|
А.Г. Новиков, З.В. Логунова, Н.Н. Потекаев
В последние годы как у нас в стране, так и зарубежом растет заболеваемость
папилломавирусной инфекцией (ПВИ). Так, если в 1993 г. в России был
зарегистрирован 26 231 больной (17,8 на 100 000 населения), то в 1999 г. уже 37
272 (25,6 на 100 000).
Проблема диагностики и лечения ПВИ привлекает внимание врачей различных
специальностей: дерматологов, гинекологов, урологов, онкологов, патоморфологов,
иммунологов, вирусологов. Это объясняется высокой контагиозностью и имеющейся
тенденцией к росту частоты данного заболевания, а также способности некоторых
разновидностей вируса папилломы человека (ПВЧ) инициировать злокачественные
процессы. Последние, большей частью, касаются генитальных проявлений
папилломавирусной инфекции. ПВЧ, относящийся к подгруппе А семейства Papoviridae,
является эпителиотропным и обнаруживается в кожном покрове, слизистой оболочке
рта, коньюнктиве глаз, пищеводе, бронхах, прямой кишке.
Папилломавирусы – это единственная группа вирусов, которые индуцируют
образование опухолей в естественных условиях. В частности, способствуют
перерождению папилломы в карциному. Способность к онкогенности ПВЧ резко
возрастает у больных с иммунодепрессией. В настоящее время описано более 60
типов папилломавирусов [1,2,7]. Следует отметить их ткане – и видоспецифичность.
Различные типы ПВЧ связаны с различными видами поражений. Установлено, что с
урогенитальной областью ассоциированы определенные типы ПВЧ. Выделяются
следующие разновидности ВПЧ по степени онкологического риска: – низкого
онкологического риска 6, 11, 42, 43, 44; – среднего онкологического риска 31,
33, 35, 51, 52, 58; – высокого онкологического риска 16, 18, 36, 45.
Клинические проявления ПВЧ–инфекции гениталий отличаются большой
вариабельностью. В настоящее время их подразделяют на остроконечные кондиломы,
папиллярные разновидности кондилом (с выраженным экзофитным ростом), а также
плоские и инвертированные (внутриэпителиальные) с эндофитным ростом.
Своеобразным вариантом остроконечных кондилом является бовеноидный папуллез и
гигантская кондилома Бушке–Левенштейна [1,5,9]. Инкубационный период колеблется
от 1 до 12 месяцев (в среднем 3–6 месяцев) [2,3,6,9,12]. У мужчин, как и у
женщин, доминирующим кофактором, способствующим развитию ВПЧ–инфекции, является
сексуальная активность [9,12]. Возможно влияние количества сексуальных партнеров
и частоты анальных актов, которые вызывают снижение местного иммунитета,
уменьшая количество и нарушая функцию клеток Лангерганса [8,11,13]. Заболевание
передается преимущественно половым и контактно – бытовым путем (с инфицированием
сексуальных партнеров в 60%), при медицинских исследованиях, прохождении плода
через инфицированные родовые пути [1,9,11,12]; ряд авторов указывают на
возможность гематогенного пути распространения инфекции [1,9,12].
Наиболее часто у мужчин папилломы располагаются на головке полового члена,
венечной борозде и внутреннем листке крайней плоти, реже вокруг наружного
отверстия уретры и эндоуретрально; у гомосексуалистов в перианальной области.
Частой локализацией у женщин являются большие и малые половые губы и
перианальная область, реже – во влагалище и у наружного отверстия уретры
[1,3,5,6,9,12,14]. Учитывая тот факт, что до сих пор отсутствуют специфические
противовирусные препараты и вакцины, действующие на ВПЧ, считается, что полного
устранения вируса из организма достичь невозможно. Задача терапии – устранение
клинических и субклинических форм ВПЧ–инфекции.
