|
И. С. Гущин
Доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН
Аллерген-специфическая иммунотерапия ведет свою историю с 1911 года, когда
она была использована для лечения поллиноза (сезонного аллергического ринита).
Этот метод лечения состоит во введении в организм пациента возрастающих доз
водно-солевого экстракта того аллергена, к которому у больного выявлена
повышенная чувствительность и который ответствен за клинические проявления
заболевания. Целью лечения является снижение чувствительности пациента к
естественной экспозиции данного аллергена — специфическая гипосенсибилизация.
Именно под таким названием этот метод существовал долгое время. С накоплением
сведений о том, что в основе лечебного действия этого метода лежат
(преимущественно) иммунологические механизмы, его стали именовать специфической
(аллерген-специфической) иммунотерапией. Поскольку введением аллергена
достигается иммунологически (преимущественно) опосредованное повышение
«устойчивости» к действию антигена (аллергена), то в этом было усмотрено
сходство самой процедуры с вакцинацией, а аллергенных экстрактов — с вакцинами.
Поэтому в настоящее время довольно часто вместо терминов «аллергенные экстракты»
или «лечебные аллергены» стали использовать термин «аллергенные вакцины» («аллерговакцины»).
Не вдаваясь в обсуждение оправданности и удачности подобных терминологических
усовершенствований, эти сведения следует привести лишь для того, чтобы
практический врач был осведомлен о смысле существующих терминов.
Со времени появления аллерген-специфической гипосенсибилизирующей терапии (аллерген-специфической
иммунотерапии — СИТ) накоплен огромный опыт клинического применения СИТ. Она
стала одним из наиболее научно оправданных и широко используемых эффективных
методов лечения аллергических заболеваний, в первую очередь тех, которые связаны
с IgE-опосредованным механизмом аллергии.
Лечебные аллергены
На протяжении всей истории существования клинической аллергологии для
аллерген-специфической диагностики и лечения использовали преимущественно
препараты, получаемые экстракцией водно-солевым раствором активных действующих
начал из различного сырья (растительного и животного происхождения), при
контакте с которым возникают аллергические болезни и реакции. Такие
водно-солевые экстракты помимо аллергенных содержат иные компоненты, которые
отражаются на качестве препарата. Поэтому аллергенные препараты подвергают
специальной очистке, методы которой все время совершенствуются. Важнейшая
проблема качества аллергенных препаратов, которая не решена до настоящего
времени, заключается в их стандартизации [8]. На разных континентах и в разных
странах существуют свои принципы и методы стандартизации аллергенов. Понятно,
что при таком подходе невозможно сопоставить аллергенную активность препаратов
разных производителей, а несовершенство идентификации самих аллергенных начал в
препаратах затрудняет сопоставление аллергенной активности препаратов разных
серий даже одного производителя. Поэтому в настоящее время формируется общая
всемирная стратегия стандартизации аллергенных препаратов, предусматривающая
обязательную стандартизацию аллергенов по следующим трем признакам:
- суммарная аллергенная активность;
- биологическая активность;
- содержание в препарате главных аллергенов в единице массы.
В европейских странах суммарная аллергенная активность препарата
стандартизуется по степени вызываемой им кожной аллергической реакции (проба
уколом) на чувствительных к данному аллергену пациентах, соотнесенной с кожной
реакцией на гистамин. Состав аллергенного препарата характеризуют при помощи
использования таких методов, как изоэлектрофокусирование, электрофорез в
додецилсульфате натрия — полиакриламидном геле, IgE-иммуноблоттинг, перекрестный
радиоиммуноэлектрофорез. IgE-связывающие свойства препарата оценивают в реакции
торможения РАСТ (радиоаллергосорбентная техника). В настоящее время стало
принципиально возможным для разных производителей определять содержание в
препарате главных аллергенов, преимущественно ответственных за повышенную
чувствительность организма к сложному по составу аллергену. Для этой цели в
распоряжение разных стран передают международные референс-стандарты (ВОЗ),
содержащие известные количества соответствующих аллергенов.
