|
С.
Постников
Существует много препятствий изучению возможной
связи между инфекцией Helicobacter pylori и гастроинтестинальными симптомами. Так, клиническая
картина острой инфекции H. pylori хорошо известна. Однако поскольку она встречается
преимущественно у детей, то часто остается нераспознанной. Большинство случаев
хронической инфекции H. pylori протекает латентно, но даже при явной клинической картине не
все больные обращаются к врачу и нередко предпочитают самолечение висмутсодержащими
препаратами, антацидами и антисекреторными средствами, обладающими
противогеликобактерными свойствами, что искажает картину заболеваемости. Все еще
возникают также сомнения в том, действительно ли хроническая инфекция H. pylori является
причиной неязвенной диспепсии (НЯД). Прежние исследования, касающиеся этого вопроса,
дали противоречивые результаты. С одной стороны, было показано, что частота инфекции
H. pylori
несколько выше у больных с диспепсическими проявлениями, чем среди обследованных, у
которых симптомы отсутствуют; удалось также показать связь таких специфических
гастроинтестинальных симптомов, как отрыжка и вздутие живота после приема пищи, с
присутствием H. pylori в слизистой желудка; и, наконец, указывалось на улучшение состояния
больных с диспепсией, наступившее после лечения инфекции
H. pylori.
Однако другим исследователям не удалось продемонстрировать какой-либо связи
между инфекцией H. pylori и гастроинтестинальной симптоматикой, к тому же не был выделен штамм
микрорганизма, специфичный для НЯД. Более того, попытки увязать инфекцию
H. pylori с
некоторыми подтипами НЯД, которые напоминают течение язвенной болезни, рефлюксной или
дискинетической диспепсии, также оказались неудачными. Поэтому авторы поставили целью
изучить симптоматику серологически подтвержденной инфекции H.pilori (острой и хронической) в
случайной выборке взрослых пациентов; особое внимание при этом уделялось
распространенности и частоте верхней диспепсии (ВД). Поскольку не существует единого
мнения относительно стандартного определения ВД, в настоящем исследовании были
использованы различные дефиниции этого состояния. Во-первых, определение, предложенное
Colin-Yones: боль в эпигастрии, изжога, тошнота, рвота или другая симптоматика, которая может
быть отнесена к поражению проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Во-вторых,
это определение ВД, данное Talley (1991): персистирующая или возвратная боль или состояние
дискомфорта в верхних отделах живота. И, наконец, диагноз верхней диспепсии ставился в тех
случаях, если больные предъявляли по крайней мере одну из следующих жалоб: боль в
эпигастрии, изжога, регургитация (отрыжка кислым содержимым) - авторское определение.
Распространенность ВД представляла собой долю пациентов (в %), состояние которых
соответствовало приведенным выше критериям при включении в исследование (в 1982 г.), а
частота ВД оценивалась по числу участников, не имевших признаков ВД в начале исследования
(1982 г.), у которых эти признаки появились спустя 5 лет (в 1987 г.).
Материалы и методы
В исследование было включено 3589 мужчин и женщин 30 - 60 лет,
случайно выбранных в национальном регистре Дании. Распределение участников исследования
по полу, возрасту, роду занятий и семейному положению соответствовало общей
демографической структуре. Кроме того, выборка была этнически однородной. Все участники
проходили общемедицинский осмотр, включая УЗИ желчного пузыря, их опрашивали о случаях
болей в животе, изжоги, регургитации, тошноты и рвоты в течение года до включения в группу
изучения и каких-либо других ранее диагностированных гастроэнтерологических
заболеваниях. Вся абдоминальная симптоматика оценивалась в двоичной системе (есть-нет).
Кроме того, боли в животе характеризовались в соответствии с их локализацией (эпигастрий,
не эпигастрий) продолжительностью (минуты, часы, дни, по-разному), сезонностью (зима, весна,
лето, осень), временем суток (дневные, ночные боли); учитывались факторы, усиливающие боль (отсутствие
таковых, прием пищи или алкоголя, голод, психо-эмоциональный стресс) или ее облегчающие (отсутствие
таковых, дефекация, прием пищи или неопиоидных анальгетиков, или средств, влияющих на
деятельность ЖКТ). И, наконец, оценивались также давность болей, их возвратный характер в
течение всех лет их существования до включения участников в группу исследования (есть-нет).
