|
Е.А. Чудновская, А.В. Струтынский
А ртериальная гипертензия (АГ) остается актуальной проблемой в современной
кардиологии, являясь одним из основных факторов риска ИБС, сердечной
недостаточности (СН), мозгового инсульта, облитерирующего атеросклероза артерий
нижних конечностей, хронической почечной недостаточности (ХПН) [19]. Отмечено
достоверное влияние систолической АГ на летальность вследствие ИБС и общую
летальность [44].
У больных с АГ повышается риск развития всех клинических форм ИБС, включая
стенокардию, инфаркт миокарда, внезапную смерть, при этом увеличение риска
пропорционально тяжести АГ. Ожидаемая продолжительность жизни больных АГ, не
получающих лечение, на 4–16 лет меньше, чем у лиц с нормальным АД [7]. АГ – это
патологическое состояние, при котором повышение АД обусловлено не естественными
потребностями организма при каких-либо физиологических ситуациях, а является
следствием разбалансировки системы регуляции АД [9]. Синдром АГ характеризуется
повышенными цифрами АД (САД ш140 мм рт.ст., ДАД щ 90 мм рт.ст., по данным
повторных измерений, в положении больного сидя, на протяжении от 1 недели до 6
месяцев) и обязательным развитием поражения органов–мишеней (сердца, почек,
головного мозга, периферических сосудов). Во Фремингемском исследовании было
установлено, что после появления электрокардиографических признаков гипертрофии
левого желудочка (ГЛЖ), 5-летняя смертность достигает 35% у мужчин и 20% женщин
3564 лет; в более старших возрастных группах эти показатели составляют 50% и 35%
соответственно [24,25]. Значительной является связь электрокардиографических
признаков ГЛЖ с развитием мозгового инсульта и застойной сердечной
недостаточностью. ГЛЖ, по эхокардиографическим критериям, сочетается со
значительным увеличением риска смерти, независимо от наличия или отсутствия
сопутствующей ИБС. При гистологическом исследовании почечных биоптатов,
гипертензивный ангионефросклероз обнаруживается у 48-85% больных гипертонической
болезнью (ГБ) с умеренной почечной недостаточностью и протеинурией или без нее
[9].
У 1/4 больных причиной терминальной ХПН является ГБ. Функциональные и
структурные изменения внутримозговых артерий у больных ГБ являются причинами
различных неврологических и психических расстройств, предрасполагают к развитию
инсульта, преходящих нарушений мозгового кровообращения. В изучении генеза АГ
достигнуты значительные успехи, что имеет большое значение для разработки
средств эффективной патогенетической терапии, направленной на снижение АД,
уменьшение степени поражений органов-мишеней и улучшение отдаленного прогноза
жизни пациентов. Патогенез АГ Существует множество концепций патогенеза АГ. В
большинстве случаев АГ, особенно на ранних стадиях, протекает с выраженной
гиперактивацией симпато-адреналовой системы (САС) – гиперсимпатикотонией,
которая является не столько результатом «кардиоваскулярного невроза»
сосудодвигательного центра, сколько отражает дезадаптацию всей системы
кровообращения к обычным физиологическим нагрузкам (физическим и эмоциональным).
Именно гиперсимпатикотония инициирует каскад регуляторных нарушений, влияющих на
уровень АД: 1. Увеличение сократимости левого желудочка и ЧСС. 2. Стимуляция
норадреналином (НА), выделяющимся в синаптическую щель, a 1 –адренорецепторов
гладкомышечных клеток (ГМК) артериол, что ведет к повышению сосудистого тонуса и
ОПСС. 3. Стимуляция, через b–адренорецепторы, ЮГА почек, что приводит к
активации ренин–ангиотензиновой системы (РАС): ангиотензин (А)II способствует
повышению тонуса сосудистой стенки, альдостерон – задержке натрия и увеличению
ОЦК. 4. Веноконстрикция, возникающая под действием НА, ведет к увеличению
венозного возврата к сердцу, повышению преднагрузки и МОК. Таким образом, на
фоне гиперактивации САС, повышается активность целого ряда прессорных механизмов
активации АД.
Активация РАС играет ведущую роль в формировании АГ и ее последствий, в
частности, ГЛЖ и гипертрофии ГМК сосудистой стенки вазоконстрицция. Механизмы
действия и компоненты РАС подробно изучены. На этом основании, разработаны и
широко применяются препараты, являющиеся антагонистами РАС (ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы АТ 1– рецепторов
ангиотензина), обладающие высокой эффективностью и признанные перспективными при
терапии АГ. Известно о существовании циркулирующей и локальных (тканевых,
действующих внутри определенных органов) РАС. Эффекторы РАС, взаимодействуя с
рецепторами разичных типов, выполняют прессорную и депрессорную функции.