Новые технологии клонирования белковых молекул уже сейчас позволили получить
многие важные аллергены (аллергены пыльцы растений, постельного клеща,
эпидермиса некоторых животных, насекомых, ядов перепончатокрылых и пр.) в виде
индивидуальных рекомбинантных белков, имеющих сравнимую аллергенную активность с
соответствующими природными белковыми аллергенами. Такая новая технология
облегчит стандартизацию аллергенных препаратов, позволив строго количественно
определять главные аллергены в производственных сериях лекарственных форм.
Выпускаемые в настоящее время отечественными производителями диагностические
и лечебные аллергены стандартизуют по содержанию в препарате единиц белкового
азота, а их аллергенную активность устанавливают по результатам кожного
тестирования на чувствительных к этому аллергену пациентах, но количественно не
оценивают ни в испытаниях in vitro, ни на пациентах. Понятно, что отечественная
технология получения и стандартизации аллергенов должна быть приведена в
соответствие с современным мировым уровнем, для чего необходимо обеспечение и
выполнение соответствующих национальных научно-технических программ.
Механизм СИТ
Чтобы представить себе механизм действия аллерген-специфической
иммунотерапии, следует напомнить основные патогенетические звенья аллергического
процесса.
Классические и распространенные проявления аллергии, которые подлежат СИТ,
представлены заболеваниями, связанными с образованием в организме аллергических
антител, принадлежащих к иммуноглобулину Е (IgE). В случае поступления во
внутреннюю среду организма аллергена последний фрагментируется в
антиген-представляющих клетках до упрощенных пептидов, которые затем
представляются этими клетками Т-клеткам-помощникам (Th-клеткам), имеющим профиль
Th2-клеток. Этот профиль характеризуется продукцией клетками таких цитокинов,
как интерлейкин (IL)-4, IL-13 и IL-5, но не IL-2 или интерферон (IFN)-γ.
Th2-клеточный профиль имеет отношение к гуморальному иммунному ответу и, в
частности, к IgE-ответу. Th1-клеточный профиль характеризуется продукцией
клетками IFN-γ и IL-2, но не IL-4, IL-13 или IL-5. Между Th1- и Th2-клетками
существуют реципрокные отношения, и IFN-γ (цитокин Th1-клеток) тормозит
(сдерживает) активность Th2-клеток, необходимых для осуществления IgE-ответа.
Образовавшиеся IgE-антитела фиксируются на имеющих к ним очень высокое
сродство специализированных рецепторах (высокоаффинные рецепторы для
Fc-фрагмента иммуноглобулина Е — Fc(RI), расположенных на тучных клетках
слизистых оболочек и соединительной ткани. Таким образом, вооруженные
IgE-антителами, тучные клетки оказываются готовы к распознаванию аллергена, если
он повторно сможет поступить во внутреннюю среду организма. При повторном
поступлении аллерген связывается IgE-антителами, происходит активация тучных
клеток, в результате чего из них секретируются медиаторы (гистамин,
простагландин D2, лейкотриены C4, D4, E4), фактор активации тромбоцитов — FAT (триптаза
и др.), которые вызывают повышение сосудистой проницаемости и отек ткани,
сокращение гладкой мускулатуры, гиперсекрецию слизистых желез, раздражение
периферических нервных окончаний. Эти изменения составляют основу быстрой
(ранней) фазы аллергической реакции (см. рисунок), развивающейся в течение
первых минут после действия аллергена. Помимо указанных действий, высвобожденные
медиаторы привлекают в зону аллергической реакции другие клетки-участники:
базофилы, эозинофилы, моноциты, лимфоциты, нейтрофилы. Пришедшие в эту зону
дополнительные клетки-участники аллергической реакции активируются, в результате
чего также секретируют проаллергические (провоспалительные) медиаторы. Действие
этих клеток и их медиаторов формирует позднюю (или отсроченную) фазу
аллергической реакции. Поздняя фаза обусловливает поддержание аллергического
воспаления в ткани, хронизацию процесса, формирование и усиление
аллерген-неспецифической тканевой гиперреактивности, выражающейся в повышении
чувствительности уже не только к конкретному аллергену, но и к разнообразным
неспецифическим раздражающим воздействиям (дымы, газы, резкие запахи и пр.; см.
