|
Владимир Иванович Маколкин
Чл.-корр. РАМН, проф. кафедры факультетской терапии ММА им. И.М. Сеченова
В настоящее время положение о факторах риска предусматривает
общность таких заболеваний, как ишемическая болезнь сердца (ИБС) во всех ее
проявлениях, цереброваскулярных заболеваний, гипертонической болезни (эссенциальной
артериальной гипертонии), хронической сердечной недостаточности. Все они в той
или иной мере сопровождаются нарушениями обмена веществ. О целесообразности
использования бета-адреноблокаторов для лечения артериальной гипертонии (АГ) у
пациентов с метаболическим синдромом рассказывает чл.-корр. РАМН, проф. кафедры
факультетской терапии ММА им. И.М. Сеченова, заслуженный деятель науки Владимир
Иванович МАКОЛКИН.
Современное понимание существа сердечно-сосудистых заболеваний во
многом заключается в более глубоком осмыслении значения нарушений метаболизма.
Это дислипидемия, гиперурикемия, но в особенности — патология углеводного
обмена, начиная от нарушения толерантности к глюкозе вплоть до развития
сахарного диабета (СД) II типа. Как известно, АГ является одним из составных
компонентов метаболического синдрома (МС). Согласно критериям Adult Treatment
Panel III в модификации Государственного научно-исследовательского центра
профилактической медицины РФ, диагноз МС может ставиться, если имеются три из
пяти нижеперечисленных признаков:
- абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин 102 см и у женщин 88
см);
- высокий уровень триглицеридов 150 мг/дл (1,69 ммоль/л);
- низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности 39/50 мг/дл,
или 1,04/1,29 ммоль/л для мужчин/женщин;
- артериальное давление (АД) систолическое Ћ 130 и/или диастолическое Ћ 85
мм рт. ст.;
- уровень глюкозы в плазме Ћ 110 мг/дл (6,1 ммоль/л).
Метаболический синдром в популяции встречается в 10—24% случаев,
однако при его выявлении АГ присутствует более чем у половины больных. В то же
время вероятность развития АГ у лиц с избыточной массой тела на 50% выше, нежели
у лиц с нормальной массой тела (данные Фремингемского исследования). Наконец,
70—80% больных СД II типа имеют АГ. Сочетание АГ и метаболических нарушений
несет в себе угрозу преждевременной инвалидизации и смерти от
сердечно-сосудистых осложнений. Таким образом, коррекция АД становится
первостепенной задачей в лечении больных МС и СД II типа.
Согласно современным представлениям в основе МС и СД II типа
лежит инсулинрезистентность с последующим компенсаторным увеличением уровня
инсулина в крови (гиперинсулинемия), что вызывает повышение АД посредством
нескольких механизмов:
- инсулин повышает активность симпатической нервной системы (СНС);
- инсулин повышает реабсорбцию натрия и воды в проксимальных канальцах
почек, что приводит к гиперволемии;
- будучи митогенным фактором, инсулин усиливает пролиферацию гладкомышечных
клеток сосудов, что сужает их просвет и приводит к повышению общего
периферического сосудистого сопротивления (ОПСС);
- инсулин блокирует активность Na+, К+-АТФазы и Са++, Mg++-АТФазы, тем самым
увеличивая внутриклеточное содержание Na+ и Са++ и повышая чувствительность
сосудов к действию вазоконстрикторов, что еще больше повышает ОПСС.
Увеличение ОПСС приводит к снижению почечного кровотока, что
вызывает активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и дальнейшее
повышение АД.
Связь гиперинсулинемии и повышения АД доказывалась еще и фактом
большой вероятности развития АГ у здоровых лиц, имеющих гиперинсулинемию.
В развитии АГ при МС несомненно участвует дисфункция эндотелия (ДЭ),
развивающаяся в условиях инсулинрезистентности и выражающаяся в снижении
секреции оксида азота (NO) и повышении секреции мощнейшего вазоконстриктора —
эндотелина-1. Также придается значение лептину — гормону, синтезируемому
адипоцитами висцеральной жировой ткани. В настоящее время хорошо известно, что
уровень лептина тесно коррелирует с величиной индекса массы тела, АД,
содержанием ангиотензина и норадреналина плазмы крови.
При развитии СД II типа часто отмечается поражение
органов-мишеней в виде ремоделирования левого желудочка, а также
микроальбуминурии, поражения сосудов глазного дна, снижения эластичности и
увеличения жесткости сосудов. Лечение АГ у больных МС и СД II типа оправдано не
только в связи с ее неблагоприятным воздействием на органы-мишени, но еще и
потому, что сама АГ, возможно, имеет прямое отношение к формированию МС и СД II
типа и является пусковым механизмом развития этих состояний. Антигипертензивная
терапия, таким образом, может рассматриваться как патогенетическая терапия МС и
СД II типа.