Циркулирующая РАС представляет собой ферментативно–гормональную систему,
основными компонентами которой являются ренин, ангиотензиноген, ангиотензиновые
пептиды (AI, AII), АПФ, и специфические рецепторы для ангиотензиновых пептидов.
А I I является главным эффекторным пептидом РАС в кровяном русле. В тканях
эффекторные функции выполняют также и другие пептиды – А I I I , А IV , А– ( 1 –
7 ). Не весь АII образуется под действием АПФ. В кровяном русле образование
большей части АII происходит под влиянием АПФ, однако в тканях часть АII
возникает из AI, а также непосредственно из ангиотензиногена, без участия ренина
и АПФ. В сердце, сосудистой стенке и почках главное значение в превращении AI в
AII имеет химаза. В головном мозге AII образуется из АI под действием ренина и
АПФ и непосредственно из ангиотензиногена под действием катепсина G и тонина.
Синтез ренина в почках происходит в ЮГА, а также в проксимальных почечных
канальцах. Ренинвысвобождается в кровь под влиянием активации b 1 – и b 2 –адренорецепторов
на мембранах клеток ЮГА, снижения давления в афферентных артериолах почечных
клубочков, уменьшения содержания ионов хлора и натрия в клубочковом фильтрате,
Пг, простациклина, паратиреоидного гормона, глюкагона, вазоактивного
интестинального пептида, AII. Предсердный натрийуретический пептид, оксид азота,
эстрогены, аргинин–вазопрессин, соматостатин, повышенное потребление поваренной
соли тормозят секрецию ренина. AII тормозит высвобождение ренина по механизму
отрицательной обратной связи. Ангиотензиноген синтезируется в основном в печени,
а также в головном мозге, миокарде и почках. Он является субстратом для ренина,
который отщепляет от N–концевого участка молекулы декапептид AI. A I вступает во
взаимодействие с ферментами АПФ и химазой и другими, которые катализируют его
превращение в AII и другие ангиотензиновые пептиды. А ПФ представляет собой
цинкосодержащую дипептидиловую карбоксипептидазу, которая отщепляет две
аминокислоты от N–концевого участка нескольких пептидов, в том числе АI
(превращая его в AII) и брадикинина. Кроме того, при участии АПФ происходит
образование AIII и AIV из промежуточных продуктов метаболизма AI. АПФ
катализирует инактивацию ангиотензина–(1–7), обладающего сосудорасширяющим и
антипролиферативным действием, и еще ряда соединений, в том числе АКТГ, релизинг–u1092
фактора лютеинизирующего гормона, b–цепи инсулина, энкефалинов, и других. Хима з
а катализирует превращение AI в AII в тканях, в частности в миокарде, в стенке
артерий, в паренхиме почек. A I I представляет собой главный эффекторный пептид
циркулирующей РАС. Существуют две фазы действия AII на сосуды – прессорная и
депрессорная. Первая происходит за счет взаимодействия с АТ 1– ангиотензиновыми
рецепторами, вторая – с АТ 2– рецепторами. Депрессорная фаза усиливается при
лечении блокаторами ангиотензиновых рецепторов. A I I I образуется большей
частью из AII. Он взаимодействует с и АТ 1– и АТ 2– рецепторами. AII и AIII
стимулируют синтез альдостерона в клубочковой зоне коры надпочечников. А Т 1 –
блокаторы ангиотензиновых рецепторов тормозят все эффекты AII и AIII, вызываемые
взаимодействием с АТ 1– рецепторами. Вызывая реактивную гиперрениемию, они
увеличивают образование AII и AIII. В у словия х блок ады АТ 1 – рецепторов,
избыток AI I I стимулирует АТ 2 – и А Т 3 – рецепторы, вызывая депрессорное
действие . AIV образуется из AIII под действием аминопептидаз– N и –В. Возможно
также образование AIV из AI под действием аминопептидаз и АПФ. AIV может
взаимодействовать с АТ 1– и АТ 2– рецепторами, а также с АТ 4– рецепторами в
головном мозге, почках, надпочечниках, сосудах, кишечнике, предстательной
железе, печени, сердце. АТ 4– рецепторы способствуют улучшению мозгового
кровообращения за счет действия AIV. В почках AIV через эти рецепторы
способствует регуляции кровотока и функции эпителиальных клеток проксимальных
почечных канальцев и мезангиальных клеток [6]. А–(1–7) образуется за счет
гидролиза AI и AII, функционирует в локальных РАС, например, в головном мозге,
сердце, сосудах. А–(1–7) оказывает выраженное стимулирующее действие на секрецию
аргинин–вазопрессина, как и AII. Но, в отличие от последнего, А–1–7 не обладает
вазоконстрикторным действием. При системном введении А–1–7 вызывает двухфазные
изменения АД – кратковременное повышение АД и последующее длительное
гипотензивное действие. Гипотензивное действие А– (1–7), вероятно, опосредуется
вазодилатирующими простагландинами – ПгE 2 и простациклином.
