|
Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора
медицинских наук
Николаевский Евгений Николаевич
14.00.06 – кардиология
14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия
На правах рукописи
Санкт - Петербург 2004
Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова
Николаевский Е.Н. Клинико-морфологическая картина, диагностика и лечение
инфекционного поражения эндокарда: Автореф. … дис. доктора мед. наук: 14.00.06 –
кардиология, 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия. – СПб.: ВМедА имени С.М.
Кирова, 2004. – 40 с.
Николаевский Евгений Николаевич – доктор медицинских наук, старший преподаватель
кафедры терапии Самарского военно-медицинского института Министерства Обороны РФ
(адрес организации: 443099, Самара, ул. Пионерская, д. 22; домашний адрес:
443111, Самара, ул. Ново-Вокзальная, д. 140, кв. 144), электронная почта:
[email protected]
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор С.Б. ШУСТОВ
Лауреат Государственной премии Российской Федерации,
доктор медицинских наук, профессор Г.Г. ХУБУЛАВА
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор А.С. СВИСТОВ
доктор медицинских наук, профессор А.М. ЖИРКОВ
доктор медицинских наук, профессор В.В. ГРИЦЕНКО
Ведущая организация:
Главный военный клинический госпиталь МО РФ им. академика Н.Н. Бурденко
Учёный секретарь диссертационного совета:
Доктор медицинских наук, профессор В.Н. Власенко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Решение проблем диагностики и лечения инфекционного эндокардита в настоящее
время приобретает особую актуальность в связи с ростом заболеваемости в 3-4 раза
(Гуревич М.А., 2000; Тюрин В.П., 2003). С наибольшей частотой (до 86%) болезнь
развивается у трудоспособного населения в возрасте 20-50 лет (Татарченко И.П.,
Комаров В.Т., 2001).
Распространённость инфекционного эндокардита в различных странах неодинакова.
В США заболеваемость наибольшая и составляет 38-92,9 на 1 млн. населения, в
Канаде – 20-25 человек (Mayer D.V. et al., 1997). В странах Европы
заболеваемость выше в Швеции – 59 человек на 1 млн. населения, в Англии – 23-25,
во Франции – 18-23, в Германии и Италии – 16 (Jaffe W.M., 1999). В России
заболеваемость ИЭ достигает 46,3 человек на 1 млн. населения (Тюрина Т.В.,
1997).
Рост заболеваемости обусловлен широким распространением внутривенной
наркомании, кардиохирургических операций, инвазивных медицинских манипуляций и
исследований (длительные катетеризации вен, зондирование сердца, длительное
использование катетера Sven-Ganz, хронический гемодиализ и т.д.) (Шевченко Ю.Л.
и др., 2003).
В связи с этим появились особые клинические формы заболевания: ИЭ у
наркоманов (с преимущественным поражением правых камер сердца), ИЭ протеза
клапана, нозокомиальный инфекционный эндокардит, ИЭ у лиц с имплантированным
электрокардиостимулятором и лиц, находящихся на программном гемодиализе,
эндокардит у реципиентов трансплантированного органа (Мишаевский А.Л., 2001;
Мазуров В.И. и др., 2001).
На первое место в России выходит проблема наркомании, которая актуальна для
Вооружённых Сил (Путин В.В., 2000; Литвинцев С.В. и др., 2001). По данным
“Демографического ежегодника России” (2002) уровень заболеваемости наркоманией в
2002 году достиг 45,2-48,7 на 100 тысяч населения. По сравнению с 1990 годом
заболеваемость выросла в 16,5 раз за счёт “шприцевых” форм (Шевченко Ю.Л. и др.,
2001). Однако действительное соотношение лиц, обратившихся за медицинской
помощью и злоупотребляющих наркотиками, составляет 1:10 (Коэн Г. и др., 2000;
Яковлев В.А. и др., 2001). Осложнением внутривенного введения наркотических
веществ является инфекционный эндокардит. Заболеваемость ИЭ среди наркоманов
составляет 5-10% в год, что значительно превышает общепопуляционные показатели
(Дёмин А.А. и др., 2002).
Осложнением хирургического лечения врождённых и приобретенных пороков сердца
стал инфекционный эндокардит протеза клапана (Черепанин И.М., 1999). Риск
развития ИЭ в течение первого года после имплантации протеза составляет 2-4%, в
последующем – до 1% ежегодно (Тюрин В.П., 2002). Заболеваемость ИЭ среди лиц с
имплантированным искусственным клапаном составляет 3-11,4% (Maroni J.P. et al.,
1999). Общая летальность в этой группе пациентов остаётся довольно высокой и
варьирует от 23% до 80% (Цукерман Г.И. и др., 2000; Douglas J.L., 1999).
