|
Б. В. Пинегин, доктор медицинских наук, профессор,
Т. В. Латышева, доктор медицинских наук
Так как элиминация любого инфекционного возбудителя является результатом
синергического взаимодействия между защитными силами макроорганизма и
антимикробными агентами, то лечение антибиотиками, противовирусными и
противогрибковыми средствами будет малоэффективным у лиц с исходно пониженной
функциональной активностью иммунной системы. Поэтому оправдан поиск препаратов,
стимулирующих иммунологическую реактивность и тем самым повышающих эффективность
антимикробной терапии. Речь идет об иммуномодуляторах — лекарственных препаратах
с иммунотропным действием, усиливающих эффективную иммунную защиту [9, 10, 13].
При вялотекущих, рецидивирующих, плохо поддающихся химиотерапии, имеющих
тенденцию к хронизации заболеваниях целесообразно включение в комплексную
терапию иммуномодулятора. Отечественный препарат последнего поколения —
полиоксидоний — является иммуномодулятором первого выбора.
В условиях целостного организма полиоксидоний оказывает сложное и
многогранное действие на иммунную систему. Так как развитие любого иммунного
ответа начинается с клеток моноцитарно-макрофагальной системы, а цитокины,
продуцируемые моноцитами/макрофагами, обладают плейотропным эффектом, то
усиление под влиянием полиоксидония их функциональной активности ведет к
активации и клеточного, и гуморального иммунитета. Так, в частности, при
введении полиоксидония совместно с низкими дозами антигена происходит усиление
синтеза антител к этому антигену в 5-10 раз по сравнению с контролем. Важно
отметить, что такое усиление можно наблюдать у животных с генетически
детерминированной слабой отвечаемостью на данный антиген [6]. Таким образом,
полиоксидоний обладает способностью приводить в движение все факторы, защищающие
организм от инфекционных агентов, причем защищающие естественным путем, так, как
это происходит при развитии иммунного ответа в организме. А интенсивность
иммунного ответа в большей степени зависит от исходного функционального
состояния иммунной системы человека [6].
Рассмотрим, какова же клиническая и иммунологическая эффективность
полиоксидония при трех основных формах иммунодефицитов.
Первичные иммунодефициты — это врожденные нарушения иммунной системы,
связанные с наличием дефектов на генном уровне. Применение иммуномодуляторов при
этих заболеваниях на первый взгляд кажется бесперспективным. Естественно,
вылечить с помощью любого, даже самого хорошего иммуномодулятора первичный
иммунодефицит невозможно, но применение этих препаратов в комплексном лечении
таких состояний является обоснованным. Это связано с тем, что, согласно
концепции иммунологических мобилей [4], иммунная система работает по типу весов.
Наличие груза, даже очень небольшого, на одной из чашечек весов приводит в
движение всю систему. Концепция иммунологических мобилей обосновывает применение
иммуномодуляторов при первичных иммунодефицитах. Мы полагали, что активация,
например, фагоцитарной системы у больных с дефектами в биосинтезе антител может
в какой-то степени компенсировать этот недостаток и привести хотя бы к
временному улучшению клинического состояния больного.
В отделении иммунопатологии нашего института полиоксидоний применялся в
комплексном лечении первичного иммунодефицита — общей вариабельной
иммунологической недостаточности (ОВИН) у взрослых. Это заболевание
характеризуется снижением всех классов иммуноглобулинов — IgG, IgA, IgM и
клинически чаще всего проявляется в виде хронических рецидивирующих заболеваний
бронхолегочного аппарата. Как правило, при длительном течении ОВИН и выраженных
очагах инфекции у этой категории больных формируется комбинированный
клеточно-гуморальный дефект иммунитета; у многих пациентов отмечается тенденция
к лейкопении, нейтропении и лимфопении.
У больных с ОВИН лечение полиоксидонием проводили по индивидуальной схеме:
начинали с 12 мг, в/в, № 3 через день, а потом переводили на поддерживающую
терапию по 6 мг в/м до 10 инъекций. В некоторых случаях полиоксидоний применяли
в течение трех месяцев. У больных ОВИН в результате терапии полиоксидонием
формула крови нормализовывалась, сокращались сроки лечения обострений,
удлинялась ремиссия и в целом существенно улучшалось качество жизни.
