|
Петр Иванов
Место ангиопластики и стентирования среди современных методов хирургическго
лечения
Введение
Хронические облитерирующие поражения инфраренального отдела аорты и артерий
нижних конечностей встречаются у 2-3 % населения и составляют 20% от общего
количествва сердечно-сосудистых заболеваний. По данным Министерства
здравоохранения РФ хроническими облитерирующими заболеваниями нижних конечностей
страдает от 5 до 15% населения.
В 80 – 95% случаев причиной окклюзионно-стенотического поражения
аортоподвздошного сегмента сосудистого русла является атеросклероз.
Атеросклеротическое поражение часто локализуется в области бифуркации аорты и
подвздошных артерий. Основной возраст пациентом с облитерирующим атеросклерозом
составляет 60-69 лет у мужчин, 70-79 лет у женщин, соотношение полов – 2:1.
Относительно постоянными факторами риска развития атеросклеротического поражения
артериального русла являются курение (94%), сахарный диабет (18,2%), ожирение
(21%), гиперхолестеринемия (51%), артериальная гипертензия (47%).
Вторым по частоте поражения аортоподвздошного сегмента является неспецифический
аортоартериит. Другими этиологическими факторами могут явиться облитерирующий
тромбангиит, постэмболические и травматические окклюзии.
Диагностика
Наиболее частым симптомом поражения аортоподвздошного сегмента является
перемежающаяся хромота. Пациенты отмечают боли, судороги, онемение, возникающие
при ходьбе и проходящие в покое, в мышцах бедра, ягодичной области (высокая
перемежающаяся хромота), голени (низкая перемежающаяся хромота). Боли,
усиливающиеся в положении сидя, при сгибании конечности или при стоянии, не
характерных для ишемии ног. Важную роль в диагностике поражений
аортоподвздошного сегмента играют осмотр и пальпация конечностей, а также
инструментальные исследования, например, дуплексное сканирование.
Наиболее точную информацию о характере поражения сосудов дает ангиографическое
исследование. Для атеросклероза аорты типична локализация поражения брюшного
отдела дистальнее почечных артерий. Наиболее часто поражается бифуркация брюшной
аорты. Подвздошные артерии страдают чаще в месте отхождения внутренней
подвздошной артерии. Важными признаками хронической атеросклеротической окклюзии
является наличие расширенных коллатеральных сосудов и кальциноз стенок сосудов.
Лечение
Показанием к вмешательству на аортоподвздошном сегменте является ишемия нижней
конечност блее IIб степени по классификации А.В. Покровского. К основным методам
хирургического лечения ишемии конечностей относятся рентгеноэндоваскулярные
методики и реконструктивные сосудистые операции.
Чрескожная ангиопластика является относительно малоинвазивным методом лечения и
особенно эффективна при одиночных коротких стенозах подвздошных артерий.
Непосредственный хороший результат в настоящее время увеличился до 95%, особенно
при стентировании. Пятилетняя проходимость сосудов после эндоваскулярного
лечения коротких стенозов подвздошных артерий составляет 80 – 90%, что
сопоставимо с результатами хирургических вмешательств. Наиболее часто
ангиопластика и стентирование подвздошных артерий используются при
атеросклеротическом поражении. При неспецифическом аортоартериитие, по мнению
А.В. Покровского и соавт., рентгенохирургические операции противопоказаны, т.к.
могут вызвать активацию воспаления и прогрессирование стенотического процесса.
Классическая ангиопластика представляет собой не что иное, как баллонную
дилатацию (расширение) суженного участка артерии. Для этого используются
специальные баллонные катетеры и шприцы высокого давления. Баллонный катетер
вводят в пораженный сосуд либо антеградным (через сосуды противоположной
конечности), либо ретроградным доступом. Установив нерасправленный баллон в
месте сужения сосуда, при помощи специального шприца-индефлятора в баллоне
создают повышенное давление (от 8 до 12 атмосфер), что приводит к расправлению
стеноза.
До разработки и внедрения внутрисосудистого стентирования ангиопластика не
всегда позволяла добиться желаемого результата. Это было связано с тем, что в
результате «эластического ответа» сосуд после дилатации принимал прежнюю форму.
Случались и ситуации, когда после расправления суженного участка сосуда
возникала диссекция (отрыв) интимы атеросклеротической бляшки, что приводило к
тромбозу сосуда и необходимости экстренного повторного вмешательства. Разработка
внутрисосудистых стентов дала хирургам эффективное средство против эластического
ответа и диссекции сосуда.
Стент представляет собой каркасную металлическую конструкцию, которая
устанавливается в месте стеноза и удерживает сосуд в расправленном состоянии. По
своей конструкции стенты подразделяют на баллонорасширяемые и
самораскрывающиеся. Баллонорасширяемые стенты более жесткие, их целесообразно
использовать в участках с эксцентрическими кальцифицированными стенозами.
Саморасширяющиеся стенты более гибкие, они применимы для имплантации в извитые
сосуды.
Заключение
Рентгенохирургическая коррекция стенозирующих поражений подвздошных артерий
дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты. Первичная проходимость
стентированных сегментов составляет более 90% на сроках наблюдения до 5 лет.
Однако в определенной степени остается нерешенной проблема интраоперационной
дистальной эмболии и острых тромботических осложнений, сопровождающих от 0,5 до
3% операций. Введение новых стентов, наряду с более широким применением
антиагрегантной и тромболитической терапии, может существенно изменить ситуацию к
лучшему.
При определении показаний и принятии решения о целесообразности стентирования
необходимо учитывать состояние дистальных отдело артериального русла
конечностей.
Говоря о перспективе развития рентгенохирургических методов следует указать, что
у больных с мультифокальным многоэтажным поражением артерий наиболее
рациональными представляются сочетанные рентгенохирургические и открытые
операции. Разумеется, это не единственное решение. Развитие технологий
рентгенохирургических вмешательств, скорее всего, в ближайшие годы позволит у
большинства больных выполнять многоэтажную эндоваскулярную коррекцию сосудистого
русла и в большинстве случаев вообще отказаться от традиционных хирургических
вмешательств.
В Читинской областной клинической больнице эндоваскулярная хирургия получила
развитие после установки в 2002 году современного ангиографического комплекса,
который позволяет выполнять не только ангиографические исследования всего тела,
но и операции ангиопластики и стентирования сосудов. В настоящее время
наибольший опыт в данном разделе связан с коронарной ангиопластикой, но в то же
время происходит активное освоение ангиопластики и стентированиия сосудов нижних
конечностей.
«Забайкальская Медицинская газета», №11 от 27 октября 2005г.
|
