|
Ситник А.Г., Родослав Л.С., Левин М.Б., Арбузов Д.Ю.,Фельдман А.В., Буднюк А.А.,
Бутенин А.А.
«Боль - это неприятное сенсорное и эмоциональное состояние, обусловленное
действительным или возможным повреждающим воздействием на ткани» - это определение боли,
рекомендуемое Международной ассоциацией по изучению боли. Задачей анестезиологов
является ее устранение.
Боль вызывает усиление симпатической реакции организма с последующей
тахикардией, усилением сократимости миокарда и увеличением потребления кислорода.
Продолжительная боль снижает физическую активность, приводит к венозному застою,
повышает риск тромбоза глубоких вен нижних конечностей и эмболии легочной артерии. Боль
оказывает неблагоприятное влияние на перистальтику кишечника и мочевого тракта, что
ведет к послеоперационному парезу кишечника, тошноте, рвоте и задержке мочи. Операции на
органах грудной клетки или брюшной полости вызывают заметные нарушения функции легких,
нарушают тонус мышц живота и снижают функцию диафрагмы. В результате нарушается санация
трахеобронхиального дерева, что может привести к ателектазу и пневмонии.
Эффективное обезболивание имеет важное физиологическое значение,
способствует гладкому течению послеоперационного периода, снижает частоту
возникновения осложнений.
Недостаточность обезболивания является результатом некомпетентности
медицинского персонала, так как имеется различная чувствительность к аналгетикам и
возможность развития большого числа побочных реакций на их введение.
Традиционная тактика назначения опиоидных аналгетиков оперированному
пациенту по мере его выхода из наркоза и появления болевых ощущений себя не оправдала,
как недостаточно эффективная и нередко связанная с опасными осложнениями опиатной
моноалгезии. Назначение традиционных доз промедола, морфина, бупренорфина, особенно
после небольших по объему оперативных вмешательств, без непрерывного мониторинга
состояния больного может привести к депрессии , остановке дыхания и смерти .больного.
Устранение боли должно быть не только эффективным, но и безопасным.
Эффективное устранение болевого синдрома может быть достигнуто
многоуровневым, многокомпонентным обезболиванием с дифференцированным использованием
медикаментозных средств, в зависимости от патогенеза болевого синдрома, состояния
больного, объема и травматичности оперативного вмешательства, содержания
анестезиологической защиты до и во время операции, а также компонентов проводимой
интенсивной терапии.
Продленная эпидуральная блокада используется нами, как компонент общей
анестезии при оперативных вмешательствах на органах грудной и брюшной полости, малого
таза, на нижних конечностях, при травмах грудной клетки с множественными переломи ребер.
Она обеспечивает эффективную интраоперационную анестезию и длительное
послеоперационное обезболивание - аналгезию, что существенно снижает частоту
послеоперационных пневмоний и парезов кишечника и не требует дополнительного введения
аналгетиков (рац. пред. №1556 от 12.0188, рац.пред. №1757 от 23.04.89.).
В случаях использования только местного анестетика аналгезия длится 4-8 часов.
После введение в эпидуральное пространство морфина, либо фентанила, или калипсола
продолжительность анелгезии 12-36 часов. Для продленной эпидуральной аналгезии нами
используются следующие методики: больному, через эпидуральный катетер вводится дробно
по 2-3 мл 0,2%морфина (1 мл 1% раствора разводится на 5 мл физ. раствора) или 50 мг калипсола (разводится
на 10 мл физ. раствора) и вводится дробно по 2-4 мл. Эпидуральная аналгезия используется нами
для купирования болевого синдрома у онкологических больных, в этих случаях мы применяем
алкоголизацию.
При обширных травматичных операциях, особенно у больных с тяжелой
сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, для повышения надежности антистрессовой
защиты мы используем специальный патогенетический агонист адренергических альфа 2 -
рецепторов - клофелин, блокирующий ноцицептивные прессорные реакции, не устраняемые
анестетиками. Клофелин предупреждает возникновение во время общей анестезии резкой
гипертензии и тахикардии. У пациентов с сопутствующими алкоголизмом или наркоманией,
снижается повышенная потребность в наркотических аналгетиках и общих анестетиках. Это
позволяет стабилизировать течение общей анестезии и получить полноценную
послеоперационную аналгезию при минимальных дозах опиоидов путем сочетания клофелина с
одним из анестетиков периферического действия или нейролептиком (рац.пред. 2706 от 08.12.97 г.).
Наш опыт показывает, что при применении перед общей анестезией и во время нее
аналгетиков периферического действия, микродоз калипсола в дозе 1,2 мг/кг веса больного (
рац. пред. 3001 от 16.11.99 г. ) и клофелина выход больных из анестезии происходит спокойно, без
жалоб на боли, без психомоторного беспокойства и гипердинамических реакций
кровообращения. Аналгезия сохраняется в течении нескольких часов после окончания
операции. При применении больших доз антикининогенов (контрикал, гордокс, трасилол ),
особенно в связи с массивной кровопотерей или манипуляциями на поджелудочной железе -
наблюдается более длительная аналгезия ( до 24 часов ).
Для предупреждения развития послеоперационного болевого синдрома достаточно
профилактическое введение одного из неспецифических противовоспалительных препаратов (
диклофенак, кеторолак и др.) в дозировке 0,75 мг/кг веса больного (рац.пред. 3000 от 16.11.99 г. ).
Применение опиоида среднего аналгетического потенциала - трамала (трамадола )
сразу после окончания оперативного вмешательства, т.е. на операционном столе (рац.пред. 2768
от 02.07.98 г.), дополняет действие анестетиков и аналгетиков, введенных больному в пред- и
интраоперационном периоде и создает длительную послеоперационную аналгезию .
Не устраненный болевой синдром не только означает резкий дискомфорт,
физическое и эмоциональное страдания пациента, но и серьезные нарушения гомеостаза.
Неизбежные последствия не устраненной боли: малоподвижность пациента, легочная
гиповентиляция, тахикардия (аритмия), гипертензия. Возникающий периферический вазоспазм
ведет к нарушению кровотока в тканях и органах, в том числе оперированных, развитию
послеоперационных осложнений (хирургических, респираторных, сердечно-сосудистых,
тромбоэмболических и др.), а также обострению хронических сопутствующих заболеваний.
Обезболивание должно отражать потребности конкретного больного, что можно
достигнуть только с учетом всех этиологических и патогенетических факторов и
обязательно определяется ощущениями больного.
Публикация с разрешения авторов
|
