|
Беседа с директором Санкт-Петербургского филиала ГУ МНТК "Микрохирургия
глаза", заведующим кафедрой офтальмологии Медицинской академии последипломного
образования, доктором медицинских наук, профессором Л. И. Балашевичем.
Большую популярность в наше время получили активно рекламируемые в СМИ
эксимерлазерные операции. Они обеспечивают быструю и безболезненную коррекцию
аномалий рефракции, что импонирует многим людям. Однако помимо эксимерлазерных
операций существуют и другие методы хирургической коррекции зрения, такие как
радиальная кератотомия, термокератопластика, имплантация интраокулярных линз и
факичных интраокулярных линз. С тем чтобы получить достоверную информацию о
современном состоянии дел в области офтальмохирургии, мы обратились к директору
Санкт-Петербургского филиала МНТК "Микрохирургия глаза", заведующему кафедрой
офтальмологии МАПО профессору Леониду Иосифовичу Балашевичу, и он любезно
согласился ответить на наши вопросы.
– Леонид Иосифович, в свое время очень популярным был метод радиальной
кератотомии, так называемые «насечки». Как обстоят дела сейчас, с приходом
эксимерлазерных операций?
– Радиальная кератотомия – это первый разработанный для массового применения
метод хирургической коррекции зрения. Разработан и внедрен в практику он был
академиком Федоровым и его единомышленниками. Собственно говоря, все центры МНТК
"Микрохирургия глаза" первоначально предназначались для проведения радиальной
кератотомии и лечения катаракты и глаукомы. Патент на технологию метода был
продан за рубеж, и обучение проведению кератотомии прошли хирурги из США и стран
Европы. В свое время этот метод был очень популярен, однако сегодня, как это
всегда происходит в ходе технического прогресса, он уступил место новым методам
и технологиям, при этом, конечно, сохранив за собой определенную нишу.
Да, в наши дни радиальную кератотомию нельзя назвать массовой операцией, и все
же иногда предпочитают делать именно ее. Во-первых, при небольшой, до 2–4
диоптрий, близорукости – в этих случаях метод работает хорошо. Во-вторых, ее
целесообразно проводить при высокой степени астигматизма – выше 4 диоптрий.
Эксимерлазерные операции не могут корригировать такой астигматизм, поэтому в
подобной ситуации обычно комбинируют две операции: эксимерлазерную и кератотомию
для коррекции астигматизма. В-третьих, кератотомия может помочь в случае
возникновения астигматизма после эксимерлазерной операции, поскольку
тангенциальные надрезы в сильном меридиане помогают устранить астигматизм. И
наконец, радиальную кератотомию можно проводить пациентам с небольшой миопией,
если они не могут позволить себе заплатить за эксимерлазерную операцию:
проведение последней на один глаз обойдется им не менее чем в девять тысяч
рублей, кератотомия же – на порядок дешевле.
– Какие причины того, что данный метод уступил место другим рефракционным
операциям?
– Следует помнить, что при проведении этой операции надрезы делаются на роговой
оболочке глаза. Со временем они, конечно, заживают и рубцуются, но все равно
роговица становится менее прочной. Поэтому в случае механической травмы наружная
капсула глаза может порваться по надрезам. Кроме того, предсказуемость исхода
радиальной кератотомии ниже, чем у тех же эксимерлазерных операций. Вместо
ожидаемого изменения рефракции на две диоптрии может получиться, скажем,
изменение на три диоптрии. И еще: не у всех больных заживание надрезов
происходит одинаково. У трех-четырех процентов от общего числа прооперированных
оно протекает нестандартно, что сказывается на результате – особенно когда
больной скрывает от хирурга наличие кожных заболеваний.
– Существует также другой метод коррекции зрения – термокератопластика. В чем
– Термокератопластика проводится как с помощью раскаленной иглы, так и с
использованием инфракрасного лазера. Какова история создания метода? Напомним,
что радиальная кератотомия была разработана для оказания помощи пациентам с
миопией. Соответственно возникал вопрос: а как исправлять гиперметропию? Этим
вопросом занялись академик Федоров и его коллеги. К тому времени уже был
известен факт увеличения близорукости при термических ожогах глаза. Этот факт и
был положен в основу нового метода. В середине восьмидесятых годов прошлого века
академиком Федоровым был создан прибор для проведения термокератопластики. Это
своего рода «швейная машинка». Задействованная в ней игла разогревается
электрическим током до температуры 600 градусов Цельсия. Этой иглой делаются
точечные ожоги роговицы по ее периферии, при этом роговая оболочка по
периферийной части сжимается, а в центре – выпячивается, происходит коррекция
дальнозоркости. Технология была продана в США; мы в свое время провели около
тысячи таких операций.
