит
После широко распространенного геликобактерного гастрита наибольшее
клиническое значение имеет аутоиммунный гастрит, ассоциированный с
пернициозной анемией, который в Сиднейской системе помещен под рубрикой
атрофического гастрита. При этом заболевании в 90% случаев обнаруживаются
антитела к париетальным клеткам и к Н+,К+АТФазе, в 60%
случаев антитела к фактору Касла, в 50% случаев антитиреоидные антитела. Резко
выраженная атрофия фундальных желез клинически проявляется ахилией, при этом
характерна ответная гипергастринемия и гиперплазия Gклеток. Риск возникновения
рака желудка на фоне аутоиммунного гастрита в 3-10 раз выше, чем в популяции.
Особые формы гастрита
В Сиднейской системе к особым формам гастрита отнесены химический,
радиационный и инфекционный гастриты, которые мы группируем по этиологическому
признаку, и эозинофильный, лимфоцитарный и гранулематозный гастриты, которые мы
группируем по их морфологическим особенностям и диагностике.
Это достаточно редкие заболевания, уступающие по своему клиническому значению
хроническому геликобактерному гастриту, который благодаря изучению H.pylori мы
можем сегодня успешно распознавать и лечить.
Литература:
1. Аруин Л.И, Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней
желудка и кишечника. Москва, ТриадаХ, 1998 г.
2. Ивашкин В.Т., Успенский В.М. Некоторые функциональные и гистохимические
изменения в двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни (по данным телеметрии
и дуоденобиопсии). // Советская медицина, 1970, № 3, С. 10-14.
3. Ивашкин В.Т., Дорофеев Г.И. Нарушения резистентности слизистой оболочки
желудка и двенадцатиперстной кишки при хроническом гастрите и язвенной болезни.
// Советская медицина, 1983, № 2, С. 10-15.
4. Ивашкин В.Т. Эрадикация инфекции Helicobacter pylori и ремиссия язвенной
болезни: однозначны ли эти состояния? // Российский журнал гастроэнтерологии,
гепатологии и колопроктологии, 1999, Т.8, № 3, С. 71-73.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