рисунок).
Звенья ранней и поздней фаз IgE-опосредованной
аллергической реакции
Аллерген-специфическое лечение имеет принципиальные преимущества перед всеми
другими методами терапии аллергии, так как не действует на симптомы заболевания,
а видоизменяет характер реагирования организма на аллерген, вмешивается
собственно в патогенез заболевания и потому влияет на все патогенетические
звенья аллергического процесса [2].
Клиническая эффективность СИТ выражается в торможении внешних проявлений
заболевания и уменьшении потребности в лекарственных препаратах, что обусловлено
следующими, по крайней мере тремя особенностями действия СИТ. Во-первых,
формируется снижение тканевой (органной) чувствительности к аллергенной
экспозиции, что многократно подтверждено, помимо клинических наблюдений,
проведением провокационных проб с аллергеном. Во-вторых, возникает снижение
неспецифической тканевой гиперреактивности, что, в частности, устанавливается по
снижению чувствительности к разным медиаторам аллергии. В-третьих, клинически
эффективная СИТ сопровождается угнетением признаков аллергического воспаления.
Снижение неспецифической тканевой гиперреактивности и противовоспалительное
действие, так же как и специфическая гипосенсибилизация, удерживаются на
протяжении длительного (многолетнего) периода наблюдений после завершения СИТ.
Легко заметить, что эти эффекты СИТ объединяют в себе способы действия
разнообразных современных противоаллергических фармакологических препаратов,
лишь избирательно воздействующих на то или иное звено аллергического процесса.
Каковы же основные точки приложения действия СИТ?
Известно, что у атопических больных в период естественной аллергенной
экспозиции (например, в период цветения растений, к пыльце которых имеется
повышенная чувствительность) возникает прирост содержания в крови IgE-антител.
СИТ сопровождается торможением такого прироста IgE-антител, а после повторных
курсов СИТ наступает и некоторое уменьшение уровня IgE-антител по сравнению с
исходным. Однако прямой связи между степенью торможения продукции IgE-антител и
выраженностью положительного клинического эффекта все же не существует.
Давно сформировалась точка зрения, согласно которой основной механизм СИТ
заключается в перестройке характера иммунного ответа на действие аллергена,
состоящей в образовании так называемых блокирующих антител, принадлежащих к IgG
и лишенных способности сенсибилизировать ткани, но обладающие
аллерген-связывающей активностью, за счет чего они предотвращают (вернее,
уменьшают) вероятность взаимодействия аллергена с IgE-антителами. И все же
далеко не всегда значительное увеличение содержания аллерген-специфических
IgG-антител совпадает с выраженным клиническим улучшением состояния больных. В
последнее время появились сведения о том, что и образование анти-IgE-антител
может быть вкладом в лечебное действие СИТ.
Более всего вероятно, что образование IgG-антител, анти-IgE-антител и
угнетение продукции IgE-антител опосредуют механизм СИТ лишь частично и в
комплексе как друг с другом, так и с иными процессами. В последние годы
накоплены сведения, указывающие на то, что СИТ, сопровождающаяся выраженным
клиническим улучшением состояния пациентов, характеризуется угнетением
вовлечения в искусственно провоцируемую или вызванную естественной экспозицией
аллергена аллергическую реакцию тех клеточных единиц, которые опосредуют
эффекторную стадию аллергии. Так, в тканях после СИТ уменьшается содержание
тучных клеток, уменьшается накопление клеток воспаления (эозинофилов,
нейтрофилов), тормозится высвобождаемость медиаторов из клеток-мишеней аллергии
(тучных клеток, базофилов) при стимуляции их специфическим аллергеном или
неспецифическими активаторами. Действие СИТ затрагивает также и лимфоидные
клетки таким образом, что происходит смещение их профиля от Th2-клеток в сторону
Th1-клеток. Все это может объяснять влияние СИТ не только на раннюю, но и на
позднюю фазу аллергического процесса.