В настоящее время вместо иглы используется луч инфракрасного лазера – либо
контактным способом с помощью стекловолокна, либо бесконтактным. Отмечу, что
первый инфракрасный лазер был создан в Ленинграде и позднее именно на нем в МНТК
"Микрохирургия глаза" была проведена первая лазерная термокератопластика.
Излучение, генерируемое такими лазерами, поглощается роговой оболочкой, длина
его волны – полтора-два микрона, за счет этого и возможно создание термических
ожогов роговицы. Сегодня такие лазеры выпускаются и в нашей стране, и на Западе
(в частности, в Германии), и в США, но используются они в основном в крупных
клиниках в рамках исследовательских программ. Дело в том, что пока неясно,
насколько стабильны полученные результаты. Так, было замечено, что со временем
достигнутый в результате проведения операции эффект ослабляется. Хотя есть
данные, что слабую дальнозоркость в одну-две диоптрии он устраняет стабильно.
В каких случаях сейчас применяют этот метод? Метод может помочь пожилым людям с
эмметропией обоих глаз, которым в силу ослабления аккомодации требуется
коррекция при чтении. В таких случаях с помощью термокератопластики можно
сделать один глаз слегка близоруким, чтобы им можно было читать без помощи
очков; а если рефракция второго глаза эмметропичная, то наличие слабой
близорукости на другом не мешает хорошему зрению вдаль.
В нашей клинике мы проводим такую операцию очень редко, в случае же
гиперметропии пользуемся другими методами.
– Леонид Иосифович, какие еще методы имеются в арсенале офтальмохирурга?
– Давайте подумаем о пациентах с высокой гиперметропией – в 5, 6, а то и 10
диоптрий. Такие пациенты после 40 лет в силу ослабления аккомодации начинают
испытывать большие трудности со зрением. В случае дальнозоркости, например, в
семь диоптрий для зрения вдаль им нужны очки с линзами +7 диоптрий, а для чтения
нужно добавить еще три – итого десять диоптрий. Это очки с толстыми линзами,
тяжелые по весу, да и изображение они создают довольно искаженное. Что же делать
таким людям? Термокератопластика не может устранить такую степень гиперметропии;
эксимерлазерные операции могут устранить ее только до четырех диоптрий без
серьезных проблем для роговицы.
Сегодня мы все больше склоняемся к тому, что для таких людей лучшим выходом из
сложившейся ситуации является интраокулярная хирургия. То есть проблема решается
за счет хрусталика, который отвечает за 20 процентов рефракции глаза, а не за
счет роговицы, берущей на себя 80 процентов преломления и в случае
нежелательного исхода операции над которой создаются огромные необратимые
проблемы. После 40 лет аккомодация хрусталика все равно ослабляется, поэтому
напрашивается логичный вывод: если хрусталик перестает нести аккомодационную
функцию и в дальнейшем не будет этого делать, то давайте заменим его на
искусственный, но с большей преломляющей способностью.
По сути дела – это ультразвуковая факоэмульсификация; вещество хрусталика
удаляется, а вместо него в капсулу хрусталика вставляется более сильная линза.
Если у пациента гиперметропия 7 диоптрий, то ставится линза как раз на 7
диоптрий сильнее, чем естественный хрусталик. Рефракция вставляемой линзы может
доходить до +35 диоптрий, и выполнить одиночную линзу такой силы сложно, поэтому
иногда приходится вставлять две линзы. После проведения такой операции человеку
требуется лишь коррекция зрения для близи примерно в +2,5 диоптрии. А в
настоящее время разработаны линзы, которые имитируют и аккомодацию (например,
мультифокальные), так что пациенту не потребуются и очки для чтения. По цене
данная операция, если используется импортная линза, примерно сопоставима с
эксимерлазерной операцией.
– Не каждому пациенту может понравиться мысль об удалении хрусталика. Можно
ли как-то исправить дальнозоркость и сохранить хрусталик?
