|
Л. В. Лусс, доктор медицинских наук, профессор
ГНЦ - Институт иммунологии МЗ РФ, Москва
Впоследние десятилетия одной из важнейших проблем в педиатрии является рост
заболеваний, торпидных к адекватной этиотропной терапии, связанных с нарушениями
в системе иммунитета. В числе причин возникающей патологии у детей на
современном этапе является нередкое сочетание различных болезней с клиническими
проявлениями синдрома вторичной иммунной недостаточности (ВИН). ВИН
характеризуется обратимыми (как правило) нарушениями иммунной системы, ее
адаптационных механизмов и других функций, снижающих иммунный ответ.
Частые рецидивы вирусных инфекций, хронических воспалительных заболеваний
бронхолегочной системы, урогенитального тракта, гнойно-септических хирургических
заболеваний и многих других нередко обусловлены их сочетанием с проявлениями
ВИН.
ВИН не только осложняет течение различных заболеваний, включая аллергические,
в первую очередь таких, как бронхиальная астма, аллергодерматозы, острые
токсико-аллергические реакции и т. д., но и способствует генерализации инфекции,
развитию осложнений, торпидности к традиционным методам лечения, инвалидизации и
увеличению летальности [1, 2, 3].
Снижение эффективности стандартной базисной терапии и наличие клинических и
лабораторных признаков ВИН у детей с различными заболеваниями сделали очевидной
необходимость разработки и определения принципов назначения иммуномодуляторов в
педиатрии.
В связи с резко возросшим интересом практикующих врачей к иммуномодулирующей
терапии особенно важно иметь четкие представления об иммунотропных препаратах и
критериях для их назначения в комплексной терапии соматических заболеваний.
В настоящее время можно выделить четыре группы препаратов, которые можно
использовать при заболеваниях, связанных с нарушениями в системе иммунитета:
иммуномодуляторы, иммунокорректоры, иммуностимуляторы и иммунодепрессанты [3].
К иммуномодуляторам относятся лекарственные средства с иммунотропной
активностью, которые в терапевтических дозах восстанавливают нарушенные защитные
функции иммунной системы и в зависимости от ее исходного состояния могут
повышать или понижать показатели иммунитета.
К иммуностимуляторам причисляются средства различной природы (медикаменты,
пищевые добавки, адъюванты, витамины и т. п.), усиливающие иммунный ответ за
счет прямого или опосредованного воздействия на различные органы и системы
(например, нейроэндокринную).
Иммунодепрессанты — это средства различной природы (медикаменты, вещества
химической, биологической и др. природы), обладающие способностью подавлять
иммунный ответ.
К иммунокорректорам относятся средства, обладающие иммунотропной активностью,
способные влиять на конкретное, нарушенное звено в цепи иммунных реакций (Т- и
В-система лимфоцитов, фагоцитоз, комплемент и т. п.) и нормализовать иммунные
реакции за счет точечного воздействия. Пока таких препаратов на фармацевтическом
рынке нет.
К сожалению, в клинике нередко отмечается путаница в назначении препаратов с
целью нормализации нарушенных функций иммунной системы и необоснованно
используются иммуностимуляторы (вместо иммуномодуляторов) — в случаях, когда
отмечается активация иммунной системы (например, при инфицировании), что может
приводить к дисбалансу в иммунной системе с возможностью развития аллергических,
аутоиммунных, лимфопролиферативных и других заболеваний.
Среди иммуномодуляторов наиболее широко используются в клинической практике
три основные группы, различающиеся механизмами действия: препараты микробного
происхождения (рибомунил, бронхомунал и др.), препараты эндогенного
происхождения, среди которых выделяют иммуномодуляторы тимусного происхождения (Т-активин
и др.), костно-мозгового происхождения (миелопид) и цитокины. К третьей группе
иммуномодуляторов относятся химически чистые, синтетические препараты, среди
которых выделяют лечебные средства с выявленными иммуномодулирующими свойствами
(например, диуцифон), аналоги препаратов эндогенного происхождения (ликопид,
тимоген) и собственно синтетические препараты — например, полиоксидоний [2, 3,
5].
Включение иммуномодулирующих препаратов в комплексную терапию соматических
заболеваний, протекающих в сочетании с ВИН, позволило добиться высокого
клинического эффекта при разных патологиях.
Полиоксидоний является препаратом выбора при лечении и профилактике
заболеваний, связанных с нарушениями в системе иммунитета, и одним из немногих
отечественных и зарубежных иммуномодуляторов, полностью соответствующим этому
определению.
У детей полиоксидоний применялся в комплексной терапии при многих
заболеваниях, протекающих в сочетании с клиническими проявлениями ВИН.
В настоящее время выпускается детская форма полиоксидония, расфасованная во
флаконах, содержащих 3 мг препарата.