Опрос, осмотр и УЗИ желчного пузыря были повторены в 1987 г. Таким образом, настоящее
исследование носило когортно-проспективный характер.
Ввиду подчас сходной абдоминальной симптоматики в когорте изучались (наряду с
НЯД) распространенность и частота язвенной болезни, которая верифицировалась
рентгенологически, эндоскопически или хирургически; оценивали состояние желчного пузыря
(норма, удален, холелитиаз) и выделяли больных с синдромом раздраженной кишки (изменение
консистенции стула, урчание кишечника, вздутие живота).
У всех участников при включении в исследование брали кровь на антитела к
H. pylori;
кровь хранилась до окончания 5-летнего срока наблюдения. Больные с повышенным уровнем IgG-антител
к H. pylori были отнесены к группе с хронической инфекцией
H. pylori при любых показателях уровня
IgA и IgM. Повышенный уровень IgM-антител без одновременного увеличения содержания IgA и IgG
расценивали как серологический признак острой инфекции
H. pylori.
Результаты
Выяснилось, что независимо от того, какое определение ВД (из
первых двух) было использовано, достоверная связь между ее выявлением в начале
исследования и инфекцией H. pylori отсутствует. Наряду с этим наблюдалась тенденция к большей
частоте ВД спустя 5 лет у тех серопозитивных больных, у которых отсутствовали клинические
проявления ВД в начале исследования. Из этого следует, что инфицирование
H. pylori, очевидно,
предшествует развитию ВД. Вместе с тем нарастание симптоматики у инфицированных
H. pylori
было умеренным в сравнении с серонегативными участниками и, следовательно, влияние
эрадикации H. pylori в чисто симптоматическом смысле будет ограниченным.
Пациенты с хронической инфекцией
H. pylori чаще, чем неинфицированные, имели болевой
синдром и сообщали об этом врачу. Этот признак был четко связан с полом: у серопозитивных
мужчин чаще наблюдался болевой синдром, а серопозитивные женщины чаще информировали
врача о болях в животе. При этом болевые эпизоды имели характерные особенности: они
продолжались по нескольку дней, преимущественно по ночам, усиливались весной, не
провоцировались приемом пищи и не смягчались после дефекации, приема пищи или неопиоидных
анальгетиков.
Среди других симптомов, имеющих отношение к заболеванию верхних отделов ЖКТ, с
повышенным уровнем IgG значимо были связаны только рвота и изжога.
Подтверждено, что у серопозитивных по IgG больных чаще, чем у серонегативных, при
включении в исследование в анамнезе имелась язва и она чаще впервые диагностировалась при
5-летнем последующем наблюдении.
Что касается больных с острой инфекцией
H. pylori, то у них наблюдалось следующее
парадоксальное явление: повышенный уровень IgM-антител не сопровождался (в сравнении с
неинфицированными) учащением абдоминальной симптоматики. Однако в группе из 333 больных,
которые уже в начале исследования предъявляли жалобы на боль в эпигастрии, эта боль (преимущественно
ночью), а также изжога встречались значимо чаще у пациентов с пограничным уровнем антител
к H. pylori. Кроме того, мужчины (в отличие от женщин) с пограничным уровнем IgM более часто, чем
неинфицированные, жаловались на тошноту и рвоту или боли в животе после приема алкоголя.
Вместе с тем значение этого факта, по-видимому, не очень велико ввиду появившихся
сообщений о наличии перекрестно реагирующих антигенов у геликобактера и кампилобактера (возбудителя
кишечной инфекции) и, следовательно, возможного попадания в группу исследования больных с
острым (кампилобактерным) гастроэнтеритом.
Таким образом, инфекция H. pylori, вероятно, предшествует развитию ВД.
Серопозитивность по IgG-антителам к H. pylori ассоциируется с определенной абдоминальной
симптоматикой, имеющей отношение к поражению верхних отделов ЖКТ у больных без признаков
язвенной диспепсии, заболевания желчного пузыря или синдрома раздраженной кишки.
Симптоматика как острой, так и хронической инфекции
H. pylori характеризуется половым
диморфизмом.
Литература:
Rosenstock S, et al. Relation between
Helicobacter pylori infection and gastrointestinal symptoms and syndromes.
Gut 1997;41:169-76.
|