По данным C.C. Lamas (2001) увеличение заболеваемости ИЭ связано с ростом
нозокомиального эндокардита (14-17%) вследствие инфицирования внутривенных
катетеров (10,3-24%), катетеров ярёмной вены и лёгочной артерии – 8,1-8,5%,
катетеров Sven-Ganz – 18%, гемодиализных шунтов и фистул – 57-61% (Staszevski et
al., 1995). После имплантации электрокардиостимулятора ИЭ развивается у 0,5-1%
больных. Программный гемодиализ становится причиной развития болезни в 1,7-5,1%
случаев. Смертность в этой группе больных составляет 48% (Тюрин В.П., 2001). В
течение 2 лет после трансплантации печени и пересадки сердца инфекционный
эндокардит развивается у 1,7-6% реципиентов, смертность достигает 57% (Paterson
D.L. et аl., 1998).
Смертность при эндокардите во многом обусловлена возбудителями заболевания.
Основными возбудителями (75-80%) инфекционного эндокардита являются стафилококки
и стрептококки (Тюрин В.П., 1998; Chastre J., 1999). Смертность при ИЭ,
вызванном золотистым стафилококком, составляет 60-80% (Гуревич М.А., 2001).
Однако получить положительную гемокультуру удаётся у 45-50% с острым и у 15-20%
больных с подострым и затяжным течением болезни (Шевченко Ю.Л. и др., 2003).
Среди возбудителей эндокардита вырос удельный вес грамотрицательных бактерий
группы НАСЕК (4-21%) и грибов (до 4-7%), которые в подавляющем большинстве
случаев резистентны к антибактериальной терапии (Тазина С.Я. и др., 2000).
Смертность при грибковом эндокардите достигает 60-100%, а при инфекционном
эндокардите, вызванном грамотрицательной микрофлорой – 47% (Буткевич О.М. и др.,
2001).
При инфекционном эндокардите в патологический процесс вовлекаются
сердечно-сосудистая система, печень, селезёнка, лёгкие, почки, центральная и
периферическая нервная система. Это определяет полиморфизм клинической картины,
в результате чего срок установления диагноза варьирует от 3,8 до 12 месяцев (Тазина
С.Я., Гуревич М.А., 1999). У 40% лиц болезнь длительное время остаётся
нераспознанной или не диагностируется вовсе. Частота обнаружения впервые
выявленного ИЭ на операции и аутопсии варьирует от 13,3% до 25% (Шевченко Ю.Л.,
1999).
Для современного течения болезни свойственно развитие осложнений, которые
определяют ведущую органную патологию (Дробышева В.П., 2003; Wladica S., 2001).
Наиболее тяжёлыми являются эмболии, острая сердечная и полиорганная
недостаточность. Они ответственны за 60-75% летальных исходов в предоперационном
периоде (Тюрин В.П., 2003). Снижения смертности можно достигнуть в результате
проведения ранней диагностики и своевременного лечения. Это возможно в том
случае, если есть достоверные критерии диагноза, эффективные методы диагностики
и лечения.
В настоящее время не решён ряд важных проблем. Не достаточно исследованы
клинико-морфологическая картина современных вариантов течения и клинических форм
инфекционного эндокардита, особенности изменений органов при затяжном, подостром
и остром течении заболевания, инфекционном эндокардите у наркоманов и
эндокардите искусственных клапанов. Не в полной мере разработаны диагностические
критерии и критерии активности болезни. Недостаточно определены возможности
чреспищеводной эхокардиографии в ранней диагностике. Мало изучены эффективность
плазмафереза, внутрисосудистого лазерного и ультрафиолетового облучения крови в
комплексном лечении заболевания, не разработаны показания к применению.
Разноречивы данные отечественных и иностранных авторов о факторах риска и
прогнозе эмболических осложнений, острой сердечной и полиорганной
недостаточности.
Вышеуказанные обстоятельства вызвали необходимость изучения
клинико-морфологической картины инфекционного эндокардита, проведения анализа
результатов терапии, данных инструментально-лабораторных исследований для
разработки диагностических критериев, поиска важных направлений в диагностике и
лечении заболевания.
Цель исследования
Изучение клинико-морфологической картины современных клинических форм
и вариантов течения инфекционного эндокардита, разработка клинико-лабораторных и
инструментальных диагностических критериев, оценка эффективности
антибактериальной, синдромной терапии, экстракорпоральной гемокоррекции для
повышения результативности диагностики и лечения заболевания.
