|
(Современные проблемы общественного здоровья)
Игорь Тогунов
E-mail: [email protected]
Начну с не очень серьезного, но достаточно образного. Всем хорошо известна
эмблема врачевания и медицины: чаша с противоядием, а над ней голова змеи,
обвивающей эту чашу.
Если сравнить нашу теперешнюю многострадальную чиновничью систему
здравоохранения с этой эмблемой, то чащу можно соотнести с самой системой
оказания медицинской помощи, а вот образ змеи превращается в образ эдакой
трехголовой гидры. Первая голова - местные органы управления здравоохранением (горздравотделы,
департаменты, управления и отделы здравоохранением при областных администрациях,
республиканские и территориальные министерства здравоохранения и прочее).
Вторая голова – территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
И, наконец, третья голова, пока слабо имплантированная в туловище
здравоохранения – местные отделения фонда социального страхования.
Если продолжать образность – сегодня эту чаща в облике министра доверено держать
не медицинскому работнику и даже не зоологу, а специалисту с техническим
образованием. Но это вовсе не так уж и важно.
Теперь о серьезном.
Вряд ли кто сегодня станет оспаривать тезис, что Российское здравоохранение
давным-давно требует конструктивных и действенных реформ. Скромные
преобразования в медицине не соотносятся с теми изменениями, которые произошли в
экономике и отраслях хозяйства страны за последние полтора десятка лет и
происходят сегодня.
Не является откровением тезис о том, что введенная в стране десять лет назад
система обязательного медицинского страхования не оправдала возлагаемых на нее
надежд и наряду с определенными положительными моментами не смогла коренным
образом обеспечить повышение эффективности и качества медицинской помощь
застрахованным пациентам, хотя породила армию чиновников, вызывающих неприкрытое
раздражение у населения.
Если до 2001 года одной из основных функций фондов ОМС была деятельность
направления на аккумулирование средств в системе медицинского страхования, то
сегодня, при передаче этой функции сбора взносов на ОМС местным отделениям
налоговых инспекций, исполнительные дирекции фондов ОМС в отдельных регионах
превратились в подобие теплых насиженных мест с неплохим денежным довольствием
не очень перегруженных сотрудников.
Все те, кто участвовал в становлении системы обязательного медицинского
страхования прекрасно помнят, какое неприятие вызывали вновь образованные фонды
ОМС не только у населения, но и у местных органов управления здравоохранением. И
на то были веские причины: органы здравоохранения, казалось, навсегда теряли
экономический рычаг авторитарного управления лечебными учреждениями – в системе
здравоохранения появился внебюджетный источник финансирования, коими являются
фонды ОМС.
Но опасения оказались напрасными: закаленные на партийной основе управленческие
кадры в медицине, директивные методы и формы управления, оставшиеся в органах
здравоохранения со времен социалистического администрирования, не позволили
системе ОМС стать самостоятельной относительно независимой альтернативной
структурой в Российском здравоохранении.
В свою очередь, создание фондов ОМС, к слову сказать, не предусмотренных в самой
первой редакции Закона об обязательном медицинском страховании, предопределили
второстепенную роль страховых медицинских организаций системы ОМС. В отдельных
субъектах в территориальных моделях системы ОМС страховые медицинские
организации так и не были созданы.
За десятилетие существования и развития системы обязательного медицинского
страхования единые паритеты между местными органами здравоохранения и
территориальными фондами ОМС были найдены в многообразии форм своеобразного
соития. Отдельные руководители органов местного здравоохранения становились
председателями правления фондов ОМС, иные де-факто превращали исполнительные
дирекции фондов ОМС в отделы этих самых местных органов управления
здравоохранением.
Наконец, введение так называемых программ государственных гарантий оказания
населению бесплатной медицинской помощи хотя и соотнесли объемы финансовых
средств системы ОМС с объемами медицинских услуг, вернули управление системой
здравоохранения к своеобразным планово-распределительным методам с механизмами
административного формального поощрения либо наказания ЛПУ, не вписывающихся в
количественное выполнение планов амбулаторно-поликлинических посещений и
койко-дней.
Вот тут-то ярые ранние противники системы ОМС оказались её защитниками и более
того беззастенчиво стали присваивать лавры первопроходцев и организаторов
становления этой самой системы. Местные законодательные органы, взяв под жесткий
распорядительный разрешающе-запрещающий контроль всю деятельность
территориальных фондов ОМС и их исполнительных дирекций, по сути, вернули на
территориальном уровне внебюджетные фонды в рамки государственной
бюджетно-распределительной системы здравоохранения.
Государственное устройство не получило в сфере общественного здоровья структуру
соотнесенную с цивилизованными либеральными отношениями в медицине.
Подобное развитие событий предполагалось рядом исследователей общественного
здоровья и здравоохранения в первые годы становления системы ОМС в России.
И позже политики и руководство страны в 2001-2002 годах попытались предотвратить
кризис в государственной системе охраны общественного здоровья: была предпринята
попытка введения и построения медико-социальной системы здравоохранения,
предполагающая слияние внебюджетных фондов социального и медицинского
страхования. Разумная идея даже была продекларирована в одном из годовых
посланий Президента. Было положено начало широкому обсуждению проекта Закона о
системе медико-социальном страховании. Причины, по которым не удалось на
практике реализовать подобную реформу, ещё ждут своих исследователей. Но кому-то
оказалось крайне не желательным такое слияние и объединения не состоялось.
