Организация выявления, диагностики и лечения туберкулеза глаз (вопросы интеграции общей лечебной и фтизиатрической сети)

Authors report literature and experimental data of organization of detection of patients with tuberculosis, diagnostic and treatment methods, peculiarities of posttreatment monitoring. They suppose that cooperation of ophthalmologists and ophthalmologistsphthisiatricians leads to the most evident results of successful diagnostics and treatment.

В последние годы в нашей стране и за рубежом отмечается рост заболеваемости населения туберкулезом легких, что обусловлено в основном неблагоприятными социальноэкономическими факторами и распространением ВИЧинфекции. Имеются отдельные сообщения и о росте заболеваемости внелегочными формами туберкулеза, в том числе туберкулезом глаз.

Следует отметить, что нередко отмечается как гипо, так и гипердиагностика туберкулезных заболеваний органа зрения, что наносит существенный ущерб населению и государству [11, 22]. Своевременное и обоснованное назначение этиотропной терапии также не всегда дает желаемый эффект, что может зависеть от ряда факторов, в том числе и от лекарственной резистентности микобактерий при недостаточно интенсивном лечении.

Цель настоящей статьи представить основные результаты собственных научных исследований по проблеме туберкулеза глаз, проведенных совместно с фтизиоофтальмологами СанктПетербургского НИИ фтизиопульмонологии (1982-1991 гг.) и федеральных туберкулезных глазных санаториев "Выборг3", "Красный вал" и "Плес" (1982-2002 гг.), и на их основе рекомендовать методические подходы к выявлению, диагностике и лечению больных туберкулезом глаз как в противотуберкулезной, так и в общей лечебной сети (ОЛС).

Организация выявления больных туберкулезом глаз

Анализ литературы и результаты собственных исследований показали, что удельный вес туберкулезных увеитов среди всех эндогенных увеитов у взрослых составляет от 10% [24] до 20,5% [5] (табл. 1). У больных с хроническими эндогенными увеитами туберкулезная этиология заболевания подтверждается значительно чаще: среди детей у 10,3% [10], среди взрослых у 28,3-35,0% [2, 16, 23]. У взрослых лиц с туберкулезом легких специфические увеиты диагностируются с частотой от 2% [7] до 8% [22], с внелегочными локализациями туберкулеза 4,5-9,1% [1, 22]. У детей и подростков, находящихся на учете в противотуберкулезных диспансерах (преимущественно по поводу инфицирования туберкулезом), гематогенный туберкулез глаз встречается относительно редко в 0,50,7% случаев [10, 15], тогда как в специализированных больницах и санаториях, где у большинства пациентов имеются локальные формы туберкулеза, он выявляется значительно чаще в 7,3-8,0% случаев [15, 21].

Офтальмологи поликлиник и стационаров ОЛС ответственны за своевременное выявление больных с предполагаемым туберкулезом глаз. Это больные с хроническими торпидно текущими или рецидивирующими эндогенными иридоциклитами, периферическими увеитами, хориоретинитами и панувеитами неясной этиологии, в том числе с вовлечением в процесс роговицы, склеры, сетчатки, ее сосудов, зрительного нерва. Такие больные составляют "поликлиническую" группу повышенного риска в отношении туберкулеза глаз. Им проводится обследование общего состояния организма (диагностический минимум) и органа зрения. При выявлении характерных для туберкулеза глаз признаков больных необходимо в ближайшие сроки направлять в противотуберкулезный диспансер (ПТД), где и будут осуществляться специальные исследования на туберкулез.

К наиболее характерным для туберкулезных увеитов признакам относятся: сальные роговичные преципитаты в зоне Эрлиха и стромальные задние синехии при наличии опалесценции камерной влаги, сохранении чувствительности роговицы; изолированные хориоретинальные очаги округлой или овальной формы с постепенным нарастанием пигментации при хроническом, иногда волнообразном (обострения, ремиссии) течении заболевания.

Как выявить эти признаки? Необходимо использовать в повседневной работе биомикроскопию, офтальмоскопию в прямом и в обратном виде (при медикаментозном мидриазе) и другие современные методики.

