|
Дрейд А.И.
Инфекционно-токсический шок - это острая недостаточность
кровообращения, приводящая к тяжелым метаболическим расстройствам и развитию
полиорганной патологии.
Заболевания, при которых развивается инфекционно-токсический шок
- Инфекционно-токсический шок чаще всего развивается при инфекциях,
которые сопровождаются бактериемией, например, при менингококцемии, брюшном
тифе, лептоспирозе.
- В то же время он может возникнуть при тяжелом течении гриппа,
геморрагических лихорадок, риккетсиозов.
- Причиной его могут быть некоторые простейшие, например, малярийные
плазмодии и грибы.
Патогенез инфекционно-токсического шока на уровне мелких сосудов
- В кровь поступает большое количество микробных токсинов (способствовать
этому может разрушение бактериальных клеток при антибиотикотерапии)
- Это приводит к резкому выбросу цитокинов, адреналина и других
биологически активных веществ.
- Под действием биологически активных веществ наступает спазм артериол и
посткапиллярных венул.
- Это приводит к открытию артерио-венозных шунтов.
- Кровь, сбрасывающаяся по шунтам, не выполняет транспортную функцию, что
приводит к ишемии тканей и метаболическому ацидозу.
- Далее происходит выброс гистамина, одновременно снижается
чувствительность сосудов к адреналину.
- В результате наступает парез артериол, в то время как посткапиллярные
венулы находятся в состоянии повышенного тонуса.
- Кровь депонируется в капиллярах, это приводит к выходу жидкой ее части в
межклеточное пространство
- Часто инфекционно-токсическому шоку сопутствует ДВС синдром,
наличие которого усугубляет нарушения микроциркуляции
- При этом в сосудах образуются микротромбы, развивается сладж-феномен
(своеобразное склеивание эритроцитов), что приводит к нарушению
реологических свойств крови и еще большему ее депонированию
- В фазу гипокоагуляции при ДВС синдроме появляется склонность к
кровотечениям
Патогенез инфекционно-токсического шока на уровне систем органов
- Из-за депонирования крови в капиллярах и выхода ее жидкой части в
межклеточное пространство, возникает сначала относительная, а затем и
абсолютная гиповолемия, уменьшается венозный возврат к сердцу.
- Уменьшение перфузии почек приводит к резкому падению клубочковой
фильтрации, это, а также развившийся отек, приводят к развитию
острой почечной недостаточности.
- Аналогичные процессы в легких приводят к развитию «шокового легкого»,
возникает острая дыхательная недостаточность.
Клинические проявления инфекционно-токсического шока
Различают 4 фазы или степени инфекционно-токсического шока.
- Ранняя фаза (1 степень)
- артериальная гипотензия может отсутствовать
- тахикардия, снижение пульсового давления
- шоковый индекс до 0,7 - 1,0
- признаки интоксикации: боли в мышцах, боли в животе без определенной
локализации, сильная головная боль
- нарушения со стороны центральной нервной системы: подавленность,
чувство тревоги, или возбуждение и беспокойство
- со стороны мочевой системы: снижение темпа мочевыделения: менее 25
мл/ч
- Фаза выраженного шока (2 степень)
- критически падает АД (ниже 90 мм рт. ст.)
- пульс частый (более 100 уд/мин), слабого наполнения
- шоковый индекс до 1,0 - 1,4
- состояние микроциркуляции, определяемое визуально: кожа холодная,
влажная, акроцианоз
- дыхание частое
- заторможенность и апатия
- Фаза декомпенсированного шока (3 степень)
- дальнейшее падение АД
- дальнейшее увеличение частоты пульса
- шоковый индекс около 1,5
- состояние микроциркуляции, определяемое визуально: нарастает общий
цианоз
- появляются признаки полиорганной недостаточности: одышка, олигурия,
иногда появляется желтуха
- Поздняя стадия шока (4 степень)
- шоковый индекс более 1,5
- общая гипотермия
- состояние микроциркуляции, определяемое визуально: кожа холодная,
землистого оттенка, цианотичные пятна вокруг суставов
- усугубляются признаки полиорганной недостаточности: анурия, острая
дыхательная недостаточность, непроизвольная дефекация, нарушения сознания
(кома)
Особенности течения инфекционно-токсического шока при различных
заболеваниях
- При менингите, геморрагических лихорадках преобладает геморрагический
синдром.
- При гриппе шок чаще развивается при присоединении бактериальных
осложнений.
- При лептоспирозе шок чаще развивается в период начала антибиотикотерапии,
что приводит к разрушению микробных клеток и массивному выходу токсинов в
кровь.
- У больных очаговой инфекцией, при использовании женщинами гигиенических
тампонов возможно развитие инфекционно-токсического шока, обусловленного
массивным выходом стафилококковых экзотоксинов в кровь, такой шок
характеризуется появлением сыпи на коже, гиперемией слизистых оболочек,
болей в горле.