Итак, СИТ обладает таким терапевтическим действием, которое распространяется
на все этапы аллергического процесса и отсутствует у известных фармакологических
препаратов, в том числе у имеющих полифункциональную активность. Действие СИТ
охватывает собственно иммунологическую фазу и приводит к переключению иммунного
ответа с Th2-типа на Th1-тип, тормозит как раннюю, так и позднюю фазы
IgE-опосредованной аллергической реакции, угнетает клеточную картину
аллергического воспаления и неспецифическую тканевую гиперреактивность. Еще раз
следует подчеркнуть, что СИТ принципиально отличает от фармакотерапии длительно
сохраняющийся лечебный эффект после завершения курсов лечения.
Клиническая эффективность СИТ
За 90-летний период применения СИТ накоплен огромный клинический опыт,
свидетельствующий о ее высокой лечебной эффективности. По данным многочисленных
исследований, в том числе проведенных в нашей стране, положительный
терапевтический эффект СИТ достигается в 80-90% случаев и более. Столь высокого
уровня терапевтической эффективности удается добиться при следующих условиях:
- правильный подбор пациентов с четко установленной IgE-зависимой природой
заболевания;
- ограниченное число аллергенов, которые имеют значение в клинической
симптоматике заболевания у данного пациента;
- использование коммерческих стандартизованных лечебных форм аллергенов;
- склонность пациента к проведению СИТ и настроенность на выполнение
повторных курсов лечения.
Данные предыдущих лет о высокой лечебной эффективности СИТ подтверждены в
последнее время в специальных работах, выполненных на основе принципов
доказательной медицины.
Эти исследования представляли собой двойные слепые, плацебо-контролируемые
испытания на рандомизированных группах пациентов, подобранных на основании
четких клинических критериев и результатов аллергологической специфической
диагностики, с использованием стандартизованных очищенных аллергенов при
достижении оптимальной поддерживающей дозы (порядка 5-20 мкг главного аллергена
на инъекцию для таких аллергенов, как пыльца сорняков, трав, кошачья шерсть, яды
перепончатокрылых) и при условии достаточной продолжительности (завершенности)
курсов лечения.
Основные выводы этих исследований, характеризующие клиническую эффективность
СИТ, могут быть сведены к следующему.
- Эффективная СИТ приводит к снижению чувствительности пациента к данному
аллергену, выявляемой проведением аллерген-специфических провокационных проб,
к исчезновению клинической симптоматики в период естественного воздействия
аллергена или к уменьшению ее выраженности и снижению потребности в
противоаллергических лекарственных препаратах.
- СИТ высокоэффективна при аллергических сезонных и круглогодичных ринитах (риноконъюнктивитах)
и при атопической бронхиальной астме.
- В отличие от всех существующих методов лечения аллергических заболеваний,
положительный эффект от СИТ сохраняется на длительный (по крайней мере в
течение нескольких лет) период.
- Чем моложе пациент и чем более ранняя стадия заболевания наблюдается у
него при проведении СИТ, тем выше ее лечебное действие.
- Своевременно проведенная эффективная СИТ предупреждает переход заболевания
в более тяжелые формы и трансформацию аллергического ринита в бронхиальную
астму.
- Клинически лечебное действие СИТ достигается при завершении повторных
курсов (3-5) лечения, но может проявиться после первого курса.