Задачи исследования
- Изучить клинико-морфологическую картину затяжного,
подострого, острого вариантов инфекционного эндокардита современного
течения, инфекционного эндокардита у наркоманов, инфекционного эндокардита
искусственного клапана.
- Изучить клинико-лабораторные, инструментальные диагностические признаки
болезни, показатели активности инфекционного эндокардита для повышения их
надёжности в диагностике.
- Разработать алгоритмы диагностики инфекционного эндокардита с
использованием клинических, инструментальных, лабораторных исследований.
- Изучить эффективность антибактериальной и синдромной терапии инфекционного
эндокардита современного течения.
- Исследовать эффективность, разработать показания к применению плазмафереза,
внутрисосудистого лазерного облучения крови, ультрафиолетового облучения крови
в комплексном лечении инфекционного эндокардита.
- Определить возможности прогноза острой сердечной и полиорганной
недостаточности, эмболий при инфекционном эндокардите.
Научная новизна исследования
Впервые проведена оценка информативности клинических, лабораторных и
инструментальных методов исследования в диагностике затяжного, подострого,
острого течения болезни, инфекционного эндокардита протеза клапана,
инфекционного эндокардита у наркоманов (с преимущественным поражением правых
камер сердца).
Изучены особенности морфологических изменений внутренних органов (сердце,
сосуды, лёгкие, печень, почки, головной мозг и др.) при затяжном, подостром и
остром течении заболевания, инфекционном эндокардите протеза клапана,
инфекционном эндокардите у наркоманов.
Впервые разработаны показания для лечебного плазмафереза, внутрисосудистого
лазерного облучения крови, ультрафиолетового облучения крови в комплексном
лечении инфекционного эндокардита, основанные на изучении иммунологических,
гемостазиологических, реологических нарушений у больных эндокардитом.
Выявлено корригирующее влияние экстракорпоральной гемокоррекции на
иммунологические, гемостазиологические, реологические нарушения у больных ИЭ.
Установлена ведущая роль цитокинов (ФНО-L, интерлейкина-1) в реализации
иммуностимулирующих эффектов лазерной фотомодификации крови, роль цитокинов в
реализации иммуномодулирующих эффектов квантовой и эфферентной гемокомпонентной
терапии.
На основании изучения и анализа данных клинического,
инструментально-лабораторных исследований разработаны диагностические критерии,
которые с вероятностью до 92% позволяют верифицировать заболевание. Изучение и
анализ клинического и лабораторных методов исследования позволил разработать
достоверные критерии активности инфекционного эндокардита.
Впервые оценены возможности ультразвукового исследования для выявления
кардиальных и внекардиальных признаков болезни. Разработаны “главные” и
“дополнительные” ультразвуковые критерии инфекционного эндокардита, позволяющие
с вероятностью до 95% верифицировать диагноз.
Предложены новые алгоритмы диагностики раннего и позднего инфекционного
эндокардита протеза клапана, основанные на комплексном использовании
клинических, лабораторных методов исследования и чреспищеводной эхокардиографии,
достигающей 98% информативности в диагностике заболевания.
Определены диагностические критерии развития острой сердечной и полиорганной
недостаточности, эмболий при инфекционном эндокардите, разработаны модели их
прогноза.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При инфекционном эндокардите изменения органов происходят в результате
системного поражения, обусловленного повреждением эндотелия сосудов
высоковирулентными бактериями, токсинами. Клинико-морфологическая картина
заболевания обусловлена полиорганными изменениями, возникающими под воздействием
сепсиса, тромбоэмболий, иммунокомплексных реакций, сердечной недостаточности.
Наибольший вклад в формирование клинико-морфологической картины вносят гепатит
(91%), спленит (88%), миокардит (86%), нефрит (68%), инфаркты органов (65%),
дистрофия миокарда (64%), абсцессы (56%), перикардит (52%), пневмония (45%),
миокардитический кардиосклероз (41%), гипертрофия миокарда (37%),
гломерулонефрит (32%), плеврит (24%), “застойная” почка (23%), инфаркт-пневмония
(20%).
2. Клиническая картина заболевания определяется совокупностью
инфекционнотоксического синдрома (24%), синдрома сердечной недостаточности
(21%), ведущими осложнениями иммунокомплексного, септического, эмболического
генеза (16%), нарушением центральной гемодинамики (12%), спленомегалией (8%). В
зависимости от преобладания симптомов и сочетания синдромов формируются варианты
течения и клинические формы болезни, возникают осложнения.