– Да, существует и другое решение проблемы гиперметропии. Суть ее в том, что
естественный хрусталик остается на месте, но к нему добавляется дополнительная
линза. Это и есть так называемая факичная интраокулярная линза. Факичная линза
может быть помещена перед хрусталиком (это разработанный академиком Федоровым
метод), также линзу могут цеплять за радужку либо же устанавливать в передней
камере глаза на четырех распорках. Преимущество этого метода в том, что
сохраняется естественный хрусталик. Однако в результате применения данного
метода могут возникнуть и проблемы: поставленная на распорках линза влияет на
форму зрачка – он может принимать овальную форму; при ударе по глазу линза может
слететь с крепления и начать бить по эндотелию роговицы, травмируя его. В случае
использования линзы в задней камере возможно появление другой проблемы: линза
может прилипнуть к хрусталику, перестав "плавать" на нем, при этом нарушается
обмен веществ на его поверхности и образуется помутнение – катаракта. В
настоящее время мы разработали новую линзу, решающую эту проблему, получили на
нее патент. Пока никаких осложнений при ее использовании у нас не было. Следует
отметить, что данный метод позволяет исправлять и миопию высокой степени, чего
нельзя сделать с помощью эксимерлазерной операции (ее предел – миопия до 12
диоптрий). Факичные линзы даже чаще применяются при миопии, чем при
гиперметропии.
Очень хорошие отзывы о факичных линзах мы получаем от пациентов с высокой
миопией – больше 16 диоптрий. В очках предметы кажутся им очень маленькими,
возникают и другие проблемы. С факичной же линзой они просто счастливы –
зрительное восприятие очень хорошее.
– А насколько часто встречаются пациенты с такой высокой миопией?
Конечно, не так часто, в основном в любой популяции рефракция отклоняется в обе
стороны от идеальной эмметропии на 1–5 диоптрий. Интересно, что, согласно
результатам недавно проведенных нами исследований с применением новейших
приборов для измерения качества оптики глаза, пациентов с идеальной эмметропией
почти нет; всегда существуют какие-нибудь, пусть и небольшие, аномалии
рефракции. Совершенных людей не бывает.
– Леонид Иосифович, по вашему мнению, есть ли будущее у данных методов, не
вытеснят ли их эксимерлазерные операции?
– Мне кажется, что при современном уровне техники хирургическое вмешательство на
хрусталике более безопасно, чем на роговице. Ведь роговая оболочка – это
уникальное образование, тонкая асферическая поверхность; в центре она более
сильная по рефракции, компенсирует более слабый центр хрусталика, на периферии
же она более слабая, поскольку рефракция хрусталика на периферии более сильная;
и любая ошибка в операции на ней может привести к необратимым последствиям.
Факоэмульсификация же в надежных руках хирурга не приводит к проблемам – ведь
роговица не затрагивается.
Может возникнуть вопрос: почему мы говорим об этих методах рефракционной
офтальмохирургии, когда есть эксимерлазерные операции, которые могут снимать
ткань роговицы с точностью до микрон, устранять аберрации? Дело в том, что
эксимерлазерная хирургия при всем ее совершенстве создает и немало проблем.
Во-первых, эксимерный лазер работает в оптической зоне роговицы, и любое
послеоперационное помутнение ее, изменение формы негативно сказываются на
зрении. Во-вторых, длительно протекает процесс заживления. Мы пока не научились
управлять процессом заживления роговицы после эксимерлазерной операции. Иногда
возникает помутнение роговицы (haze), которое может сохраняться до года, а то и
всю жизнь. Возможно возникновение инфекции; например, в случае герпеса –
герпетический кератит.
Конечно, я не хочу бросать камень в сторону эксимерлазерной хирургии; она кормит
офтальмологию, и разработка этих методов была значительным прорывом в области
хирургии, однако хирурги, которые много оперируют, знают истинное состояние дел
в этой области. Одной из проблем является долгое приживление лоскута –
первоначально он срастается с роговицей по периферии, а центральные части
остаются свободными; в результате в течение года в случае механической травмы
возможно отсоединение или смещение лоскута. Кроме того, долгое время было
непонятно возникновение под лоскутом точечной инфекции – так называемого "песка
Сахары", и только недавно была выяснена суть этого процесса.
В случае аметропии высокой степени при эксимерлазерной операции приходится
испарять роговицу на значительную толщину, а поскольку ее нормальная толщина
рассчитана на компенсацию внутриглазного давления, то при слишком сильном ее
уменьшении она начинает выпячиваться и возможно развитие кератоконуса. Следует
также отметить, что в эксимерных лазерах используется ультрафиолетовое
излучение, которое является канцерогенным, и никто не знает, как его влияние
скажется, скажем, спустя 30–40 лет. Наиболее разумным является развитие всех
видов офтальмохирургии, а время покажет, где находится истина. Сейчас же ясно
одно: должны существовать и развиваться методы, альтернативные эксимерлазерным
операциям, поскольку последние не могут решить все проблемы исправления аномалий
рефракции.
Подготовлено Вадимом Давыдовым, Веко 6(61)
Информация предоставлена он-лайн журналом об очках и контактных
линзах
www.Ochki.net
|