Если офтальмологические признаки не характерны для туберкулеза глаз, то больному в условиях ОЛС проводятся необходимые диагностические исследования для выявления более вероятных этиологических факторов. Однако если этиология все же остается неустановленной, больного также необходимо направить в ПТД с полученными данными для специального обследования, поскольку у 11% больных туберкулезом глаз офтальмологическая картина не вполне характерна.

Диагностика туберкулеза глаз

Наиболее достоверные признаки туберкулезного процесса (структура бугорка, микобактерии) выявляются лишь при применении гистоморфологических и микробиологических исследований патологического глазного очага. Описана верификация диагноза после микрохирургических вмешательств: при узелковом туберкулезе радужки путем микроскопического исследования иссеченного образца [27], при периферическом увеите и хориоретините с помощью исследования извлеченных при витрэктомии структур [4, 26] и даже с помощью хориоретинальной эндобиопсии при диссеминированном хориоретините [25].

Однако данные методики верификации этиологического диагноза доступны далеко не всегда. Подтверждение туберкулезной этиологии чаще осуществляется на основе косвенных диагностических признаков, выявляемых при клиническом обследовании глаза и организма в целом. Следует отметить, что использование произвольного или случайного сочетания диагностических симптомов нередко приводит к диагностическим ошибкам.

Разработан унифицированный подход к диагностике туберкулеза глаз т.н. способ верификации туберкулезной этиологии заболеваний глаз на основе изучения достоверности и информативности различных диагностических критериев, с учетом отдаленных результатов наблюдений за больными [8, 9, 12].

Основными, наиболее информативными диагностическими критериями являются: характерная для туберкулеза глаз офтальмологическая картина; очаговая реакция на введение туберкулина (от 12 до 50 ТЕ) по типу обострения воспалительного процесса умеренной или значительной выраженности; терапевтический эффект тесттерапии туберкулостатиками узкого спектра действия (один из которых для периокулярных инъекций, два для системного применения).

Выявление этих трех критериев или хотя бы двух из них позволяет в 96-98% случаев безошибочно подтвердить туберкулезную этиологию заболеваний глаз у взрослых. У детей и подростков, кроме того, необходимо наличие признаков туберкулезного инфицирования организма или локальных форм внеглазного туберкулеза. У взрослых же внеглазные локализации туберкулеза, признаки инфицирования туберкулезом и сенсибилизации к нему, а также соответствующие иммунологические реакции крови свидетельствуют лишь о вероятности туберкулезной этиологии.

Вышеизложенный способ верификации туберкулезной этиологии заболеваний глаз разработан для фтизиоофтальмологов противотуберкулезных учреждений.

Дальнейшие исследования и наблюдения позволили рекомендовать систему диагностики и дифференциальной диагностики гематогенного (метастатического) туберкулеза глаз [13,14,17]. В ее основе дифференцированный выбор программы диагностического обследования в зависимости от предварительной идентификации клинических офтальмологических признаков трех групп: 1) признаки, характерные для туберкулеза глаз; 2) признаки, не характерные для туберкулеза глаз, но не исключающие хронический воспалительный процесс в сосудистом тракте; 3) признаки, являющиеся патогномоничными для определенных, внешне сходных с туберкулезом заболеваний.

Тактика офтальмологов в первых двух случаях изложена выше. Особую важность представляет выявление признаков, патогномоничных для той или иной офтальмологической патологии, например, ландкарообразных очагов для перипапиллярной географической хориопатии, ангиоидных полос при синдроме ГренбладтаСтандберга, клинических особенностей центральной серозной хориопатии, гетерохромной увеопатии Фукса и др. Наличие данных признаков позволяет исключать туберкулезную этиологию заболеваний глаз без специальных исследований. Такие больные не нуждаются в направлении в диспансер. Сочетания двух этиологических факторов в подобных ситуациях на нашем большом материале практически не встречалось.