По вопросу о клинической эффективности СИТ, проводимой бактериальными
аллергенами, существуют разные точки зрения, но, по данным целого ряда
исследователей, и в этом случае может быть получен выраженный положительный
клинический эффект.
Место СИТ в системе противоаллергического лечения
Давно признанным и обоснованным положением аллергологии является то, что
первым обязательным этапом противоаллергического лечения должно быть проведение
комплекса мероприятий, направленных на исключение или ограничение аллергенного
воздействия на пациента. Если элиминационные меры недостаточны, то проведение
СИТ становится необходимым, разумеется при соблюдении упомянутых выше условий.
Фармакотерапия аллергических заболеваний проводится в настоящее время
несколькими группами противоаллергических лекарственных препаратов, позволяющих
эффективно контролировать симптомы заболевания (Н1-антигистаминные средства,
антилейкотриеновые препараты, стабилизаторы клеток-мишеней аллергии — препараты
кромоглициевой кислоты и недокромил натрия, ксантиновые производные,
β2-агонисты, топические и системные кортикостероидные препараты). Однако, с
одной стороны, применение фармакологических препаратов не должно заменять СИТ, а
с другой — СИТ предусматривает дополнительное использование и фармакологических
средств, если в том возникает потребность. Содержащееся в целом ряде
международных и национальных рекомендаций предложение приступать к СИТ только в
тех случаях, когда фармакотерапия неэффективна, не может быть принято. Это
объясняется тем, что СИТ тем эффективнее, чем раньше она начала проводиться.
Кроме того, как указано выше, своевременно проведенная СИТ позволяет,
во-первых, предотвратить переход заболевания в более тяжелые формы, а во-вторых,
снижает (или даже полностью устраняет) потребность в лекарственных препаратах.
Наконец, после завершения СИТ удается добиться многолетней ремиссии, чего нельзя
достичь лекарственными средствами.
К сказанному следует добавить и еще один аргумент, который обоснован
механизмом действия СИТ. Напомним, что СИТ распространяет свое действие на все
звенья аллергического процесса: на собственно иммунологическое звено, на
эффекторные клетки (на тучные клетки) ранней фазы, на клетки-участники поздней
фазы аллергического ответа, снижает не только аллерген-специфическую тканевую
чувствительность, но и неспецифическую тканевую гиперреактивность, предупреждает
расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная
чувствительность. Ни одно фармакологическое лекарственное средство не обладает
таким полифункциональным действием. Именно в силу этих важных обстоятельств в
отечественной аллергологии давно сложилось мнение о необходимости как можно
более раннего начала проведения аллерген-специфического лечения, обеспечивающего
профилактику обострений заболевания.
Безопасность СИТ
В ходе проведения СИТ в ответ на введение аллергена могут возникать
нежелательные побочные эффекты в виде местных или системных реакций.
К местным реакциям относят те, которые возникают в месте введения аллергена и
характеризуются местной гиперемией, иногда чувством зуда в области инъекции,
признаками отека ткани. Эти реакции обычно возникают в первые 30 минут, хотя
следует иметь в виду, что они могут проявиться и в более отдаленные сроки.
Возникновение местных реакций является поводом для коррекции дозы аллергена (ее
уменьшения) в последующее введение.
Системные реакции — это реакции, возникающие вне области введения аллергена.