Почечное сосудистое сопротивление снижается под действием А–(1–7). Он
оказываетнатрийуретичесоке, антипролиферативное, и коронарорасширяющее действие.
Вазодилатирующее и натрийуретическое действие А–(1–7), опосредованное
простагландинами, кининами, оксидом азота, объясняется его влиянием на
неидентифицированные АТ х –рецепторы. Альдостерон синтезируется в митохондриях
клеток клубочкового слоя коры надпочечников. Альдостерон регулирует объем
внеклеточной жидкости, гомеостаз калия и натрия. Он действует в поляризованных
эпителиальных клетках в дистальных извитых канальцах и собирательных трубочках
нефронов, толстой кишке, потовых и слюнных железах. В почках альдостерон
стимулирует работу натриевого насоса, осуществляющего активную канальцевую
реабсорбцию ионов натрия (и воды) и секрецию ионов калия. Повышение содержания
альдостерона в плазме крови способствует развитию гипертрофии кардиомиоцитов,
пролиферации фибробластов и повышению синтеза коллагена в сердце и стенке
артерий и является причиной развития гипертрофии и диффузного интерстициального
фиброза миокарда, утолщения средней оболочки артерий и периваскулярного фиброза
при ХСН. Альдостерон вызывает дисфункцию барорецепторных механизмов регуляции АД
и потенцирует прессорное действие НА. Регуляция секреции альдостерона
осуществляется РАС, ионами калия, АКТГ. Альдостерон увеличивает плотность АТ 1–
ангиотензиновых рецепторов в сердечно–сосудистой системе и усиливает эффекты,
связанные с активацией РАС. Калликреин–кининовая (ККС) система регулирует
системное АД и вводно–электролитный баланс. Она оказывает в основном
сосудорасширяющее и натрийуретическое действие. В состав этой системы входят
кининогены, плазменный и тканевые калликреины, брадикинин, В–брадикининовые
рецепторы.
Под действием калликреинов из кининогенов образуются кинины, действие которых
опосредуется В–брадикининовыми рецепторами (В 1 и В 2 ). Брадикинин – главный
эффекторный пептид ККС. Брадикининовые рецепторы опосредуют сокращение или
расслабление гладкой мускулатуры, синтез коллагена, повышение сосудистой
проницаемости, кардиопротективное действие, цитопротективное действие,
новообразование капилляров, стимуляцию высвобождения оксида азота, усиление
фибринолитической активности крови, торможение высвобождения НА из окончаний
симпатических нервных волокон, секреции катехоламинов из надпочечников,
стимуляцию чувствительных нервных волокон, транспорт электролитов в кишечнике и
натрийурез. Терапия АГ Цель лечения АГ заключается в максимальном снижении
общего риска сердечно–сосудистых осложнений и смертности, что предполагает не
только коррекцию уровня АД, но и устранение факторов риска и уменьшение степени
поражения органов–мишеней. Рекомендуется стремиться к стабилизации АД в
диапазоне оптимальных или нормальных показателей. Оптимальное АД в отношение
риска развития сердечно–сосудистых осложнений ниже 140/90 мм рт.ст., что
установлено крупными проспективными исследованиями (Фремингемским, Чикагским,
MRFIT), и составляет: САД ш 110–130 мм рт.ст., ДАД ш 75–80 мм рт.ст. У пациентов
молодого и среднего возраста и больных сахарным диабетом показатели АД не должны
превышать оптимальный уровень. Современные возможности фармакотерапии АГ велики
и арсенал лекарственных средств, использующихся для их лечения постоянно
расширяется. В настоящее время есть возможность дифференцированного подхода к
патогенетической терапии АГ, с учетом факторов риска, возраста больных и
особенностей клинического течения. Терапия включает в себя медикаментозные и
немедикаментозные способы воздействия.