Разработанная дифференциальнодиагностическая система позволяет значительно сокращать как объем специальных исследований, так и частоту ошибочных диагнозов туберкулеза глаз (более чем в 10 раз).

Лечение туберкулеза глаз

После уточнения диагноза больным с подтвержденным диагнозом туберкулеза глаз проводится этиотропное, достаточно длительное, интенсивное, комплексное, контролируемое лечение в сочетании с патогенетической терапией. Следует отметить, что до последнего времени выявленным больным туберкулезом глаз назначался очень длительный основной курс лечения до 9-12 месяцев [6, 22]. С учетом научных разработок фтизиатров РФ, рекомендаций ВОЗ и собственных научных исследований рекомендуются следующие схемы основного курса местной и системной этиотропной химиотерапии для больных туберкулезом глаз с выделением двух лечебных категорий [18, 19] (табл. 2, 3).

После завершения основного курса этиотропной химиотерапии при показаниях назначаются т.н. сезонные ее курсы.

По оптимизированной схеме этиотропной химиотерапии во фтизиоофтальмологическом санатории "Выборг3" нами (совместно с Т.Е.Александровой) пролечено 33 больных с впервые выявленным туберкулезом глаз [19]. Клиническое излечение достигнуто у 28 человек (85%). Из них у 19 больных эффект подтвержден отдаленными результатами наблюдений от 0,5 до 4 лет (в среднем 2 года). Отсутствие клинического излечения (с учетом результатов туберкулиновых проб до 50 ТЕ) у 5 (15%) больных этой же группы, по всей вероятности, обусловлено менее интенсивной местной этиотропной химиотерапией (ЭХТ), чем у остальных 28 больных. Кратность курсов местной ЭХТ оказалась в 2,5 раза меньше (2,2 против 5,4), а применение салюзида значительно чаще (у 4 из 5 больных). Данным больным было продолжено противотуберкулезное лечение еще в течение 2 месяцев и рекомендованы сезонные курсы ЭХТ на следующий год. В контрольной группе (лечение по традиционной методике) очаговые туберкулиновые реакции выявлены в 11 (62%) из 18 случаев, что можно объяснить недостаточно интенсивным системным лечением (применение не более 2 химиопрепаратов), меньшим числом курсов местной ЭХТ (по 3,2 курса против 5,1 в основной группе) и более частым использованием салюзида (в 17 из 57 курсов), чем наиболее эффективного препарата изониазида.

В условиях областного (краевого) центра фтизиоофтальмологи ПТД, как правило, справляются с лечением больных туберкулезом глаз без помощи офтальмологов ОЛС. Однако на территориях районов амбулаторное лечение больных туберкулезом глаз обеспечивается офтальмологом и фтизиатром районной поликлиники, которые руководствуются конкретными назначениями и рекомендациями фтизиоофтальмолога ПТД. Фтизиатр заполняет диспансерную карту, выдает больному бесплатно противотуберкулезные препараты, обеспечивает контролируемое лечение. Офтальмолог проводит местную этиотропную и патогенетическую терапию, поддерживает контакты с фтизиатром районной поликлиники и фтизиоофтальмологом ПТД.

После снятия с диспансерного учета по выздоровлении все больные с туберкулезом глаз находятся под наблюдением офтальмологов по месту жительства.

Помощь офтальмологов ОЛС необходима также при применении лазерных и микрохирургических вмешательств, особенно при осложнениях и тяжелых последствиях туберкулеза глаз. Хирургические операции на глазном яблоке (по поводу осложненной катаракты, увеальной глаукомы, фиброза стекловидного тела, отслойки сетчатки) должны осуществляться на фоне пред и послеоперационных курсов этиотропной терапии в соответствии с конкретными рекомендациями фтизиоокулистов, в том числе и при операциях больным с клиническим излечением туберкулеза глаз.