На сегодняшний день в арсенале практикующих врачей существует множество
методов удаления аногенитальных бородавок. Эффективность их варьирует от 30 до
90%, но ни один из методов не является панацеей, так как частота рецидивов
достаточно высока при любом способе лечения. Лечение должно быть строго
индивидуальным: необходимо подбирать наиболее оптимальный метод в каждом
конкретном случае, иногда включая пожелания самого пациента. Проблема рецидивов
не зависит от выбора терапии. Рецидивы аногенитальных бородавок связаны чаще
всего не с реинфекцией от полового партнера, а с реактивацией инфекции. Имеются
три пути развития событий в отсутствие лечения: бородавки могут разрешаться
самостоятельно, оставаться без изменений, прогрессировать. При этом всегда нужно
принимать во внимание возможность персистенции вируса при отсутствии каких–либо
клинических проявлений. Выбирая наиболее оптимальныйметод в каждом конкретном
случае, необходимо руководствоваться 4 основными характеристиками: –
эффективность при данной патологии; – частота рецидивов после лечения; –
переносимость (минимум побочных эффектов); – простота выполнения процедур.
Используемые методы лечения ПВИ можно подразделить на несколько основных
групп: – деструктивные методы (физические – хирургическое иссечение,
электрохирургические методы, криотерапия, лазеротерапия; химические – азотная
кислота, трихлоруксусная кислота, солкодерм); – цитотоксические методы (подофиллин,
подофиллотоксин, 5–фторурацил); – иммунологические методы (?–, ?–, ?–
интерфероны); – комбинированные методы (сочетанное применение различных методов)
[1,11,12]. В последние годы широкое распространение получило использование
иммуномодулирующих препаратов, которые обладают противовирусными и
антипролиферативными свойствами. Наиболее перспективной считается
комбинированная терапия, сочетающая местное и системное лечение [4]. В настоящее
время наиболее перспективным направлением в лечении вызванных ВПЧ поражений
является применение нового иммуномодулирующего препарата Иммуномакс. Активным
компонентом препарата является кислый пептидогликан с молекулярной массой
1000–40 000 кДа. Препарат получен из растений комплексом биотехнологических
методов.
Стерильный препарат Иммуномакс – лиофилизированный порошок по 200 ЕД во
флаконах для инъекций выпускается ООО «Иммафарма». Иммуномакс усиливает иммунную
защиту от вирусных и бактериальных инфекций. Его можно использовать для лечения
аногенитальных бородавок в сочетании с любым из деструктивных методов. Больным
проводят удаление кондилом и одновременно назначают внутримышечные инъекции
Иммуномакса по 200 ЕД один раз в сутки на 1, 2, 3, 8, 9 и 10–й дни лечения. Под
нашим наблюдением находилось 12 пациентов – мужчины в возрасте от 19 до 65 лет,
с клиническими проявлениями папилломавирусной инфекции. Продолжительность
заболевания составляла от 1,5 до 18 лет. Предшествующая терапия проводилась у
всех пациентов и включала использование различных деструктивных методов:
лазерная деструкция у 4 больных (33,33 %), электрокоагуляция – 4 (33,33%),
химическая деструкция – 3 (25%), криотерапия – 1 (8,33%). Всем пациентам
проводилась ПЦР – диагностика на ПВЧ, во всех случаях ПВЧ были обнаружены. У 7
больных (58,33%) были выявлены высокоонкогенные типы ВПЧ – 16 и 18 типов, у 3
больных (25 %) были обнаружены ВПЧ среднего онкологического риска – 31, 33 и 35
типов, у 2 больных (16,66 %) были обнаружены ВПЧ низкого онкологического риска –
6 и 11 типов. Кроме этого, всем больным до лечения проводили серологические
исследования на сифилис и ВИЧ–инфекцию. Результаты серологических тестов на
сифилис и ВИЧ–инфекцию у всех больных были отрицательные. В одном случае было
проведено патоморфологическое исследование в связи с нетипичной клинической
картиной.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