Клиническая эффективность полиоксидония (ПО) в качестве иммуномодулирующего
средства в комплексной терапии рецидивирующего обструктивного бронхита была
подтверждена во многих исследованиях, проведенных в детских клиниках. Препарат
вводился внутримышечно детям от 1,5 до 6 лет один раз в сутки с перерывами в 2-3
дня в дозе 0,1 мг/кг. Полный курс составил 5 инъекций. Частота обострений за 6
мес. до лечения составляла 6,36 раза, после лечения — 2,38 раза в год.
Нормализация иммунного статуса, купирование новых обострений, снижение
использования базисной терапии и глюкокортикоидов (в три раза) делает этот
препарат незаменимым в комплексной терапии рецидивирующих обструктивных
бронхитов у детей [4].
Изучение клинической эффективности и иммуномодулирующего эффекта ПО в
комплексной терапии бронхиальной астмы, протекающей в сочетании с клиническими
проявлениями ВИН, проводилось во Владивостокском медицинском университете,
Центре клинической иммунологии и аллергологии (Владивосток). Включение ПО в
комплексную терапию осложненной ВИН бронхиальной астмы способствовало достижению
более выраженной положительной динамики у больных, составивших группу
наблюдения, в отличие от пациентов из контрольной группы. Отмечено более быстрое
купирование обострения заболевания, появилась возможность снизить дозировки
производных метилксантинов, системных и топических глюкокортикостероидов, тем
самым уменьшая побочные эффекты и продолжительность применения. Введение
препарата в поддерживающих дозах в период ремиссии способствовало сохранению
позитивного клинического эффекта в более продолжительные сроки. У пациентов,
вошедших в группу наблюдения, отмечено повышение резистентности к инфекционным
агентам, нередко провоцирующим обострение при БА, коррелирующее с данными,
полученными при оценке иммунологических параметров: достоверно возросла
функциональная активность Т-лимфоцитов, увеличилась субпопуляция СD4+ без
нарушения соотношения иммунорегуляторных клеток; повысилась фагоцитарная
активность, отмечены положительные тенденции показателей гуморального
иммунитета, в том числе — секреторного IgA. В то же время не произошло повышения
уровней как общего, так и специфического IgE в отношении причинно-значимых
аллергенов при наблюдении в динамике. У 82% пациентов отмечено значительное
увеличение продолжительности ремиссии, обусловленное, по-видимому, повышением
специфической и неспецифической резистентности к инфекции, усилением
антителообразования.
Для изучения эффективности сочетанного применения полиоксидония при
вакцинации АКДС и АДС-М у иммунокомпрометированных детей Институтом иммунологии
МЗ РФ (Москва), Городским кабинетом вакцинопрофилактики (Воронеж), Институтом
повышения квалификации ФУ «Медбиоэкстрем» (Москва) было проведено
клинико-иммунологическое обследование 92 детей, относящихся к группе длительно и
часто болеющих, с обострениями ОРВИ более трех-четырех раз в год. CD3+, CD4+,
CD8+, CD2+-клетки, В-клетки определяли на проточном цитометре с моноклональными
антителами (АТ). Сывороточные IgM, G, A исследовали методом радиальной
иммунодиффузии. Оценивали показатели фагоцитоза и НСТ-теста, группы крови;
защитный титр АТ против возбудителей дифтерии и столбняка определяли в РПГА.
У 30-40% детей наблюдалось снижение CD3+, CD4+-клеток, гипоглобулинемия,
снижение показателей макрофагального звена. Не выявлено АТ против дифтерии через
год после второй ревакцинации АКДС или АДС-М. Титр антител против столбняка
колебался в диапазоне 1:80 — 1:640. Третья ревакцинация против дифтерии в
контрольной группе, сходной по возрасту и полу, обеспечивала появление защитных
АТ в титре 1:40 — 1:320 через 35 — 45 дней, снижавшихся через 6 — 12 месяцев.
Проведение ревакцинации в сочетании с интраназальным применением полиоксидония
позволило достичь титра АТ 1:320 — 1:640 и снижения частоты поствакцинальных
осложнений. Последующие двухлетние наблюдения показали наличие АТ на
диагностически значимом уровне.
Изучение клинической эффективности и иммуномодулирующего эффекта
полиоксидония в комплексном лечении больных с атопическим дерматитом в возрасте
от 6 месяцев до 12 лет проводилось во Владивостокском государственном
медицинском университете.
Основной целью проводимых клинических испытаний являлась оценка эффективности
и безопасности применения различных схем терапии препаратом ПО у детей с
обострениями атопического дерматита.
У 28% обследованных детей, страдающих атопическим дерматитом, отмечались
осложнения в виде присоединения пиогенной инфекции.
Доза полиоксидония составляла 0,07 — 0,1 мг/кг, 1 раз в сутки, через 2 дня,
общий курс — 5-7 инъекций.
