Профессор
А.А. Шептулин, О.З. Колмакова
ММА им И.М. Сеченова
В соответствии с рекомендациями согласительного совещания
Международной рабочей группы по совершенствованию диагностических критериев
функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта
(Multinational Working Teams to Develop Diagnostic Criteria for
Functional Gastrointestinal Disorders), состоявшегося в ноябре 1999 г. в г. Риме во время 7-й Объединенной
европейской недели гастроэнтерологии (так называемые Римские критерии
II), синдром
диспепсии определяется как ощущение боли или дискомфорта, локализованное в
подложечной области ближе к срединной линии [1]. Последнее уточнение представляется
важным, поскольку боли, локализованные в области правого или левого подреберья, уже не
будут относиться к синдрому диспепсии.
Что же касается дискомфорта, то под ним в данном определении понимается
комплекс субъективно неприятных симптомов, которые пациент идентифицирует не как боль, а
как ощущение тяжести и переполнения в подложечной области, тошноту, раннее насыщение.
Симптомокомплекс, свойственный синдрому диспепсии, необходимо отличать
от такового при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (преобладают изжога и жгучие боли
в области мечевидного отростка) и синдроме раздраженного кишечника (боли в животе связаны
с опорожнением кишечника и сопровождаются нарушением частоты дефекации и консистенции
стула).
В зависимости от причин, вызывающих появление диспепсических жалоб,
выделяют органическую и функциональную (неязвенную) диспепсию. Об
органической диспепсии говорят в тех случаях, когда в процессе обследования больного
выявляются такие заболевания, как язвенная болезнь, опухоли желудка, желчнокаменная
болезнь, хронический панкреатит и др. Если при тщательно проведенном диагностическом
поиске указанные заболевания удается исключить, то эти пациенты (в тех случаях, когда
диспепсические жалобы продолжаются в общей сложности в течение года не менее 12 нед
рассматриваются как страдающие синдромом неязвенной диспепсии.
Клинические варианты неязвенной диспепсии
В зависимости от преобладания в клинической картине синдрома неязвенной
диспепсии тех или иных симптомов выделяют язвенноподобный и дискинетический варианты.
Различия между ними представлены в табл.1.
Если имеющиеся у больного диспепсические симптомы полностью не
укладываются в тот или иной основной вариант, они идентифицируются как неспецифический
вариант неязвенной диспепсии. Возможно также сочетание синдрома неязвенной
диспепсии с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и синдромом раздраженного кишечника.
Эпидемиология
Диспепсические расстройства относятся к числу наиболее
распространенных гастроэнтерологических жалоб. Частота синдрома диспепсии в популяции в
развитых странах Западной Европы, США, Канаде составляет 30-40%, достигая в странах Африки 60%
и выше. При этом на долю органической диспепсии приходится 35-50% всех случаев этого
синдрома, на долю неязвенной (функциональной) диспепсии - 50-65%.
Этиология и патогенез
При отсутствии у больных с синдромом диспепсии язвенной болезни, рака
желудка, желчнокаменной болезни и др., причиной возникновения диспепсических расстройств
прежде считался хронический гастрит, как правило, ассоциированный с пилорическим
хеликобактером (Н. pylori). Однако проведенные в последние годы исследования показали, что не
существует корреляции между изменениями слизистой оболочки желудка и наличием у больных
диспепсических жалоб, и подавляющее число больных с хроническим гастритом чувствуют
себя субъективно здоровыми.
Как показали в своей последней работе N.J. Talley и соавт. [2], хронический
гастрит, ассоциированный с Н. pylori, часто выявляется у больных с синдромом неязвенной
диспепсии. Однако авторам не удалось обнаружить зависимость между степенью
гастритических изменений и характером и интенсивностью жалоб. Эрадикация Н. pylori приводила
у таких пациентов к уменьшению активности воспалительного процесса в слизистой оболочке
желудка, однако не способствовала у большинства больных исчезновению диспепсических
жалоб (клинический эффект эрадикационной терапии у таких пациентов существенно не
отличался от эффекта применения плацебо).
Исследования, проведенные в последние годы, показали также, что у
больных с синдромом неязвенной диспепсии отсутствуют различия в уровне секреции соляной
кислоты по сравнению со здоровыми. Среди этих пациентов не отмечается также большей
распространенности курения, употребления алкогольных напитков, чая и кофе, а также
применения нестероидных противовоспалительных препаратов по сравнению с пациентами,
страдающими другими гастроэнтерологическими заболеваниями.
Важным фактором патогенеза синдрома неязвенной диспепсии, значение
которого можно уже в настоящее время считать доказанным, являются нарушения моторики
желудка и двенадцатиперстной кишки [3]. Более того, обнаружена связь определенных
диспепсических жалоб с конкретными нарушениями двигательной функции верхних отделов
желудочно-кишечного тракта (табл. 2).
Так, расстройства аккомодации желудка (под аккомодацией здесь понимают
способность фундального отдела желудка к расслаблению после приема пищи), выявляемые у 40%
больных с неязвенной диспепсией, приводят к нарушению распределения пищи в желудке и
раннему насыщению. Гастропарез, выявляемый у многих больных с дискинетическим вариантом
неязвенной диспепсии, обусловливает появление таких жалоб, как чувство переполнения в
подложечной области после еды, тошнота, рвота. При нормальной эвакуаторной функции
желудка причинами диспепсических жалоб может быть повышенная чувствительность
рецепторного аппарата стенки желудка к растяжению (так называемая висцеральная
гиперсенситивность).