3. “Главными” диагностическими критериями инфекционного эндокардита являются:
вегетации, выраженная регургитация, абсцессы сердца, “отрыв” протеза клапана,
положительная гемокультура из двух и более проб крови, аускультативная динамика
шумов сердца, повышение температуры тела свыше 380С. Применение
диагностических критериев позволяет с вероятностью до 92% (при положительной
гемокультуре) и 78% (при отрицательной гемокультуре) установить диагноз.
4. Клиническими критериями активности заболевания являются: функциональный
класс сердечной недостаточности, длительность формирования порока сердца,
динамика аускультативных шумов сердца, выраженность лихорадки, озноба,
потливости, снижения массы тела, септического поражения почек, суставного и
эмболического синдромов, спленомегалии. В состав лабораторных критериев входят
показатели полиорганной недостаточности. Дифференцированная оценка критериев
активности в динамике позволяет оценить эффективность лечения.
5. “Главными” ультразвуковыми критериями инфекционного эндокардита являются:
вегетации, абсцессы сердца, выраженная регургитация, признаки “отрыва” протеза
клапана. В состав “дополнительных” входят: выпот в полость перикарда, отрыв
хорд, перфорации и разрыв створок клапанов, тромбоз протеза клапана,
парапротезные фистулы, септическое поражение органов брюшной полости. Диагноз
достоверен при выявлении не менее 1 “главного” и 2 “дополнительных” или 2
“главных” критериев при характерной клинической картине. При выявлении не менее
3 “малых” или только 1 “главного” ультразвукового критерия для подтверждения
диагноза необходимы положительная гемокультура, оценка клинической картины в
динамике.
Практическая значимость и реализация данных исследования
Разработаны диагностические критерии, критерии активности инфекционного
эндокардита, которые позволяют с вероятностью до 92% установить диагноз, степень
активности заболевания.
Предложен алгоритм комплексной диагностики инфекционного эндокардита с
использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования
на догоспитальном и госпитальном этапах обследования. Разработана программа
ранней диагностики инфекционного эндокардита протеза клапана, основанная на
оценке клинико-лабораторных признаков, применении чреспищеводной эхокардиографии.
Разработаны показания для лечебного плазмафереза, внутрисосудистого
лазерного, ультрафиолетового облучения крови у больных инфекционным
эндокардитом. Предложена программа экстракорпоральной гемокоррекции, основанная
на применении лечебного плазмафереза, внутрисосудистого лазерного и
ультрафиолетового облучения крови, для лечения иммунологических,
гемостазиологических, реологических нарушений у больных инфекционным
эндокардитом, что уменьшает вероятность развития фатальных осложнений.
Предложены алгоритмы проведения эмпирической антибактериальной терапии
инфекционного эндокардита, основанные на анализе структуры возбудителей,
комплексной оценке клинической картины заболевания.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность
кардиологического центра Главного военного клинического госпиталя МО РФ имени
академика Н.Н. Бурденко (Москва), кардиологического центра 442 Окружного
военного клинического госпиталя имени З.П. Соловьёва (Санкт-Петербург), клиники
кафедры сердечно-сосудистой хирургии имени академика П.А. Куприянова, клиники
кафедры военно-морской и общей терапии, клиники кафедры общей терапии № 1,
клиники кафедры терапии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии
(Санкт-Петербург), кардиологического отделения клиник кафедры терапии Самарского
военно-медицинского института (Самара), кардиологического отделения клиник
кафедры терапии Томского военно-медицинского института медицинского университета
(Томск), кардиологических отделений областных клинических больниц в Самаре,
Томске.
Материалы исследования внедрены в учебный процесс и лекционный курс кафедры
сердечно-сосудистой хирургии им. П.А. Куприянова, кафедры военно-морской и общей
терапии, клиники кафедры общей терапии № 1, кафедры терапии усовершенствования
врачей Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург), кафедры терапии, кафедры
терапии усовершенствования врачей Томского военно-медицинского института
(Томск), кафедры терапии, кафедры терапии усовершенствования врачей Самарского
военно-медицинского института (Самара), кафедры внутренних болезней
педиатрического факультета, кафедры факультетской терапии лечебного факультета
Сибирского государственного медицинского университета (Томск).
Издано учебное пособие “Инфекционный эндокардит: патогенез, клиника,
диагностика, лечение и профилактика” (Томск, 2003), содержащее информацию о
патогенезе, классификации, клинике, особенностях современного течения болезни. В
издании приводятся рекомендации по диагностике, дифференциальному диагнозу,
профилактике и лечению заболевания, которые получены на основании собственных
исследований.