Критерием клинического излечения является комплекс признаков [20]: отсутствие экссудации и инфильтрации в оболочках и оптических средах глазного яблока; отсутствие клиникорентгенолабораторных проявлений туберкулеза других локализаций; отсутствие очаговой и значительной выраженной общей реакции в ответ на введение туберкулина в дозах до 50 ТЕ. При противопоказаниях к постановке туберкулиновых проб руководствуются отсутствием проявлений воспалительного процесса по результатам дополнительных методик (флюоресцентной ангиографии глазного дна, фотостресстеста, кристаллографии слезы), что, однако, менее надежно, чем с применением провокационных проб. В любом случае необходимо исключение данных за активность и других (внеглазных) локализаций туберкулеза.

Особенности диагностики и лечения туберкулезно аллергических заболеваний глаз

В противоположность гематогенному туберкулезу глаз, туберкулезноаллергические глазные заболевания характеризуются острым началом и быстрым стиханием воспалительных явлений, наклонностью к повторным атакам (рецидивам), сходством с токсикоаллергическими заболеваниями другой этиологии. В этиологической диагностике туберкулезноаллергических заболеваний глаз ведущим является обнаружение в организме внеглазного активного туберкулезного очага. Однако нельзя отрицать и этиологическое значение остаточных изменений туберкулеза, поскольку в них могут сохраняться персистирующие МБТ, которые способны поддерживать иммунобиологическое состояние сенсибилизации. В плане обследования необходимы рентгенотомографические исследования органов грудной клетки, постановка пробы Манту с 2 ТЕ, посевы на МБТ мокроты, мочи, при показаниях бронхоскопия, консультация фтизиатра и других специалистов. Выявление очаговых реакций на туберкулин не имеет существенного значения, так как при туберкулезноаллергических процессах они могут возникать в ответ на введение даже неспецифических аллергенов [3].

При туберкулезноаллергических заболеваниях глаз показания к системной этиотропной химиотерапии и ее объем определяются фтизиатром в соответствии с состоянием внеглазного туберкулеза. Им же назначается и группа диспансерного учета. Офтальмологи осуществляют системную и местную десенсибилизирующую терапию, неспецифическое противовоспалительное и рассасывающее лечение. Кортикостероиды, как правило, применяются местно (инстилляции, периокулярные инъекции). Эффективны также инстилляции нестероидных противовоспалительных препаратов (наклоф 0,1%, диклоФ) и противоаллергических глазных капель (сперсаллерг, лекролин, аломид, аллергодил).

Выводы

1. Для повышения качества выявления, диагностики и лечения больных туберкулезом глаз необходимы совместные усилия в работе офтальмологов общей лечебной и фтизиатрической сети. Необходимым условием для своевременного выявления больных туберкулезом глаз является фтизиатрическая настороженность окулистов и знание характерных признаков данного заболевания.

2. Больные с предполагаемым туберкулезом глаз выявляются офтальмологами в поликлиниках и стационарах ОЛС в процессе повседневной работы. В результате формируются т.н. "поликлинические" группы риска.

3. Тактика окулиста ОЛС зависит от результатов обследования больных: при наличии характерных для туберкулеза глаз офтальмологических признаков больные направляются в ПТД в ближайшие сроки для уточнения диагноза, при нехарактерных признаках вначале обследуются в ОЛС для исключения других наиболее вероятных этиологических факторов.

4. Верификация туберкулезной этиологии заболеваний глаз осуществляется офтальмологами противотуберкулезных учреждений. Необходима дифференциальная диагностика гематогенных и туберкулезноаллергических заболеваний глаз, поскольку основные подходы к их лечению и характеру диспансеризации существенно различны.

5. Лечение больных гематогенным (т.н. метастатическим) туберкулезом глаз осуществляется фтизиоофтальмологами или под их контролем. В условиях районных центров офтальмологи ОЛС принимают участие в амбулаторном лечении больных, в соответствии с конкретными рекомендациями фтизиоофтальмолога диспансера.

6. Офтальмологи ОЛС осуществляют необходимые лазерные микрохирургические вмешательства, особенно при осложнениях и последствиях туберкулеза глаз, согласовывая с фтизиоофтальмологом вопросы проведения пред и послеоперационных курсов противотуберкулезного лечения.

