|
Н.П. Маслова,
Кафедра факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова
Внезапная смерть обычно связана с так называемыми "злокачественными"
формами нарушений сердечного ритма - фибрилляцией желудочков (ФЖ) и нередко
предшествующей ей желудочковой тахикардией (ЖТ). В 40% случаев ФЖ, если
своевременно не проводятся экстренные мероприятия неотложной помощи, завершается
летальным исходом.
Среди многочисленных факторов риска ВС при инфаркте миокарда наиболее
значимы, по данным большинства авторов [Р.К. Шлант, Р.В. Александров, 1998; Е.В.
Шляхто.Т.Л. Рудакова, 1999], следующие::
"Поздние" нарушения ритма в виде ФЖ или ЖТ, возникающие на 2-5 сутки от начала
заболевания.
Характерно, что "поздние" нарушения ритма сердца наблюдаются при обширных зонах
некроза и часто
рецидивируют. В противоположность этому, "ранние" аритмии, возникающие в первые
сутки, не зависят от
величины некроза; после успешного лечения они обычно не рецидивируют и не
оказывают существенного
влияния на прогноз.
Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ). Установлено, что при наличии более 10 ЖЭ в час
у больных
ИБС риск внезапной смерти увеличивается в 2 раза [Ю.Б. Белоусов, 2000]. Поздние
ЖЭ с длинным интервалом сцепления более 600 мс также часто индуцируют ЖТ [М.С.
Кушаковский, 1992]. Однако некоторые авторы [Ю.Н, Гришкин, 2001] оспаривают
такое мнение и считают, что частые ЖЭ и даже с короткими пробежками ЖТ у
больных, перенесших инфаркт миокарда, не вызывают опасности и не требуют
противоаритмической терапии, если фракция выброса (ФВ) больше 40%. Многолетние
наблюдения нашей клиники не позволяют согласиться с такой рекомендацией. В
качестве примера приводится следующий случай. Больной Ф., 47 лет. Диагноз: ИБС.
Стенокардия напряжения II ф.к. На ЭКГ в состоянии покоя наблюдались единичные ЖЭ.
При велоэргометрической пробе на 2-й минуте 2-й ступени нагрузки (100 Вт)
зарегистрированы смещение сегмента ST и частые ЖЭ, а на 3-й минуте той же
нагрузки появились парные ЖЭ (рис. 1).
В восстановительном периоде описанные изменения не регистрировались. Больному
назначено лечение нитратами, бета-адреноблокаторами и предложена госпитализация
в клинику, от которой больной отказался. При изучении анамнеза выяснилось, что
назначенного лечения больной не проводил и спустя месяц после консультации он
внезапно умер по дороге на работу.
Прогрессирующая сердечная недостаточность (СН) III-IV ст. (по кл. NYH А) при ИБС
предрасполагает к воз-никновению злокачественных нарушений ритма. Показано, что
снижение ФВ левого желудочка менее 40% зна-чительно увеличивает риск внезапной
смерти.
Предсердные нарушения сердечного ритма в форме пароксизмов фибрилляции и
трепетания предсердий, поскольку они отражают и поддерживают электрическую
нестабильность миокарда.
Повторный инфаркт миокарда также чреват развитием ЖТ и ФЖ.
При наличии этих и возможно других факторов риска ВС у больных ИБС необходимо
незамедлительно проводить профилактические мероприятия. Прежде всего, нужно
обрести здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек, особенно от
курения; у курильщиков ВС наблюдается почти в 2 раза чаще, чем у некурящих.
Однако решающую роль в профилактике ВС играет медикаментозная терапия.
Важно отметить, что наряду с традиционной терапией ИБС (нитраты, ингибиторы АПФ
и др.) важное место должны занимать антиаритмические средства.