Апробация работы
Материалы диссертации изложены на II Съезде врачей Сибири (Томск, 1999),
Всероссийской научно-практической конференции “Инфекционный эндокардит:
современные методы диагностики и лечения” (Москва, 2001), III Всероссийской
конференции с международным участием “Инфекция в хирургии – проблемы современной
медицины” (Москва, 2002).
По итогам работы сделаны сообщения на I Региональной научно-практической
конференции “Эфферентная медицина на современном этапе: достижения, проблемы,
перспективы решения” (Томск, 2002), III научных чтениях, посвящённых памяти
академика РАМН Е.Н. Мешалкина (Новосибирск, 2002).
Основные результаты исследований сообщены на Всероссийской
научно-практической конференции “Терапевтическая помощь в экстремальных
ситуациях” (С-Петербург, 2003), Всероссийской конференции, посвящённой памяти
В.Ф. Войно-Ясенецкого “Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии”
(Красноярск, 2003), VI Всероссийской научно-практической конференции “Актуальные
вопросы диагностики и лечения в многопрофильном стационаре” (С-Петербург, 2003),
Международной конференции “Хирургические инфекции: профилактика и лечение”
(Москва, 2003).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ. На основании полученных
результатов исследования подготовлена и издана монография “Клиника и диагностика
инфекционного эндокардита” (Томск, 1999), учебное пособие “Инфекционный
эндокардит: патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика” (Томск,
2003).
Структура и объём работы
Диссертация состоит из введения, 8 глав, включающих обзор литературы,
характеристику исследуемого контингента и методов исследования, 5 глав
собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка
литературы, 56 приложений. Работа изложена на 242 страницах машинописного
текста, содержит 78 таблиц, 30 рисунков. Библиография включает 482 литературных
источников.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материал исследования
Материал исследований базируется на наблюдении 250 больных и анализе 148
архивных историй болезни за десять лет (1991-2001 гг). Возраст больных составил
36,3+8,18 года. Среди обследованных было 26,4% женщин и 73,6% мужчин
(таблица 1). Больные основной группы были разделены на 5 подгрупп. В 1 подгруппе
– 54 больных затяжным ИЭ, во 2 подгруппе – 50 больных подострым ИЭ, в 3
подгруппе – 47 больных острым ИЭ. Для изучения особенностей клиники ИЭ у
наркоманов, ИЭ протеза клапана проведен анализ клинической картины у 44 и 55
больных, которые вошли в состав 4 и 5 подгрупп соответственно.
Таблица 1. Возраст, пол больных, длительность заболевания и
лечения
Примечание: абс. - абсолютное число больных, % - число больных в процентах, n
- число больных в группе.
Встречаемость вариантов течения и клинико-морфологических форм инфекционного
эндокардита у больных основной группы представлены в таблице 2.
Таблица 2. Варианты течения, клинико-морфологические формы
эндокардита
Выраженность СН определяли по классификации Нью-Йоркской
ассоциации кардиологов (1995), степень активности ИЭ – по классификации
Шевченко Ю.Л. (1995) (таблица 3).
Таблица 3. Активность инфекционного эндокардита,
функциональный класс сердечной недостаточности
Локализация и частота поражения клапанов сердца инфекционным процессом у
исследуемого контингента была следующей: изолированное поражение АК у 92 (36,8%)
человек, ТК – у 42 (16,8%), МК – у 38 (15,2%), поражение АК и МК у 21 (8,4%), АК
и ТК у – 2 (0,8%) (табл. 4).
Таблица 4. Локализация и частота поражения клапанов сердца
Регургитация 3, 4 степени на нативном АК, протезе АК отмечалась в 28,8% и
14,4% случаев соответственно, регургитация 3 степени на МК – в 14%, регургитация
3, 4 степени на ТК – в 12,4%, регургитация 2 степени на АК – в 11,2%. Достоверно
чаще определялись крупные (>10 мм), множественные, подвижные микробные вегетации
(49,6%) и крупные (>10 мм), единичные, подвижные микробные вегетации (20%) на
аортальном (36,8%) и трикуспидальном (17,6%) клапанах сердца, а также протезе АК
(14,4%) (таблица 5).