Диагностика и дифференциальная диагностика
Симптомокомплекс, свойственный неязвенной диспепсии, не является
специфичным, поэтому и диагностика этого синдрома строится в соответствии с его
определением на исключении заболеваний, входящих в круг органической диспепсии (в первую
очередь язвенной болезни, рака желудка, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни,
заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы). Необходимо также помнить о
возможности вторичного нарушения моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта (например,
при сахарном диабете, системной склеродермии).
При обследовании больных в обязательном порядке проводятся клинический
и биохимический анализы крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости,
гастродуоденоскопия, по показаниям - рентгенологическое исследование с взвесью
сульфата бария, компьютерная томография. При наличии симптомов, указывающих на нарушение
моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, применяют электрогастрографию,
сцинтиграфию желудка с изотопами технеция и индия.
При постановке диагноза неязвенной диспепсии необходимо обязательно
обращать внимание на наличие так называемых симптомов тревоги
(alarm symptoms) или “красных
флагов” (red flags), обнаружение которых исключает диагноз неязвенной диспепсии и требует
проведения тщательного диагностического поиска с целью выявления более серьезного
органического заболевания.
Симптомами тревоги у больных с синдромом диспепсии являются:
• лихорадка;
• дисфагия;
• видимая примесь крови в кале;
• немотивированное похудание;
• анемия;
• лейкоцитоз;
• ускорение СОЭ;
• симптомы диспепсии, впервые возникшие в возрасте старше 45 лет.
Лечение
Лечение больных с синдромом неязвенной диспепсии представляет собой
сложную задачу. Оно должно быть комплексным и включать в себя не только назначение тех или
иных лекарственных препаратов, но и мероприятия по нормализации образа жизни, режима и
характера питания, при необходимости - психотерапевтические методы. В последнем 6-м
издании, пожалуй, наиболее авторитетного в настоящее время руководства по
гастроэнтерологии (Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver
Disease, 1998) общие мероприятия, проводимые
при лечении больных с неязвенной диспепсией, сформулированы в виде заповедей для
практических врачей (табл. 3).
Из лекарственных препаратов при язвенноподобном варианте
функциональной диспепсии используются антацидные и антисекреторные препараты (Н2-блокаторы
и блокаторы протонного насоса). У части пациентов (примерно у 20-25%) может оказаться
эффективной эрадикационная антихеликобактерная терапия. В качестве аргумента в
пользу ее проведения выдвигается то обстоятельство, что даже если эрадикационная терапия
и не приведет к исчезновению диспепсических расстройств, она все равно снизит риск
возможного возникновения язвенной болезни [4].
В лечении больных с дискинетическим вариантом основное место отводится
назначению прокинетиков - препаратов, нормализующих двигательную функцию
желудочно-кишечного тракта. К лекарственным средствам этой группы относятся прежде всего
блокаторы допаминовых рецепторов - метоклопрамид и домперидон (Мотилиум).
Применение метоклопрамида (особенно длительное) признано в настоящее время не вполне
желательным, поскольку этот препарат проникает через гематоэнцефалический барьер и
вызывает у большого числа больных (20-30%) серьезные побочные эффекты в виде сонливости,
усталости, беспокойства, а также экстрапирамидных реакций.
Фармакодинамические свойства Мотилиума связаны с его блокирующим
действием на периферические дофаминовые рецепторы в стенке желудка и двенадцатиперстной
кишки и заключаются в усилении тонуса и перистальтики преимущественно верхних отделов
пищеварительного тракта. Мотилиум повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера,
усиливает сократительную способность желудка и ускоряет его опорожнение, улучшает
антродуоденальную координацию.
Анализ результатов европейских двойных слепых исследований, посвященных
применению Мотилиума в лечении больных с синдромом неязвенной диспепсии в дозах 5-20 мг 3-4
раза в день в течение 3-4 нед, показал, что частота хороших и отличных результатов (исчезновение
жалоб или значительное уменьшение их выраженности) составила - при сопоставлении с
эффектом плацебо - от 61 до 85%. В открытых европейских исследованиях хорошие и отличные
результаты применения Мотилиума у больных с неязвенной диспепсией были достигнуты у 88%
пациентов. Параллельно с уменьшением выраженности клинических симптомов у больных
наблюдалось и улучшение эвакуации из желудка твердой и жидкой пищи.
Побочные эффекты при применении Мотилиума встречаются редко (у 0,5-1,8%
больных). Наиболее частыми из них являются головная боль, общая утомляемость.
Экстрапирамидные расстройства, свойственные метоклопрамиду, при применении Мотилиума
встречаются исключительно редко (0,05% ).
В ходе проходившего в марте 1999 г. в Мадриде конгресса, посвященного
функциональным заболеваниям органов пищеварения, был предложен и одобрен алгоритм
диагностики и лечения при синдроме неязвенной диспепсии (см. схему).
Литература
1. Talley N.J., Stanghellini V., R.C.Heading et
al. Functional gastroduodenal
disorders Gut. 1999; 45 (Suppl.II): 1137-42.
2. Talley N.J., Janssens
L, Lauritsen K. et al. Eradication of Helicobacter
pylori in functional dyspepsia: randomised double blind placebo controlled trial with 12 months’foolow up
Br. Med.J. 1999; 318: 833-7.
3. Smout A.J.P.M. Mechanisms underlying non-ulcer dyspepsia New horizons in
gastrointestinal and liver disease (ed. M.J.G.Farthing, G.Bianchi-Porro). John Libbey
Eurotext, Paris, 1999; 45-51.
4. McColl
K.E.L. Update on the
management of non-ulcer dyspepsia New horizons in gastrointestinal and liver disease
(ed. M.J.G.Farthing, G.Bianchi-Porro). John Libbey Eurotext, Paris, 1999;
53-60.
Приложения к статье
- Таблица
1 >>>
- Таблица
2 >>>
- Таблица
3 >>>
- Схема
1 >>>
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