К приобретенным иммунодефицитам относится ВИЧ-инфекция. Длительное время
клинические иммунологи подвергали сомнению целесообразность применения
иммуномодуляторов у больных с этой инфекцией, так как опасались активации под их
влиянием Т-клеточного иммунитета и усиления размножения вируса. Однако в
настоящее время накапливается положительный опыт применения иммуномодуляторов
при ВИЧ-инфекции, и в частности полиоксидония. В НИИ клинической иммунологии
Ростова-на-Дону применяли полиоксидоний совместно с антибиотиками (без
противовирусной терапии) у больных в стадии пре-СПИДа с двусторонней очаговой
пневмонией. У всех пациентов получен хороший клинический эффект, подтвержденный
данными иммунологического и биохимического исследований. При применении
антибиотиков и полиоксидония, по данным рентгенологического исследования,
удалось на пять дней раньше ликвидировать очаги пневмонии в легких и вывести
больных в состояние стойкой ремиссии по сравнению с теми, кто получал только
антибиотики. У пациентов повысился уровень CD4+ T-клеток и вырос до единицы
иммунорегуляторный индекс. Кроме того, улучшилась функциональная активность
печени: снизился уровень билирубина и трансаминаз. Удивительным представляется
факт существенного снижения вирусной нагрузки: с lg107 до lg106.
Мы полагаем, что снижение уровня ВИЧ связано со способностью полиоксидония
повышать функциональную активность макрофагов и NK-клеток, осуществляющих
элиминацию из организма инфицированных клеток. Мы также считаем, что включение
полиоксидония в комплексную терапию больных СПИД, страдающих оппортунистическими
инфекциями, является оправданным и целесообразным, так как резервные возможности
организма человека очень велики и их повышение с помощью иммуномодулятора в ряде
случаев может дать хороший клинический результат, пусть даже и кратковременный.
Вторичные иммунодефициты (ВИД) — это нарушения иммунной системы,
развивающиеся в позднем постнатальном периоде или у взрослых и не являющиеся
результатом генетических дефектов. Условно мы выделяем две формы ВИД:
индуцированную и спонтанную [11]. Индуцированная форма возникает в результате
конкретных причин, вызвавших ее появление: рентгеновское излучение,
цитостатическая терапия, применение кортикостероидов, травмы и хирургические
вмешательства. В этот перечень также входят нарушения иммунитета, развивающиеся
вторично по отношению к основному заболеванию (диабет, заболевание печени,
почек, злокачественные новообразования). Спонтанная форма вторичного
иммунодефицита характеризуется отсутствием явной причины (хотя, без сомнения,
она имеется), вызвавшей нарушение иммунной реактивности. Клинически она
проявляется в виде хронических, часто рецидивирующих инфекционно-воспалительных
процессов бронхолегочного аппарата, придаточных пазух носа, урогенитального и
желудочно-кишечного тракта, глаз, кожи, мягких тканей, вызванных
оппортунистическими (условно-патогенными) микроорганизмами. Поэтому хронические,
часто рецидивирующие, вялотекущие, трудно поддающиеся лечению традиционными
средствами воспалительные процессы любой локализации у взрослых рассматриваются
как клинические проявления ВИД.
Наиболее ярким примером индуцированных ВИД являются хирургические инфекции.
Доказана высокая клиническая эффективность полиоксидония, применяющегося как для
их профилактики, так и при лечении [2]. В первом случае применение препарата
перед операцией может существенно снизить развитие гнойно-септических
осложнений, особенно при операциях на толстом кишечнике, когда велик риск их
развития. При предоперационном применении полиоксидония почти в три раза удалось
снизить частоту ампутации стопы вследствие язвенно-некротических поражений у
больных сахарным диабетом [1]. Включение полиоксидония в комплексную терапию
развившихся хирургических инфекций способствует более быстрому очищению раны от
гнойно-некротических масс, ускоряет ее эпителизацию и заживление. Все это ведет
к существенному снижению количества потребляемых антибиотиков и сокращению числа
койко-дней. В силу наличия детоксицирующих и антиоксидантных свойств
полиоксидоний особенно эффективен при токсико-септических состояниях; в этих
случаях его целесообразно назначать капельно, внутривенно ежедневно в течение
первых двух-трех дней и далее через сутки.
Как отмечалось выше, хроническое, рецидивирующее течение
инфекционно-воспалительного процесса любой локализации может считаться
проявлением ВИД. В этих случаях при назначении антимикробных препаратов
целесообразным представляется также назначение иммуномодулятора. В нашем
институте имеется положительный опыт применения полиоксидония в комплексном
лечении хронического рецидивирующего фурункулеза [3] и хронического
рецидивирующего герпеса.