Таблица 5. Трансклапанная регургитация, характеристика
микробных вегетаций
В 48,9% случаев первичный ИЭ развивался после операций, медицинских
манипуляций и исследований: операций на сердце и других органах (7,5%),
катетеризации бедренной вены и артерии (6,8%), катетеризации подключичной вены
(6,8%), экстракции зубов (6%), тонзиллэктомии (4,5%), имплантации
электрокардиостимулятора (3,8%), урологических исследований (3,8%), частых
внутривенных инъекций (3,8%), наложения артериовенозного шунта при хроническом
гемодиализе (3%), зондирования сердца (2,3%), медицинского аборта (0,8%) и др.
Внутривенное введение наркотических веществ явилось причиной первичного ИЭ с
преимущественным поражением ТК в 33,1% случаев. Хронические очаги инфекции,
нтеркурентные инфекции, пневмония, инфекция мочевыводящих путей были причинами
формирования болезни в 20%, 6%, 3%, 0,7% случаев соответственно. В 12% случаев
выявлено сочетание нескольких причин (таблица 6).
Таблица 6. Причины развития первичного инфекционного
эндокардита
Диагноз инфекционного эндокардита основывался на диагностических критериях
D.T. Durac et al. (1994). По результатам гистологического исследования диагноз
подтверждён у 67% больных, по исследованию операционного материала – у 91%.
Положительная гемокультура выделена у 64% больных. Стафилококки высевались в 32%
случаев, стрептококки – в 13%, грамотрицательные бактерии – в 8%, смешанная
микрофлора – в 6,8%, грибы – в 2,4%, другие микроорганизмы – в 1,2% случаев.
Структура возбудителей представлена в таблице 7.
Таблица 7. Структура возбудителей инфекционного эндокардита
Больные основной группы предназначались для изучения клинической картины
заболевания, факторов риска острой сердечной и полиорганной недостаточности,
эмболий. Контрольную группу составили 43 больных в возрасте 36,6+1,96
лет. В её состав вошло 35% женщин и 65% мужчин. Структура исследуемых основной и
контрольной групп по своим параметрам, возрасту, полу, срокам существования
болезни и развития осложнений была однородна. В группе контроля положительная
гемокультура выделена в 61% случаев. Спектр выявленных микроорганизмов не
отличался от такового в основной группе. Это позволило использовать данную
группу для оценки факторов риска и точности прогноза осложнений.
Для анализа чувствительности и специфичности диагностических критериев
затяжного, подострого, острого инфекционного эндокардита использовались 2 группы
сравнения. В состав первой вошли больные ревматизмом (50 человек), второй –
больные сепсисом (50 человек). Эти группы больных по основным показателям не
отличались от больных ИЭ.
Всем больным проводилось лечение, включающее в себя антибактериальную и
синдромную терапию. Оно было направлено на купирование септического процесса,
компенсацию сердечной недостаточности, коррекцию осложнений. В каждом случае
терапия была индивидуальной с учётом выделенного возбудителя, тяжести состояния
больного, изменений в органах и системах, фазы развития и варианта течения
заболевания. Этиотропная антибактериальная химиотерапия проводилась с учётом
объёма лечения на предыдущих этапах. После получения результатов
бактериологических исследований крови применяли антибиотики с учётом
чувствительность микрофлоры.
Девяностосеми больным ИЭ наряду с медикаментозной терапией проведена
экстракорпоральная гемокоррекция: внутрисосудистое лазерное облучение крови,
ультрафиолетовое облучение крови, лечебный плазмаферез. В состав этой группы
вошло 29 больных затяжным ИЭ в активной стадии, 31 больной подострым ИЭ, 27
больных острым ИЭ. Контрольную группу составили 43 больных, которые получали
только традиционную терапию. Исследуемые группы не различались по частоте
встречаемости синдромов и симптомов, выраженности сердечной недостаточности,
степени активности заболевания, видовому составу бактерий, половым и возрастным
признакам. Эффективность экстракорпоральной гемокоррекции оценивали клинически,
по данным лабораторных и инструментальных исследований.
Время установления диагноза составило 2,0+0,21 месяца,
продолжительность заболевания – 5,43+0,35 месяцев. Длительность лечения в
основной группе не превышала 37+1,15 дней, в группе контроля – 35,8+1,72
дней. После консервативного лечения 140 (56%) пациентам по жизненным показаниям
проведена операция (реоперация) протезирования искусственного клапана. В
послеоперационный период у 31 (22%) больного развился ранний, у 24 (17%) –
поздний ИЭ протеза клапана. Летальный исход произошёл у 127 (51%) человек из
основной группы (у 16 из 1 подгруппы, у 21 из 2 подгруппы, у 36 из 3 подгруппы,
у 32 из 4 подгруппы, у 22 из 5 подгруппы), у 30 (72%) человек из контрольной.