Полиоксидоний назначался на фоне общепринятой комплексной терапии при
атопическом дерматите: базисная неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия,
противовоспалительная терапия, коррекция нарушений со стороны ЖКТ, местная
обработка.
Терапевтическая эффективность полиоксидония определялась в соответствии с
положительной динамикой основных клинических и лабораторных параметров.
Ни в одном случае применения ПО не было отмечено ни общих, ни местных
побочных реакций. Оценка объективного статуса и субъективных ощущений врачами и
пациентами или их родителями проводилась по трехбалльной шкале: «хороший
эффект», «отсутствие эффекта», «отрицательный эффект». В исследуемой группе у
всех пациентов, применявших полиоксидоний, отмечался «хороший эффект».
- В 100% случаев в исследуемой группе наблюдался более быстрый клинический
эффект по сравнению с контрольной группой: в 2,5 раза быстрее купировались
островоспалительные изменения со стороны кожных покровов, в два раза быстрее
шел процесс восстановления трофических нарушений.
- В 65% случаев в группе пациентов с атопическим дерматитом, осложненным
пиогенной инфекцией, применение полиоксидония позволило исключить
антибактериальную терапию, а в 35% случаев максимально ее сократить.
- В 60% случаев применение ПО позволило в два раза снизить дозу
глюкокортикостероидов по сравнению с контрольной группой, а также сократить
длительность применения глюкокортикостероидов в 1,5 раза.
Ни в основной, ни в контрольной группе не отмечено сколько-нибудь
существенной динамики по параметрам общеклинического, гематологического и
биохимического исследований под влиянием терапии.
Видна четкая положительная динамика со стороны измененных показателей
иммунограммы, в частности, выявлено выраженное увеличение в процентном и
абсолютном количестве CD3+-, CD4+, СD8+ -лимфоцитов периферической крови,
уровень которых был снижен до применения ПО.
Полученные авторами данные позволили предположить, что применение ПО в
комплексной терапии атопического дерматита совершенно безопасно. Ни одного
случая общих местных, побочных или аллергических реакций, связанных с приемом
препарата, не выявлено.
Основанием для назначения иммуномодуляторов должно служить наличие ВИН,
соответствующего клиническим критериям.
- Иммуномодуляторы следует применять в комплексной терапии заболевания
вместе с другими этиотропными средствами (антибиотики, уросептики,
противовирусные и др. препараты),
- Снижение одного из параметров иммунограммы без клинических признаков ВИН
не является основанием для назначения иммуномодуляторов. Такие дети должны
находиться под наблюдением педиатра в группе риска по иммунной
недостаточности.
- Перед назначением иммуномодулирующей терапии врач должен убедиться, что
рекомендованный им препарат зарегистрирован в Фармакологическом
государственном комитете Минздрава России как иммуномодулятор и имеет
разрешение на широкое медицинское применение и промышленное производство.
Полиоксидоний соответствует всем требованиям, предъявляемым к
иммуномодуляторам. Наряду с выраженным иммуномодулирующим эффектом полиоксидоний
обладает антитоксическими, антиоксидантными и мембраностимулирующими свойствами,
что особо актуально при лечении больных сепсисом, гнойно-септическими
хирургическими заболеваниями, острыми и хроническими заболеваниями вирусной,
бактериальной, грибковой природы, протекающими с явлениями интоксикации.
Полиоксидоний — единственный из иммуномодуляторов, который можно использовать
в качестве монотерапии у часто и длительно болеющих людей перед началом
осенне-зимнего сезона, особенно в экологически неблагоприятных регионах для
профилактики обострения заболеваний.
Детям с онкологическими заболеваниями, получающим химиотерапию, полиоксидоний
целесообразно назначать с первого дня применения химиотерапевтического
этиотропного средства для улучшения качества жизни.
Литература
1. Ильина Н. И. Вторичные иммунодефицитные состояния (ВИДС). Протоколы
диагностики и лечения //Аллергия, астма и клиническая иммунология. 2000, № 1. С.
31—33.
2. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. Вторичные иммунодефициты: клиника, диагностика,
лечение //Иммунология. 1999, № 1. С. 14—17.
3. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. Основные принципы иммуномодулирующей терапии
//Аллергия, астма и клиническая иммунология. 2000, № 1. С. 9—16.
4. Цывкина Г. И., Лисицина Е. В., Голощапова Е. Н. Опыт применения
иммуномодуляторов нового поколения при хроническом обструктивном бронхите //Тез.
докл.: Человек и лекарство. VII Российский национальный конгресс, 10-14.
04.2000. С. 157.
5. Ярилин А. А. Цитокинотерапия //Аллергия, астма и клиническая иммунология.
2000, № 1 С. 30—31.
|