7. Больные туберкулезом глаз после клинического выздоровления находятся под наблюдением офтальмологов ОЛС по месту жительства.

1. Батаев В.М., Хокканен В.М., Белова О.Ю., Фихман О.З. // Съезд научномед. ассоциации фтизиатров, IVй: Тез. Докл. М. ЙошкарОла, 1999. с.177.

2. Выренкова Т.Е. // Вестн. офтальмол. 1979. № 6. с. 33-36.

3. Выренкова Т.Е., Гонтуар Н.С.// Вести офтальмологии. 1981. № 2. с.41-43

4. Дискаленко О.В., Ляненко Е.Н., Трояновский Р.Л. и др. // Съезд научномед. ассоциации фтизиатров, IVй: Тез. Докл. М. ЙошкарОла, 1999. с.181.

5. Зайцева Н.С., Кацнельсон Л.А. Увеиты. М.: Медицина, 1984. 320 с.

6. Кацнельсон Л.А., Танковский В.Э. Увеиты (клиника, лечение). М.: Воениздат, 1998. 207 с.

7. Нисан Г.И., Выренкова Т.Е., Облогина Е.А. // Актуальные вопросы внелегочного туберкулеза. Л., 1972. с.177-179.

8. Устинова Е.И., Батаев В.М. // Офтальм. журн. 1987. № 5. с.312-316.

9. Устинова Е.И., Батаев В.М. // Вестн. офтальмол. 1987. Т.103. № 5. с.64-67.

10. Устинова Е.И., Фабрикант Л.В. // Актуальные вопросы внелегочного туберкулеза у детей и подростков. Ашхабад, 1989. с.12-14.

11. Устинова Е.И., Батаев В.М., Александров Е.И. и др. // Офтальмол. журн. 1990. № 3. с.184-187.

12. Устинова Е.И., Батаев В.М. // Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внелегочных локализаций. СПб., 1991. с.194-199.

13. Устинова Е.И. Дифференциальная диагностика туберкулеза глаз: Метод. Рекомендации. СПб., 1994. 40 с.

14. Устинова Е.И., Батаев В.М. // Туберкулез как объект научн. иссл.: Труды СПб НИИФ. СПб., 1994. Т. 1. с.174-181.

15. Устинова Е.И., Голец А.Г., Носова Р.А., Сальников Н.Н. // Актуальные проблемы детской офтальмологии. ЛПМИ СПб., 1995. с.61-63.

16. Устинова Е.И. // Вестн. офтальмол. 1995. № 4. с.30-33.

17. Устинова Е.И. // Пробл. Туб. 1997. № 3. с.28-31.

18. Устинова Е.И., Александрова Т.Е., Голец И.Г., Александров Е.И. // Химиотерапия туберкулеза. М., 2000. с. 58-59.

19. Устинова Е.И., Александрова Т.Е. // Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз / Под ред. проф. Ю.Ф.Майчука М., 2001. c. 135-136.

20. Устинова Е.И., Александров Е.И., Медведева Р.Г. и др. // Проблемы туберкулеза. 2001. № 4. с.27-29.

21. Хокканен В.М., Жихарева С.И., Батаев В.М. и др. // Пробл. туб. 1995. № 5. с.68.

22. Ченцова О.Б. Туберкулез глаз. М.: Медицина, 1990. 254 с.

23. Шатилова Р.И., Бархатова Л.А., Пуртконе С.С. и др. // Офтальмол. журн. 1982. № 1. с.69.

24. Шпак Н.И., Савко В.В. // Офтальмол. журн. 1986. № 2. с.65-67.

25. Barondes M.J., Sponsel W.E., Stevens T.S., Plotnik R.D. // Amer. J. Ophtalmol. 1991. V. 112. N 4. P.460-461.

26. Biswas I., Madhavan H.N., Gopal L., Badrinath S.S. // Retina. 1995. V.15. N 6. P. 461-468.

27. Gain P., Mosnier J.F., Gravelet C. et al. // J. Franc. Ophtalmol. 1994. V. 17. N 89. P. 525-528.