Антигипертензивный препарат для лечения таких больных должен
отвечать следующим требованиям:
- уменьшать реабсорбцию Na+ и воды, не усиливать ДЭ, не активировать СНС;
- эффективно контролировать АД в течение суток, улучшая его профиль;
- обеспечивать защиту органов-мишеней;
- не оказывать отрицательного влияния на липидный, углеводный, пуриновый
обмены (т.е. быть метаболически нейтральным).
Учитывая большое участие в патогенезе АГ при МС и СД II типа
повышенной активности СНС, применение бета-адреноблокаторов в лечении больных
данной категории не только возможно, но целесообразно. Имеющиеся данные убеждают
в этом со всей очевидностью. Так, в шести крупных рандомизированных
плацебо-контролируемых исследованиях изучено влияние бета-адреноблокаторов на
прогноз лечения больных СД II типа, страдающих хронической сердечной
недостаточностью. Проведенные испытания выявили достоверное снижение риска
смертности (относительный риск равен 0,84). Масштабное исследование UKPDS также
свидетельствует о благоприятном действии бета-адреноблокатора атенолола при СД
II типа. Однако следует учесть, что этот препарат не является метаболически
нейтральным, поэтому было бы весьма перспективным использование у больных МС и
СД II типа бета-адреноблокаторов, не оказывающих влияния на обмен веществ.
Совершенствование этой группы препаратов (препараты III
поколения) привело к созданию неселективного бета-адреноблокатора карведилола и
высокоселективного препарата небиволола, обладающих вазодилатирующими свойствами
и, возможно, в связи с этим по-иному влияющих на чувствительность тканей к
инсулину. В ряде исследований указывается, что карведилол увеличивает
чувствительность тканей к инсулину, т.е. снижает инсулинрезистентность. Эту
способность карведилола связывают с бета1-адреноблокирующей активностью, которая
может быть особенно выражена в сочетании с блокадой бета2-адренорецепторов.
Несколько иной механизм снижения инсулинрезистентности у небиволола. Индукция
высвобождения этим препаратом NO вызывает периферическую вазодилатацию и
повышение утилизации глюкозы периферическими мышцами. Антигипертензивный эффект
небиволола и его метаболическая нейтральность у больных МС и СД II типа
убедительно продемонстрированы в ряде исследований. В работе, проведенной ВЭНЦ,
у больных СД II типа до и после назначения небиволола проводилось определение
инсулинрезистентности с помощью клемп-теста. Было показано, что улучшение
чувствительности к инсулину происходит у 78,6% больных, получавших небиволол.
Отмечено также, что при сочетании СД II типа с ИБС после лечения этим препаратом
происходит достоверное снижение индекса нарушения секторальной сократимости
левого желудочка сердца. Был сделан вывод о возможности применения
бета-адреноблокаторов не менее чем у 80% больных СД II типа (известно, что у
стольких больных СД II типа продолжительность жизни определяется наличием ИБС),
при этом подобный препарат должен иметь свойства селективного
бета1-адреноблокатора и обладать вазодилатирующими свойствами, не связанными с
внутренней симпатомиметической активностью. В исследовании РК НПК назначение
больным МС небиволола в дозе 5 мг в течение 24 недель привело к достоверному
снижению среднего, максимального и минимального систолического и диастолического
АД (САД и ДАД) в дневные и максимального САД и ДАД — в ночные часы. Назначение
лишь одного небиволола в качестве антигипертензивного средства позволило достичь
целевого уровня АД (менее 140/90 мм рт. ст.) у 70% больных, что следует признать
весьма удовлетворительным результатом. На фоне приема небиволола уровень
глюкозы, определяемый натощак, практически не менялся по сравнению с исходным, в
то же время постпрандиальный уровень глюкозы достоверно уменьшился. Липидный
спектр не претерпел каких-либо сдвигов за исключением достоверного снижения
уровня триглицеридов. Все это свидетельствует о метаболической нейтральности
небиволола при назначении больным СД II типа. В другом исследовании проводилось
сравнительное изучение антигипертензивной и антиишемической эффективности
небиволола и метопролола тартрата у пациентов СД II типа, сочетавшихся с ИБС и
АГ. Оба препарата эффективно снижали АД, причем по числу респондеров небиволол
превосходил метопролол (78,4 против 66,5%). Оба препарата в равной мере
уменьшали вариабельность АД, в большей степени влияя на вариабельность САД за
день. Оба препарата отличались метаболической нейтральностью, однако небиволол
достоверно снижал уровень триглицеридов (на 19,2%).
Таким образом, отвечая на поставленный вопрос, можно утверждать,
что у людей, страдающих СД II типа и МС, можно применять бета-блокаторы, но
только высокоселективные, метаболические нейтральные, с дополнительными
вазодилатирующими свойствами, каковым является небиволол.
Статья опубликована в журнале
Фармацевтический вестник
|