Для изучения клинико-морфологической картины болезни рассмотрены 148
секционных наблюдений острого (31), подострого (28), затяжного (29)
инфекционного эндокардита, а также материалы секций 33 случаев ИЭ у наркоманов,
27 случаев ИЭ протеза клапана. Исследование охватило десятилетний период (с 1991
по 2001 гг.) и базировалось на сопоставлении историй болезни и протоколов
патологоанатомических вскрытий (таблица 8).
Таблица 8. Характеристика секционного материала
Таким образом, для изучения инфекционного эндокардита современного течения в
исследование вошло 250 больных и 148 секционных наблюдений за 10 лет (1991-2001
гг).
Методы исследования
Показатели сократительной способности сердца, центральной гемодинамики
изучали по данным эхокардиографии, которая проводилась на аппарате “ACUSON-128
XP/10” (США). Использовали В- и М-модальные режимы, спектральный,
постоянно-волновой и цветной допплер по стандартной методике. Чреспищеводную
ЭхоКГ выполняли на том же аппарате мультиплановым датчиком в стандартных
позициях. Использовали М- и В-модальные режимы, импульсный, постоянно-волновой,
цветной допплер, DTI-режим с кодированием движущихся тканей в определённый цвет
в зависимости от скорости их движения (DTI - vel.; DTI - асе.).
Рассчитывали следующие показатели: конечный систолический и диастолический
размер левого желудочка, толщину задней стенки в диастолу, конечный
систолический и диастолический объёмы, ударный объём, фракцию выброса ПЖ и ЛЖ,
фракцию укорочения, конечный систолический и диастолический индексы, массу
миокарда ЛЖ, индекс массы миокарда, индекс расслабления миокарда, сердечный
индекс, ударный индекс, минутный объём кровообращения, удельное периферическое
сопротивление и др. (Dodge H.T. et al., 1966; Беленков Ю.Н., 1986; Шиллер Н.,
Осипов Н.А., 1996; Сибалак Ш., 2002).
Изменения внутренних органов (печень, почки, селезёнка) исследовали на
аппарате “ACUSON-128 XP/10”(США) по стандартным методикам. Регистрацию
электрокардиограммы покоя осуществляли на электрокардиографе “BIOSET-8000”(ФРГ).
Изменения со стороны лёгких и сердца оценивали по результатам рентгенографии
органов грудной клетки в двух проекциях.
Биохимические показатели крови (общий билирубин, общий белок, альбумин,
глобулин, альбумин-глобулиновый индекс, креатинин, азот мочевины, АСТ, АЛТ,
щелочная фосфотаза и др.) определяли с использованием биохимических анализаторов
“SMA 12/60” фирмы “Technicon”(США), “Spectrum T-12” фирмы “Aввот” (США).
Диагностика основных гематологических синдромов включала в себя клинический
анализ крови, расчёт лейкоцитарного индекса интоксикации по методике
Кальф-Калифа Я.Я. (1941). Оценивали в динамике время рекальцификации плазмы (Bergerhof
H.D., Roka L., 1954), величину протромбинового индекса (Туголуков В.Н., 1953),
концентрацию общего фибриногена (Рутберг Г.А., 1961), фибринолитическую
активность (Котовщикова М.А., Кузник Б.И., 1962), толерантность плазмы к
гепарину (Капитаненко А.М., Дочкин И.И., 1988). Малоновый диальдегид в сыворотке
крови определяли методом M. Uchiyama, M. Мihara (1978).
Иммунный статус оценивали путем определения концентрации иммуноглобулинов M,
G, A (Mancini G. et al., 1965), циркулирующих иммунных комплексов (Гриневич
Ю.А., Алферова А.Н., 1981), количества Т- и В-лимфоцитов (CD3+, CD22+клеток),
Т-хелперов (СD4+клеток), Т-супрессоров (CD8+клеток), рецепторов интерлейкина-2
(СD25+) и Т-лимфоцитов (DR+) с помощью моноклональных антител серии НКО (“МБС”,
Москва) (Смирнов В.С. и др., 1993). Определяли индекс активности нейтрофилов в
базальных условиях и после стимуляции зимозаном (Меньшиков В.В., 1987).
Концентрацию фактора некроза опухоли, интерлейкина-1 в сыворотке крови
определяли иммуноферментным методом (“Протеиновый контур”, С-Петербург).
