|
В. М. Рукавишникова
Кандидат медицинских наук, ЦКВИ МЗ РФ, Москва
Рисунок 1. Интертригиозно- дисгидротический микоз стоп
Микозы стоп (МС) — грибковые заболевания (дерматофитные, дрожжевые,
плесневые), поражающие преимущественно кожу и ногти стоп (кистей), сходные в
клинико-эпидемиологическом, патогенетическом и терапевтическом отношениях.
Их лечение представляет собой актуальную проблему медицины прежде всего
вследствие их широкого распространения.
Не менее чем у 20-30% больных, страдающих наиболее распространенными
дерматозами (экзема, нейродермит, псориаз), и почти у каждого второго больного с
соматической и нейроэндокринной патологией имеются МС. В общей популяции их
частота колеблется от 5-10 до 15-20%.
Рост заболеваемости МС в настоящее время обусловлен неблагоприятными
социально-экономическими и экологическими условиями жизни, ростом
иммунодефицитных состояний, недостаточностью медицинской помощи, ухудшением
эпидемиологического контроля.
Острые формы МС с гиперемией, отеком, везикуло-пустулами, трещинами и
эрозиями (рис. 1) отличаются болезненностью, затрудняют ношение обуви и
передвижение, а при осложнении лимфангитами, лимфаденитами, микидами — плохим
общим самочувствием, лихорадкой, адинамией.
Рисунок 2. Гипертрофический тип поражения ногтей. Ногти утолщены,
крошатся, имеют вид изъеденного жучками дерева
Хронические МС вызывают обезображивающие изменения ногтей по гипер-, нормо- и
атрофическому (онихолитическому) типам (рис. 2, 3, 4). У 15-25% больных МС
грибковый процесс распространяется прежде всего на крупные кожные складки (рис.
5, 6), затем на другие участки кожного покрова (рис. 7 а, б).
Наряду с достаточно поверхностными микотическими высыпаниями могут
формироваться глубокие кожно-подкожные узлы. Они локализуются чаще на коже
голеней (рис. 8), реже — на лице (рис. 9), еще реже — на волосистой части
головы. У таких больных нередко поражаются пушковые или длинные волосы по типу
эктотрикс или эндо-эктотрикс.
Последствия МС, особенно длительно существующих, довольно серьезны.
Во-первых, под действием грибов и продуктов их жизнедеятельности (ферментов,
антибиотиков, пигментов, токсинов) формируется поливалентная сенсибилизация. Это
сказывается на увеличении частоты аллергических изменений кожи, слизистых
оболочек и сосудов: втрое учащаются профессиональные аллергические и
экзематозные осложнения, лекарственная непереносимость, особенно антибиотиков
пенициллинового ряда; становятся более выраженными васкулиты и полинозы.
Суперинфицирование и микогенная сенсибилизация утяжеляют течение, провоцируют
более частые рецидивы себорейного и атопического дерматита, экземы и псориаза,
гемодермий и дерматозов с нарушением процессов кератинизации.
Рисунок 3. Нормотрофический тип поражения ногтей. Полосы и пятна в ногтях.
Сохраняется нормальная форма и консистенция ногтей
Во-вторых, через эрозии и трещины в мацерированном разрыхленном роговом слое
пациентов с МС («ворота инфекции») легко проникают вездесущие бактерии. Почти в
три раза чаще у больных МС возникают бактериальные осложнения — от пиодермитов
до рецидивирующей рожи голеней с тяжелыми осложнениями — лимфостазом и
элефантиазом у 40% из них. Бактериальные осложнения отличаются резистентностью к
терапии, так как бактерии под действием антибиотических веществ, вырабатываемых
грибами, приобретают повышенную устойчивость к антибиотикам.
Рисунок 4. Атрофический (онихолитический) тип поражения ногтей. Ногти
отделяются от ногтевого ложа
В-третьих, при МС вчетверо по сравнению с общей популяцией повышается частота
подошвенных бородавок (с 0,6 до 2,4%). Почти всегда на участках расположения
микотических высыпаний, особенно на местах давления, образуются омозолелости,
гиперкератоз. Этому способствуют афлатоксиноподобные вещества самих грибов, а
также усиление ими роста и развития папилломавирусов — возбудителей
ладонно-подошвенных и аногенитальных бородавок.
Лечение больных МС должно быть комплексным и включать противогрибковые
препараты общего (системные) и наружного назначения, а также патогенетические
средства.
Назначение больным МС с онихомикозом системных антимикотиков втрое повышает
результативность лечения.
Рисунок 5. Ирисовидные очаги микоза
В настоящее время в распоряжении практической микологии есть три эффективных
системных антимикотика — азольные соединения: итраконазол (орунгал) и флуконазол
(дифлукан), а также аллиламиновое производное — тербинафин (ламизил). Суточные и
курсовые дозы каждого из препаратов приведены в табл 1. Чаще всего при лечении
больных МС используют ламизил и орунгал. Оба препарата обладают фунгицидной и
фунгистатической активностью в отношении дерматофитов, дрожжевых и плесневых
грибов. Применение обоих препаратов позволяет добиться успеха в 80-94% случаев
при лечении больных МС с множественным онихомикозом в амбулаторных условиях и не
подвергать пациентов болезненной процедуре удаления ногтей. Оба препарата
обладают кератинотропностью, липофильностью, достаточно быстро поступают в
роговой слой кожи и ногтей и длительно в них сохраняются, позволяя проводить
сравнительно короткие курсы терапии.
Предпочтение, особенно при лечении больных дерматофитными МС с онихомикозом,
следует отдавать ламизилу в силу большей избирательности его действия в
отношении грибов и меньшего количества побочных реакций и осложнений.
Рисунок 6. Гирляндообразные очаги микоза в подмышечной области
Различия связаны с механизмами действия медикаментов. Хотя оба они
вмешиваются в процессы синтеза эргостерола цитоплазматических мембран грибковых
клеток, это происходит на разных уровнях стерольного метаболизма.
Ламизил действует рано, на уровне скваленового эпоксидазного цикла, подавляя
фермент — скваленовую эпоксидазу грибов, которая в 10 тысяч раз чувствительнее
аналогичного фермента человека. Орунгал действует на более поздних стадиях
стерольного метаболизма, ингибируя фермент 14-a-диметилазу, принимающую участие
не только в синтезе эргостерола грибов, но и холестерина, стероидогенных
гормонов, ферментов, некоторых витаминов. В связи с этим даже при щадящем режиме
применения орунгала у 0,2% пациентов возможно снижение либидо, у 0,2% —
потенции. У ламизила не выявлено отрицательного действия на эндокринные органы.
Оба препарата метаболизируются в печени с помощью цитохрома P-450, но орунгал,
кроме того, взаимодействует с этим ферментом, нарушая метаболизм многих
медикаментозных средств, на которые он так или иначе влияет (табл. 2).
Печеночные осложнения от повышения уровня печеночных ферментов до возможности
развития гепатита выше у орунгала, чем у ламизила (0,3-5% против 0,1%
соответственно).
Таблица 1. Противогрибковые средства общего назначения при микозах стоп
| Препарат
|
|
|
|
|
|
|
© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо
Современные методы лечения больных микозами стоп / Дерматология / Медицинские статьи
|
|
|
|