В течение последнего десятилетия выполнено большое число многоцентровых
плацебоконтролиру-емых исследований, посвященных выбору наиболее рациональных
лекарств для профилактики внезапной смерти (CAST, 1989; BASIS, 1990; CASCADE,
1993; GESICA, 1994; EMIAT, 1997; CAMIAT, 1997 и др.). В результате было
установлено, что антиаритмические препараты, относящиеся к I классу (хинидин,
флеко-инид, этмозин и др.), уменьшают выживаемость больных с ИБС и,
следовательно, не могут быть использованы для профилактики ВС. Наиболее
эффективными для предупреждения жизнеугрожающих аритмий оказались препараты II
класса (бета-блокаторы) и III класса (амиодарон и соталол). Общим свойством этих
препаратов является антиадренергическая активность. При сравнительной оценке
эффективности этих 3-х препаратов для профилактики ВС, по мнению большинства
исследователей, на первое место вышел амиодарон. Эволюция клинического
применения амиодарона в течение последних 30 лет претерпела определенные
изменения. Сначала этот препарат использовался как антиангинальное средство, а в
последние 10-15 лет он стал приоритетным средством для лечения и профилактики
нарушений сердечного ритма.
Амиодарон обладает сложным механизмом действия, который схематически представлен
на схеме 1.
Препараты, содержащие амиодарон выпускаются различными иностранными
компаниями и не всегда доступны большинству российских пациентов из- за высокой
стоимости.. ОАО «Отечественные лекарства» производит Кардиодарон® (амиодарон),
имеющий высокую клиническую эффективность, но при этом доступный для каждого
больного.
На схеме видно, что амиодарон (Кардиодарон®), в отличие от многих
антиаритмических средств, обладает одновременно двойным механизмом действия:
противоаритмическим и антиангинальным эффектами. Следует отметить, что он
замедляет проведение импульса по всем проводящим путям. Т.е. не только в
атриовентрикулярном соединении, но и по дополнительным путям проведения,
вследствие чего его применение имеет высокую эффективность при нарушениях ритма
у больных с синдромом WPW.
При приеме внутрь Кардиодарона® (амиодарона) противоаритмический эффект
наступает медленно, обычно через 2-3 дня и достигает максимального эффекта
только через 8-12 недель от начала лечения; выведение его из организма
чрезвычайно замедлено (период полувыведения равен 2-3 месяцам). Вот почему
использование этого препарата внутрь рекомендуется только для профилактики
злокачественных нарушений сердечного ритма и ВС.
Учитывая отсроченный по времени антиаритмический эффект Кардиодарона® (амиодарона),
рекомендуется следующая схема его применения. В период насыщения (первые 7-15
дней) Кардиодарон (амиодарон) назначается в суточной дозе 10 мг/кг веса больного
(600-1000 мг в 2-3 приема). С наступлением стойкого противоаритмического
эффекта, подтвержденного результатами суточного ЭКГ-мониторирования, дозу
постепенно уменьшают на 200 мг каждые 5 суток до достижения поддерживающей дозы
в среднем 200 мг в сутки. При дальнейшем применении Кардиодарона® (амиодарона)
в поддерживающей дозе целесообразно еженедельно делать одно- или двухдневный
перерыв.
Длительность приема Кардиодарона® (амиодарона). с профилактической целью
колеблется от 1 до 2-х лет с учетом индивидуальных особенностей заболевания у
конкретного больного и возможных побочных эффектов.
Побочные действия амиодарона зависят от дозы, длительности приема препарата и
учета противопоказаний до начала его применения. Противопоказаниями к применению
амиодарона являются: повышенная чувствительность к йоду и амиодарону,
брадикардия, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада
II-III степени (при отсутствии кардиостимулятора), заболевания щитовидной
железы, период беременности и кормления грудью, терминальная стадия сердечной
недостаточности, увеличенный интервал QT.
При применении амиодарона могут возникнуть следующие побочные эффекты:
брадикардия, аритмии, в том числе ЖТ, обычно при гипокалиемии и/или удлинении
QT, гипер- и гипотиреоз, интерстициальный легочный фиброз, повышение активности
печеночных ферментов, очень редко гепатит, микродепозиты в роговице,
диспепсические явления, нейропатия, фотосенсибилизация после чрезмерной
инсоляции. Чтобы избежать этих осложнений или свести их до минимума, необходимо
до начала лечения и затем через каждые 3-6 месяцев оценить ЭКГ с целью
исключения удлинения интервала QT, брадикардии и признаков гипокалиемии;
исключить патологию щитовидной железы; определить уровень К в сыворотке крови;
выполнить рентгенограмму легких и определить функцию внешнего дыхания;
определить активность печеночных ферментов (АЛТ и ACT).
