|
проф. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, М. Б. Бычков
Патологические процессы в плевре и плевральной полости, в том числе
плеврит, носят обычно вторичный характер, чаще всего -это осложнения заболеваний легких,
травм грудной клетки, заболеваний органов средостения и брюшной полости. При этом нередко
симптоматика плеврального выпота является ведущей в клинической картине заболевания.
История учения о плевритах имеет многовековую давность. В XVIII в. некоторые
клиницисты пытались выделить плевриты в самостоятельную нозологическую форму. В течение
десятилетий велось изучение этиологии, патогенеза плевритов и наиболее целесообразных
методов их лечения.
Выпот в плевральной полости не должен считаться самостоятельной болезнью, так
как он является лишь своеобразным проявлением различных общих заболеваний: опухолей,
пневмонии, аллергических состояний, туберкулеза, сифилиса, сердечной недостаточности и т.д.
(табл. 1).
Скопление жидкости в полости плевры, обусловленное сердечной недостаточностью
и пневмониями, встречается в 2 раза чаще, чем при злокачественных опухолях [4].
Механизм образования плеврального выпота при
злокачественных новообразованиях:
Прямое влияние опухоли
1. Метастазы в плевру (увеличение проницаемости
капилляров плевры)
2. Метастазы в плевру (обструкция лимфатических узлов)
3. Поражение лимфатических узлов средостения
(cнижение лимфатического оттока
из плевры).
4. Обтурация грудного протока (хилоторакс).
5. Обтурация бронха (снижение внутриплеврального давления).
6. Опухолевый перикардит.
Опосредованное влияние опухоли
1. Гипопротеинемия.
2. Опухолевые пневмонии.
3. Эмболия сосудов легких.
4. Состояние после лучевой терапии.
Плевральный выпот может быть транссудатом и экссудатом.
Причиной образования транссудата обычно является застойная сердечная недостаточность, в
основном у больных с левожелудочковой недостаточностью и перикардитом. При скоплении
транссудата (гидротораксе) листки плевры не вовлечены в первичный патологический процесс.
Гидроторакс наблюдается в тех случаях, когда изменяется системное или
легочное капиллярное или онкотическое давление плазмы (левожелудочковая недостаточность,
цирроз печени).
Плеврит (скопление экссудата в полости плевры) наиболее часто образуется у
больных злокачественными новообразованиями. Наиболее распространенной причиной
экссудативного плеврита является метастазирование в плевру и лимфатические узлы
средочтения. Плевральный выпот при опухолях имеет сложное происхождение: накопление
жидкости обусловлено увеличением проницаемости капилляров вследствие их воспаления или
разрыва эндотелия, а также ухудшением лимфатического дренажа из-за обструкции
лимфатических путей опухолью и прорастания опухоли в плевру. Накоплению выпота у
онкологических больных могут способствовать нарушение питания и снижение содержания
белка в сыворотке крови [1-4].
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕВЫХ ПЛЕВРИТОВ Схема
>>>
Опухолевый (метастатический) плеврит является частым
осложнением при раке легкого, молочной железы, яичников, а также при лимфомах
и лейкозах. Так, при раке легкого он встречается у 24-50% больных, молочной железы - до
48%, при лимфомах - до 26%, а раке яичников - до 10%. При других злокачественных опухолях
опухолевый плеврит выявляется у 1-6% пациентов (рак желудка, толстой кишки, поджелудочной
железы, саркомы, меланомы и др.). Наиболее частой причиной экссудативных плевритов
является метастазирование в плевру и лимфатические узлы средостения. Плеврит, как правило,
свидетельствует о далеко зашедшем опухолевом процессе и является следствием опухолевых
высыпаний по плевре.
Диагностика
Цитологическое исследование плевральной жидкости на
опухолевые клетки (содержание эритроцитов более 1 млн/мм3) является важным методом
диагностики. Получение при плевральной пункции геморрагического экссудата с высокой
степенью вероятности свидетельствует об опухолевой этиологии выпота. Частота
обнаружения опухолевых клеток при этом достигает 80-90%. На основании цитологического
исследования плевральной жидкости часто удается определить морфологический тип
первичной опухоли.
Таблица 1. Частота выпотов различной этиологии (Р. Лайт, 1986) [1]
|