Обычно они появляются в пределах нескольких минут после инъекции аллергена и в
редких случаях — спустя 30 минут. Обоснованным является подразделение системных
реакций на те, которые не угрожают жизни пациента, и угрожающие
(анафилактический шок, отек жизнено важных органов — отек гортани). К системным
реакциям могут быть отнесены такие, как головная боль, боли в суставах, ощущение
дискомфорта. К умеренным признакам системных реакций относят легкие проявления
ринита или бронхиальной астмы (пиковая скорость выдоха не ниже 60% от должной
величины или от показателя пациента в период стойкой ремиссии), хорошо
контролируемые соответствующими лекарственными препаратами (Н1-антагонистами или
ингаляционными β2-агонистами). Более выраженной степени реакции соответствуют
признаки крапивницы, отеки Квинке, нарушение бронхиальной проходимости
(показатели пиковой скорости выдоха ниже 60% от должной величины или от
показателя пациента в период стойкой ремиссии), контролируемые соответствующим
лечением. Угрожающие жизни реакции требуют проведения интенсивной терапии. При
возникновении системных реакций обязательным является пересмотр программы СИТ
для данного пациента.
Хотя существуют указания на то, что время наступления системных реакций
коррелирует с их тяжестью, следует иметь в виду, что эти реакции могут возникать
и через 30-60 минут после инъекции аллергена. Интенсивность местной реакции не
является надежным индикатором проявления системной реакции. В ряде исследований,
обобщающих большое число наблюдений, показано, что, как правило, системные
реакции возникали в отсутствие предшествующей сильной местной реакции.
Анализ системных реакций показывает, что в большинстве случаев они возникали
вследствие отклонения от принятых правил проведения СИТ. В частности, выявлены
следующие факторы:
- ошибка в используемой дозе аллергена;
- использование аллергена в ходе СИТ из нового флакона (переход на другую
серию, с другой аллергенной активностью);
- чрезвычайно высокая степень повышенной чувствительности пациента (и,
соответственно, недостаточно скорректированный режим доз);
- введение аллергена больным бронхиальной астмой в период клинических
проявлений заболевания;
- введение очередной лечебной дозы аллергена на фоне обострения заболевания;
- одновременное использование пациентами β-блокаторов.
Перед исследователями, занимающимися изучением клинической эффективности и
безопасности СИТ, неоднократно вставал вопрос о возможности снижения риска
возникновения системных реакций путем предварительного использования
противоаллергических фармакологических средств. Как вариант предлагали проводить
премедикацию комбинацией метилпреднизолона и кетотифена, препаратами теофиллина
длительного действия. Такие предложения небезупречны, поскольку теофиллин может
обладать нежелательным действием на сердечно-сосудистую систему, а кетотифен —
седативным эффектом. Что касается стероидных препаратов, то их применение в
данном случае не может быть оправданным, так как нельзя исключить угнетающего
действия именно на Th1-тип иммунного ответа, с которым связывают лечебный эффект
СИТ.
Имеются специальные данные, в том числе двойных слепых,
плацебо-контролируемых исследований, свидетельствующие о том, что
антигистаминные препараты (Н1-антагонисты) уменьшают частоту возникновения
системных и тем более местных реакций при СИТ. Ранее, в период применения
Н1-антагонистов первого поколения, их использование для данных целей считалось
неоправданным. Такие ограничения были связаны с опасениями, что применение этих
препаратов, не предотвратив самой системной реакции, может сделать незаметными
ее клинические предвестники, вследствие чего будут пропущены начальные признаки
системной реакции. Эти опасения вполне обоснованны, так как Н1-антагонисты
первого поколения, с одной стороны, имеют относительно слабое сродство к
Н1-рецепторам гистамина, а с другой — обладают седативным действием, вследствие
которого пациент теряет адекватную оценку своего состояния. Кроме того, другие
побочные действия антигистаминных препаратов первого поколения (прежде всего это
действие на сердечно-сосудистую систему) могут усилить проявления системных
реакций.