Важно помнить о нерациональном сочетании амиодарона с другими лекарственными
препаратами, а именно: с антиаритмическими препаратами I класса и соталолом
(опасно возникновением ЖТ типа пируэт), с верапамилом, дилтиаземом и
бета-адреноблокаторами (возможно возникновение атрио-вентрикулярной блокады), со
слабительными средствами (опасность развития гипокалиемии и ЖТ), с
антидепрессантами (увеличивают интервал QT и опасности аритмий). Кроме того,
нужно иметь в виду, что Амиодарон усиливает эффект сердечных гликозидов,
нитратов и антикоагулянтов, в связи с чем суточную дозу этих препаратов
необходимо уменьшать на 1/3 или 1/2.
В нашей клинике проведено лечение Кардиодароном® (амиодароном) 19 женщин и 7
мужчин с ИБС в возрасте от 48 до 70 лет. Среди них у 5 человек был
постинфарктный кардиосклероз, частые ЖЭ, а также редкие эпизоды ЖТ. У других 16
пациентов с ИБС и кардиосклерозом наблюдалась пароксизмальная форма фибрилляции
предсердий. Четверо больных - с постинфарктным кардиосклерозом и постоянной
та-хисистолической формой мерцательной аритмии. Еще у одной больной с инфарктом
миокарда на 3-й день заболевания возникли повторные приступы ФЖ с признаками
клинической смерти, которые купировались с помощью кардиоверсии с последующим
восстановлением синусового ритма. Диагнозы всех этих больных были верифицированы
и документированы с помощью современных инструментальных методов исследования (ЭКГ,
велоэргометрия, суточное ЭКГ-мониторирование, эхокардиография и др.).
Кардиодарон® (амиодароном) назначался по общепринятой схеме: 7-10 дней в
суточной дозе 600-1000 мг, затем в течение 2-3 недель дозу снижали до
поддерживающей - 200 мг в сутки, которую больные принимали 5 дней подряд с
последующим перерывом на 2 дня еженедельно. Срок наблюдения от 6,5 месяцев до
1,5 лет. В результате такого применения Кардиодарона® у всех 5 больных с
постинфарктным кардиосклерозом эпизоды ЖТ не наблюдались, а регистрировались
лишь единичные ЖЭ. У 13 из 16 больных с кардиосклерозом на фоне лечения
Кардиодароном® (амиодароном) пароксизмов фибрилляции предсердий не
наблюдалось, сохранялся синусовый ритм; а у 3-х других больных этой группы через
6-8 месяцев от начала лечения Кардиодароном® (амиодароном) вновь возникли
рецидивы пароксизмов мерцательной аритмии.
Эти пароксизмы мерцательной аритмии были купированы увеличением суточной дозы
Кардиодарона® (амиодарона) до 600 мг у одной больной и до 800 мг у другой
больной в течение 2-х дней с последующим постепенным снижением до 200 мг в
сутки. У 3-й больной несмотря на увеличение дозы Кардиодарона® (амиодарона)
пароксизмы мерцательной аритмии рецидивировали. У 4-х больных с постинфарктным
кардиосклерозом и постоянной формой мерцательной аритмии восстановился и
сохранялся синусовый ритм в период наблюдения. У больной, перенесшей инфаркт
миокарда, осложнившийся повторной ФЖ, на фоне лечения Кардиодароном® (амиодароном)
в течение 1,5 лет никаких нарушений ритма сердца не было зарегистрировано.
Важно отметить, что у всех 26 наблюдавшихся нами пациентов в период лечения
Кардиодароном® (амиодароном) побочных явлений не было. Этот факт можно
объяснить тщательностью отбора и надлежащим контролем за проводимым лечением. и
числом пролеченных Кардиодароном® (амиодароном) больных
Резюмируя приведенные данные, можно считать, что отечественный препарат
Кардиодарон® (амиода-рон) является эфффективным и безопасным средством для
профилактики злокачественных аритмий сердца и внезапной смерти у больных с ИБС.
Это служит весомым основанием для рекомендации более широкого использования
Кардиодарона® (амиодарона) во врачебной практике с целью снижения внезапной
смерти у больных ИБС.
Статья опубликована на сайте http://www.rusmg.ru
|