У больных в стадии обострения фурункулеза в результате приема полиоксидония
наблюдалось уменьшение признаков интоксикации, уменьшение инфильтрации
фурункулов, более быстрая их регрессия. Наблюдение в течение двух лет выявило
стойкую ремиссию заболевания у 44,6 % больных. Исходно у больных с хроническим
рецидивирующим фурункулезом наблюдалось снижение функциональной активности
фагоцитарных клеток, в частности снижение бактерицидных свойств нейтрофилов. Как
правило, после применения полиоксидония у таких больных происходило
восстановление их функциональной активности. Также имело место восстановление
иммунорегуляторного индекса при его исходном нарушении.
При применении полиоксидония совместно с противовирусными препаратами у
больных с рецидивирующим герпесом в стадии обострения острая фаза местного
воспаления купировалась уже на вторые сутки, тогда как в контрольной группе
везикулезные элементы сохранялись до пятого дня от начала лечения. Значительно
быстрее достигалась и полная реэпитализация очагов поражения. У 95% больных,
получавших полиоксидоний, длительность ремиссии составила в среднем три года. У
этих больных наблюдалось повышение функциональной активности естественных
киллеров и усиливался синтез α-интерферона, то есть полиоксидоний стимулировал
развитие противовирусной защиты.
Таким образом, применение полиоксидония показано практически при всех формах
иммунодефицитных состояний, когда возникает необходимость повысить
противоинфекционную защиту организма. Это прежде всего связано с тем, что
полиоксидоний повышает функциональную активность фагоцитарных клеток нейтрофилов
и моноцитов/макрофагов, а элиминация возбудителя в значительной степени зависит
от их «работы». Особенно велика роль в функционировании организма в целом клеток
моноцитарно-макрофагальной системы. Поэтому усиление их функциональной
активности дает положительный эффект при самых различных заболеваниях:
туберкулезе, сахарном диабете, болезнях сердца [4], урогенитальных инфекциях [8]
и др. Учитывая это, становится понятно, почему полиоксидоний характеризуется
широким спектром лечебного воздействия.
Литература
1. Гришина Т. Ю., Станулис А. И., Жданов А. В., Хаев А. В. Лечение
гнойно-септических осложнений у больных диабетом // Аллергия, астма и
клиническая иммунология. 2000. № 1. С. 47-48.
2. Карсонова М. И., Пинегин Б. В., Хаитов Р. М. Иммунопрофилактика и
иммунотерапия хирургических инфекций // Практикующий врач. 1998. № 12. С. 9-12.
3. Латышева Т. В., Сетдикова Н. Х. Эффективность полиоксидония при некоторых
формах первичных иммунодефицитов (ОВИН) и вторичных иммунодефицитных состояниях
// Аллергия, астма и клиническая иммунология. 2000. № 1. С. 41-43.
4. Лусс Л. В. Полиоксидоний в общеклинической практике // Аллергия, астма и
клиническая иммунология. 2000. № 1. С. 21-41.
5. Петров Р. В. Я или не Я. Иммунологические мобили. М.: Молодая гвардия, 1987.
6. Петров Р. В., Хаитов Р. М., Некрасов А. В. и др. Полиоксидоний -
иммуномодулятор последнего поколения: итоги трехлетнего клинического применения
// Аллергия, астма и клиническая иммунология. 1999. № 3. С. 3-6.
7. Пинегин Б. В. Полиоксидоний — новое поколение иммуномодуляторов с известной
структурой и механизмом действия // Аллергия, астма и клиническая иммунология.
2000. № 1. С. 27-28.
8. Полосин А. В. Иммуномодулятор полиоксидоний — перспектива в лечении
хронических урогенитальных инфекций//Аллергия, астма и клиническая иммунология.
2000. № 1. С. 45-46.
9. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. Иммуномодуляторы и некоторые аспекты их
клинического применения // Клиническая медицина. 1996. № 8. С. 7-12.
10. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В., Андронова Т. М. Отечественные иммунотропные
лекарственные средства последнего поколения и стратегия их применения // Лечащий
Врач. 1998. № 4. С. 46-51.
11. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. Вторичные иммунодефициты: клиника, диагностика,
лечение // Иммунология. 1999. № 1. С. 14-17.
12. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. Современные представления о защите организма от
инфекции // Иммунология. 2000. № 1. С. 61-64.
13. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. Основные принципы иммуномодулирующей терапии //
Аллергия, астма и клиническая иммунология. 2000. № 1. С. 9-16.
14. Хоменко А. Г. Туберкулез вчера, сегодня, завтра//Проблемы туберкулеза. 1997.
№ 5. 9-11.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач
|