Положение существенно изменилось с появлением Н1-антагонистов второго и
третьего поколений, обладающих высоким сродством к Н1-рецепторам (т. е. очень
высокой избирательной антигистаминной активностью), не имеющих седативного
действия (или имеющих слабо выраженный седативный эффект) и нежелательных
побочных действий, присущих их предшественникам. Эти препараты эффективно
предотвращают появление местных реакций при СИТ и снижают частоту возникновения
системных реакций [7]. Понятно, что предпочтение в этом случае должно быть
отдано препаратам, имеющим наилучший профиль безопасности, высокую
антигистаминную активность и не обладающим седативным действием. Таким
препаратом, как известно, является Н1-антагонист третьего поколения —
фексофенадин (телфаст), представляющий собой фармакологически активный метаболит
препарата второго поколения (терфенадина). Он имеет безупречный профиль
безопасности, у него отсутствуют кардиотропные (кардиотоксические) свойства и он
совершенно не обладает седативным действием [3 ].
По сравнению с многомиллионным числом инъекций аллергенов, осуществляемых
ежегодно во всем мире, частота возникновения нежелательных системных реакций
является низкой. Проблемы, связанные с возникновением осложнений СИТ в виде
тяжелых системных реакций, появляются в тех странах, в которых к проведению СИТ
допускают не специалистов-аллергологов, а врачей других специальностей и врачей
общей практики. Так было, например, в Великобритании, где с 1957 по 1986 год
зарегистрировано 26 смертельных случаев, которые могли быть связаны с
проведением СИТ. При анализе этих случаев оказалось, что они были обусловлены
непрофессиональным выполнением СИТ. Напротив, в странах, в которых СИТ выполняют
только специалисты, имеющие опыт и узаконенное право проведения такого лечения,
а само лечение осуществляется в специализированных медицинских учреждениях,
имеющих необходимые средства для лечения возможных побочных эффектов, системные
реакции если и возникали, то не приводили к серьезным последствиям. Так, в Дании
при анализе проведенных 10 тыс. лечебных инъекций в аллергологическом отделении
Национального университета в Копенгагене не установлено ни одного случая
системных анафилактических реакций. Аналогичные данные получены в
аллергологических кабинетах Москвы [1], которые сейчас располагают уже 40-летним
опытом применения СИТ. Поэтому обязательным является соблюдение следующего
правила: аллерген-специфическая иммунотерапия (аллерген-специфическая
гипосенсибилизация) должна выполняться только обученными специалистами
(врачами-аллергологами), имеющими опыт проведения этого лечения, в условиях
аллергологического кабинета или стационара.
Именно в специализированном аллергологическом подразделении предусмотрено
наличие необходимых средств не только для проведения СИТ, но и для купирования
побочных реакций, если они возникают [4]. Такие правила соблюдались в нашей
стране с момента создания в ней аллергологической службы в начале 60-х годов,
благодаря чему отечественная аллергология смогла избежать печального опыта
стран, в которых к проведению СИТ допускали иных специалистов, в частности
врачей широкого профиля. Обязанностью врача широкого профиля является
направление пациента с установленным диагнозом аллергического заболевания или с
подозрением на такой диагноз к врачу-аллергологу для решения, в частности,
вопроса о проведении СИТ.
Совершенствование СИТ
Совершенствование СИТ и лечебных форм аллергенов направлено, с одной стороны,
на снижение способности лечебных препаратов вызывать аллергические реакции, а с
другой — на сохранение или усиление их иммуногенных свойств. Это необходимо для
повышения терапевтической эффективности СИТ и улучшения профиля безопасности
лечебных форм аллергенов.
Для достижения такой цели используются как изменение способов введения и
доставки лечебных аллергенов, так и разнообразные методы модификации самих
аллергенных начал.
Помимо инъекционного введения аллергенов испытываются разные варианты местной
(топической) СИТ в виде приема аллергенов через рот, интраназального,
ингаляционного введения, введения аллергенов в составе липосом. Пока что не
получены окончательные доказательства достаточной эффективности подобных
приемов.