Cпособность клеток к продукции цитокинов изучали при стимуляции пирогеналом (Кетлинский
С.А., 1992). В лимфоцитах исследовали содержание продуктов деградации
нуклеопротеидов и активность супероксидисмутазы (Иванник Б.П. и др., 1986;
Дубинина Е.Е. и др., 1988). Из наиболее информативных гемореологических
показателей изучали вязкость цельной крови и плазмы с использованием
вискозиметра ВК-04. Индекс деформируемости эритроцитов, коэффициент вязкости
эритроцитов определяли по методу Фёдоровой З.Д. и др. (1989).
Патологоанатомический материал фиксировался в 10% нейтральном растворе
формалина, далее подвергался общепринятой воскопарафиновой проводке. Парафиновые
срезы окрашивались гематоксилиноэозином по Ван-Гизон (Лилли Т., 1969).
Для определения эффективности прогноза осложнений на основной и контрольной
группах применены критерии чувствительности и специфичности. Чувствительность
метода определялась по формуле (Ардашев В.Н., 1990):
где: ЧТ – показатель чувствительности (%), N1 – число больных
правильно предсказанных, N2 – общее число больных. Специфичность
метода определялась по формуле (Ардашев В.Н., 1990):
где: СП - показатель специфичности (%), N2 - число осложнений
рассматриваемого вида, N3 - общее число осложнений, N4 -
число ложноположительных решений для данного вида осложнений.
Математическая обработка цифровых данных исследования проводилась с
использованием персонального компьютера IBM PC/АТ-333ММХ по пакетам
статистических программ “Statistica-5”.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
1.1. Морфологическая картина инфекционного эндокардита современного течения
Морфологическая картина инфекционного эндокардита формировалась совокупностью
морфологических изменений органов. В 68% наблюдений обнаружена изолированная
недостаточность клапанов: аортального (30%), трикуспидального (22%), митрального
(14%). Сочетанное поражение аортального и митрального клапанов выявлено в 13%
случаев. Клинико-морфологическую картину заболевания обусловили гепатит (91%),
спленит (88%), миокардит (86%), нефрит (68%), инфаркты органов (65%), дистрофия
миокарда (64%), абсцессы (56%), перикардит (52%). Несколько реже
зарегистрированы пневмония (45%), миокардитический кардиосклероз (41%),
гипертрофия миокарда (37%), гломерулонефрит (32%), плеврит (24%). “Застойная”
почка (23%), инфаркт-пневмония (20%), эмпиема плевры (10%) выявлены значительно
реже.
Для затяжного ИЭ типично изолированное поражение клапанов (74%).
Аортальный клапан поражался достоверно чаще (58%) митрального (16%). Сочетанная
недостаточность аортального и митрального клапанов обнаружена в 25% наблюдений.
Первичный затяжной эндокардит развился после медицинских манипуляций и операций
(29%). Наиболее частыми причинами вторичного затяжного эндокардита (71%) были
ревматизм (45%) и атеросклероз (16%). Наибольший вклад в формирование
клинико-морфологической картины затяжного эндокардита внесли гепатит (87%),
спленит (77%), гипертрофия миокарда (87%), миокардит (84%), нефрит (77%),
инфаркты органов (58%). Несколько реже зарегистрированы миокардитический
кардиосклероз (52%), дистрофия миокарда (45%), “застойная” почка (42%).
Пневмония (29%), гломерулонефрит (29%), перикардит (19%), абсцессы (6,5%),
плеврит (6,5%), эмпиема плевры (3%) выявлены значительно реже.
При остром и подостром ИЭ характерно изолированное поражение клапанов (82%,
73%). Недостаточность аортального клапана обнаружена в 46% и 48% наблюдений
соответственно, митрального – в 36% и 24%. Сочетанное поражение МК и АК (18%,
24%), МК и ТК (3,4%) выявлено значительно реже. Морфологические изменения
формировались в результате распространённого эндоваскулита, множественных
тромбоэмболий, прогрессирующей сердечной недостаточности. Наибольший вклад в
клинико-морфологическую картину острого, подострого эндокардита внесли гепатит
(93%, 86%), спленит (100%, 93%), миокардит (82%, 93%), перикардит (76%, 50%),
дистрофия миокарда (55%, 71%), нефрит (43%, 86%), множественные инфаркты (79%,
68%), абсцессы (62%, 46%). Реже развивались пневмония (45%, 29%),
миокардитический кардиосклероз (38%, 46%), гипертрофия миокарда (21%, 46%),
гломерулонефрит (28%, 36%), плеврит (21%, 4%), “застойная” почка (17%, 39%).
Инфаркт-пневмония (10%, 4%), эмпиема плевры (14%, 4%) выявлены значительно реже.
При стафилококковом эндокардите
|