Цели терапии при инфекционно-токсическом шоке
- Восстановление микроциркуляции
- Детоксикация
- Нормализация гемостаза
- Коррекция метаболического ацидоза
- Коррекция функций других органов, предупреждение и купирование острой
дыхательной, почечной и печеночной недостаточности
Проводится не последовательно, а параллельно!!!
Инфузионная терапия при инфекционно-токсическом шоке
- Кристаллоидные растворы чередуют с коллоидными.
- Механизм действия. Кристаллоидные растворы способствуют
«разведению» токсинов, что приводит к уменьшению их концентрации в крови.
Коллоидные растворы способствуют привлечению жидкости из
межклеточного пространства в сосудистое русло (уменьшение интерстициального
отека, устранение гиповолемии, улучшение реологических свойств крови) и
детоксикации организма.
- Дозы. Объем вливаемых кристаллоидных растворов (0,9%
раствор NaCl, лактосоль) составляет около 1,5 литров для взрослых. Объем
вливаемых коллоидных растворов (альбумин, реополиглюкин) -
не более 1,2 - 1,5 литров для взрослых. Дозировка коллоидных растворов для
детей - 15 - 20 мл/кг. Общий объем вливаемой жидкости - до 4 - 6 л для
взрослых; для детей - не более 150 - 160 мл/кг в сут (включая оральную
регидратацию). Сигнал к снижению скорости инфузионной терапии - повышение
центрального венозного давления выше 140 мм водного столба. Введение
плазмы противопоказано из-за возможности образования иммунных комплексов,
которые могут ухудшить микроциркуляцию.
- Введение глюкозо-инсулиновой смеси (детоксикация).
- Для уменьшения метаболического ацидоза - 300 - 400 мл 5% раствора
гидрокарбоната натрия.
Введение жидкости сопровождается введением лазикса!!!
Фармакотерапия инфекционно-токсического шока
Лекарственные препараты вводят внутривенно, в резинку инфузионной системы,
параллельно с проведением инфузионной терапии кристаллоидными растворами.
- Глюкокортикостероиды.
- Механизм действия - способствуют восстановлению кровообращения.
- Дозы - преднизолон 10 - 15 мг/кг веса, одномоментно возможно введение
до 120 мг преднизолона, при положительной динамике дальнейшее введение
глюкокортикостероидов повторяют через 6 - 8 часов, при отсутствии
положительной динамики, при инфекционно-токсическом шоке 3 - 4 степени -
повторные введения через 15 - 20 мин.
- Гепарин.
- Начинают применять в фазу гиперкоагуляции ДВС синдрома.
- Способы введения и дозы - в/в, сначала одномоментно, а затем капельно
по 5 тыс ЕД под контролем времени свертывания крови (не более 18 мин).
- Ингибиторы фибринолиза (контрикал).
- Показания к применению - инфекционно-токсический шок 3 - 4 степени.
- Особенности применения - сочетать с введением гепарина.
- Дозы - для контрикала 20 тыс ЕД.
- Допамин.
- Цель применения - восстановление почечного кровотока.
- Дозы - 50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 18 - 20
кап/мин.
- Пентоксифиллин (трентал).
- Цель применения - улучшение микроциркуляции, повышение неспецифической
резистентности организма, нормализация гемостаза.
- Сосудорасширяющие препараты - папаверин, дибазол.
- Сердечные гликозиды - при необходимости.
- Витаминотерапия (особенно аскорбиновая кислота).
Для лечения основного заболевания возможно применение антибиотиков, которые
обладают бактериостатическим действием. Антибиотики с бактерицидным
действием будет способствовать развитию инфекционно-токсического шока.
Другие лечебные мероприятия при инфекционно-токсическом шоке
- Ингаляция через носовые катетеры увлажненного кислорода со скоростью 5
л/мин.
- Придание больному положения с приподнятыми до 15о ногами.
- Катетеризация мочевого пузыря для постоянного контроля за диурезом
(мочеотделение 0,5 - 1 мл/мин свидетельствует об эффективности терапии).
- После стабилизации гемодинамики возможно применение методов
экстракорпоральной детоксикации, гипербарической оксигенации.
После выведения больного из состояния инфекционно-токсического
шока - продолжать интенсивную терапию при возможности возникновения
дыхательное, печеночной и почечной недостаточности!!!
Использованная литература
- Руководство по инфекционным болезням/ред. - член-корреспондент РАМН
проф. Ю.В. Лобзин - СПб.: "Издательство Фолиант", 2000. - 936 с.
- В.Ф. Учайкин Руководство по инфекционным болезням у детей. ГЕОТАР
МЕДИЦИНА, Москва 1998
Источник: http://rusmg.ru
|