Модификация аллергенов достигается разными способами: полимеризацией
аллергенов (формальдегидом, глутаровым альдегидом и пр.), получением
сорбированных форм (на L-тирозине, на гидроокиси алюминия), применением
разнообразных природных и синтетических носителей, аллерген-IgG-содержащих
комплексов, использованием вместо самих аллергенов кодирующей их плазмидной ДНК,
IgE-связывающих аллергенных гаптенов (неспособных активировать клетки-мишени
аллергии, но связывающихся с IgE и предупреждающих тем самым последущее
соединение антитела с аллергеном), полученных биотехнологическими приемами
отдельных молекул аллергенов и их фрагментов. Приведенный перечень научных
направлений, разрабатываемых в настоящее время, свидетельствует о том огромном
интересе, который проявляют исследователи всего мира к проблеме
аллерген-специфического лечения аллергических заболеваний.
Правда, большинство этих разработок находятся пока что на стадии
экспериментальных исследований, но некоторые уже сейчас внедрены в широкую
медицинскую практику, в том числе в нашей стране. Так, осуществляется выпуск
коммерческих полимеризованных аллергенов (аллергоидов), которые имеют сниженную
аллергенную активность, но сохраненную иммуногенную. Благодаря этому аллергоиды
могут быть использованы в более высоких поддерживающих дозах, но с менее частым
введением лечебных доз, чем водно-солевые экстракты. Это обеспечивает большую
терапевтическую эффективность, лучший профиль безопасности и большее удобство
проведения СИТ.
В Институте иммунологии МЗ РФ на протяжении ряда лет выполнялись работы по
направленной модификации иммуногенных и аллергенных свойств распространенных
аллергенов путем получения комплексных соединений молекул аллергенов и
иммуностимуляторов. Результатом этих работ явилось создание лечебных препаратов
на основе аллергоидов пыльцевых аллергенов и иммуностимулятора полиоксидония.
Эти препараты в настоящее время подготовлены для проведения клинических
испытаний [5, 6].
Разработка этих новых и высокоактуальных научных направлений обеспечит
повышение эффективности аллерген-специфической терапии, еще более расширит ее
использование в комплексе противоаллергических лечебных и профилактических
мероприятий.
Литература:
1. Адо А. Д., ред. Частная аллергология. М.: Медицина, 1976. 512 с.
2. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. М.:
Фармарус-Принт, 1998. 252 с.
3. Гущин И.С. Антигистаминные препараты. (Пособие для врачей). М., 2000. 55с.
4. Положение об аллергологическом кабинете и аллергологическом отделении
больницы. МЗ СССР. М., 1991. 28 с.
5. Федосеева В.Н. Аэроаллергены. Materia Medica. 1999. №3(23), с. 26-39
6. Хаитов Р. М., Федосеева В.Н., Некрасов А.В. и соавт. Создание аллерговакцин
на основе аллергоидов из пыльцы тимофеевки, березы, полыни и иммуномодулятора
полиоксидония//Аллергия, астма и клин. иммунол., 1999, №9, с. 22-24
7. Berchtold E., Maibach R., Muller U. Reduction of side effects from
rush-immunotherapy with honeybee venom by pretreatment with terfenadine//Clin.
Exp. Allergy. 1992, v. 22, p. 59-65
8. European Formulary of Allergen Extracts. Ed. by D.Gelis. Gelis’s Sci. Publ.
Corinth. 1995. 175 p.
9. Malling H.-J. Safety of immunotherapy. In: Post graduate course of the EAACI
Ed. by J.G.R. de Monchy. EAACI: Rotterdam, 1993, p. 53-56
10. Nielsen L., Johnsen C., Mosbech H. et al. Antihistamine premedication in
specific cluster immunotherapy: a double-blind, placebo-controlled study//J.
Allergy Clin. Immunol. 1996, v. 97, p. 1207-1213.
11. Regulatory Control and Standartization of Allergenic Extracts. Ed. by
R.Kurth. Gustav Fischer Verlag. Stuttgart, 1988. 269p.
12. WHO position paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for
allergic diseases// Allergy. 1998, v.53, Suppl. №44, p.1-42.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач
|