Таким образом, сегодня следует откровенно признать, что в первые годы ХХI века
как в самой системе здравоохранения России, так и в системе обязательного
медицинского страхования, возникла кризисная ситуация, требующая решительных мер
по качественному изменению форм и содержания социальных структур общества,
обеспечивающих охрану здоровья населения.
Давно уже стал классической банальностью тезис в том, что формирование и
сохранение здоровья населения только на 15-20%% зависит от организации
медицинского обслуживания, т.е. от самой системы здравоохранения и
непосредственно от труда медицинских работников. Главными же составляющими,
формирующими здоровье является комплекс социальных факторов: благосостояние
населения, бытовые и производственные условия, экология, общая и санитарная
культура, привычки и традиции, меры социальной защиты и пр.
Не является какой-то откровенностью мысль о том, что, опираясь на этот верный
вывод о многофакторности здоровья, вполне логично сконцентрировать силы и
средства социальных институтов государственного устройства, обеспечивающих
общественное здоровье, в том числе и финансовые ресурсы, в одной управленческой
структуре. Этим обеспечивается единый подход к сохранению здоровья населения
страны. Родовспоможение, нетрудоспособность, болезненность и заболеваемость,
инвалидность, безработица, социальная поддержка и лечебная помощь, физическая
культура – все это условные разделения одной сущности – здоровья человека.
Приятно сознавать, что сегодня из сложившегося системного кризиса в рамках
реализации программы административной реформы явились мероприятия по созданию
министерства объединяющего здравоохранение и социальное развитие государства.
Создание министерства здравоохранения и социального развития, да еще
возглавляемое не медицинским работником вызвало не однозначную реакцию среди
медицинской общественности.
Но это вопрос для отдельного разговора, а теперь хочется остановиться на ином:
коснется ли подобное объединение местных органов здравоохранения,
территориальных фондов ОМС, фондов социального страхования и прочих структур
социальной сферы?
Понятно, что такое объединение на самом высоком уровне управления хотя и дает
некий административный и экономический эффект, но он едва ли сравним с той
эффективностью, которую можно получить при проведении подобного объединения на
местах, в республиках, краях и областях страны.
По нашему убеждению такой шаг не только логичен, но и крайне перспективен с
многих точек зрения. Остановимся на экономической составляющей содержания
общественных структур по сути дублирующих одни и те же функции.
В каждом их местных органах здравоохранения, фондах ОМС и социального
обеспечения созданы по сути структуры выполняющие одни и те же дублирующие
функции. К ним условно можно отнести подразделения управления, кадровые и
юридические службы, контрольно-ревизионные отделы или службы, отделы
автоматизированных систем управления, хозяйственно - административные органы; у
руководителей территориальных органов здравоохранения, системы ОМС и фонда
социального обеспечения имеется по два-три заместителя; в каждой организации
определенный парк автотранспорта, служебных помещений и т.д.
Понятно, что на содержание этих учреждений в бюджетах закладываются немалые
финансовые средства налогоплательщиков.
Порою в условиях отсутствия единого управления в исполнительных дирекциях
территориальных фондов ОМС, функционирующих на примерно равных площадях
территории, имеющих одинаковое количество застрахованного населения и объемы
деятельности число штатов на порядок разнится друг от друга по численности. К
примеру, в исполнительной дирекции Владимирского областного фонда ОМС в 2003
году было утверждено 154 штатные единицы, то в Липецком фонде ОМС всего 69, а в
Белгородском – 88.
Аналогичная картина в структурах, численном составе и уровнях бюджетов во всех
без исключения местных органах здравоохранения и территориальных структур фондов
социального обеспечения.
Простые расчеты показывают, что если сегодня упразднить на уровне субъектов
страны территориальные структуры органов управления здравоохранением,
исполнительные дирекции территориальных фондов обязательного медицинского
страхования и управленческие структуры фондов социального обеспечения, а на их
месте создать некий территориальный орган социального обеспечения и
здравоохранения, с численностью управленческого аппарата, к примеру, в два раза
меньшей, чем сумма всей численности чиновников трех вышеназванных структур, то
эффективность такого объединения в масштабах страны окажется довольно
существенной.
Главное при такой реорганизации достижимо обеспечение единого подхода в охране
здоровья населения; исключается ряд дублирующих структур выполняющих сегодня
одинаковые функции; возможно объединение финансовых средств, доселе
разрозненных, но по сути направляемых на одни и те же цели; обеспечивается
оптимальная численность чиновников от медицины; повышается персональная
ответственность; устанавливается единая закономерная обоснованная вертикаль
связи с вновь созданным министерством здравоохранения и социального развития
страны.
При построении подобной государственной структуры общественного здоровья и
социального развития общества может быть обеспечено логическое завершение модели
управления отраслью по задачам, структуре и функциям.
Понятно, что подобный ход не вызовет оптимизма у чиновников в теперешних
территориальных органах управления здравоохранением, фондах ОМС и социального
обеспечения, но с уверенностью можно сказать, что будет поддержан большей частью
населения страны и что не мало важно - медицинской общественностью.
|