Немедикаментозную терапию следует рекомендовать всем больным АГ, независимо
от степени АГ и применения медикаментозных средств. Она включает в себя отказ от
курения, снижение избыточной массы тела, уменьшение потребления поваренной соли,
алкоголя, комплексную коррекцию диеты, увеличениефизической активности. При
плановой гипотензивной терапии рекомендуется назначать препараты длительного
действия для достижения 24–часового эффекта при однократном приеме, с
достаточным гипотензивным эффектом, протективным влиянием на органы–мишени и
минимальными побочными эффектами. Этим требованиям отвечает ряд современных
препаратов, актуальных при лечении АГ. Основные группы препаратов, применяющиеся
для лечения АГ: диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы АТ 1– рецепторов, b–адреноблокаторы,
антагонисты кальция, a–адреноблокаторы. По своему значению при патогенетической
терапии АГ, большое значение имеют блокаторы АТ 1 – рецепторов. Блокаторы АТ 1–
ангиотензиновых рецепторов – группа препаратов, позволяющих осуществить новый
подход к уменьшению избыточной активности РАС при АГ. Эти препараты обладают
преимуществами перед ингибиторами АПФ, которые подавляют синтез АII,
образовавшийся только под действием этого фермента, однако, как было сказано
выше, существуют пути образования AII в тканях без участия АПФ. Блокаторы АТ 1–
рецепторов эффективны вне зависимости от способа образования AII. Кроме того, за
счет большей специфичности и селективности действия, они не вызывают характерных
для ингибиторов АПФ побочных эффектов (кашель, ангионевротический отек).
Существуют селективные и неселективные блокаторы АТ рецепторов, в зависимости от
их действия на различные виды рецепторов А. В клинической практике используются
селективные блокаторы непептидной природы длительного действия, эффективные при
приеме внутрь. Ряд препаратов из данной группы обладают самостоятельной
фармакологической активностью (вальсартан, ирбезартан), другие приобретают
активность только после ряда превращений в печени, образуя метаболиты (лозартан,
тазозартан).
По химической структуре препараты делятся на четыре основные группы: 1)
бифениловые производные тетразола: лозартан, ирбезартан, кандезартан и др.; 2)
небифениловые производные тетразола: тельмизартан и др.; 3) небифениловые
нететразоловые соединения: эпрозартан и др.; 4) негетероциклические соединения:
вальсартан, фонсартан и др.; БлокаторыАТ 1– рецепторов различаются в зависимости
от характера взаимодействия с рецепторами, существуют конкурентные (лозартан,
эпрозартан) и неконкурентные (вальсартан, ирбезартан, кандезартан) антагонисты
ангиотензиновых рецепторов. Механизмы действия и фармакологические эффекты
блокаторов АТ 1 – ангиотензиновых рецепторов Существует прямой и косвенные
механизмы действия блокаторов ангиотензиновых рецепторов. Прямой механизм
проявляется ослаблением эффектов AII и AIII за счет блокады АТ 1– рецепторов:
происходит уменьшение артериальной вазоконстрикции, снижение гидравлического
давления в почечных клубочках. Уменьшается секреция альдостерона,
аргинин–вазопрессина, эндотелина–1 и НА, обладающих сосудосуживающим и
антинатрийуретическим действием.
При длительном применении препаратов ослабевают пролиферативные эффекты АII,
альдостерона, аргинин–вазопрессина, эндотелина–1, норадреналина в отношении
кардиомиоцитов, гладкомышечных клеток (ГМК) сосудистой стенки, фибробластов,
мезангиальных клеток. Косвенные механизмыфармакологических эффектов блокаторов
ангиотензиновых рецепторов связаны с реактивной гиперактивацией РАС в условиях
блокады АТ 1– рецепторов, которая ведет к повышенному образованию АII, А–1–7,
AIII, AIV. При блокаде АТ 1– рецепторов , эти пептиды вызывают дополнительную
стимуляцию АТ 2 –, АТ 3 –, АТ 4 – и АТ х –рецепторов, способствуя, таким
образом, артериальной вазодилатациии, натрийурезу, антипролиферативному действию
(в том числе торможению гипертрофии кардиомиоцитов, пролиферации фибробластов),
регенерации тканей нейронов. Стимуляция АТ 2 –рецепторов в почечных клубочках
приводит к увеличению эффективного почечного плазмотока. Блокаторы
ангиотензиновых рецепторов проникают через гемато–энцефалический барьер и
тормозят активность пресинаптических–рецепторов симпатических нейронов,
регулирующих высвобождение НА в синаптическую щель, по механизму положительной
обратной связи. В условиях блокады АТ 1 –рецепторов, уменьшается высвобождения
НА и стимуляция постсинаптических a 1 –адренорецепторов на мембранах нейронов и
ГМК сосудистой стенки, что способствует центральным и периферическим
симпатолитическим эффектам препаратов. Все препараты данной группы блокируют
постсинаптические ангиотензиновые рецепторы 1 типа на ГМК сосудистой стенки.
Блокаторы рецепторов А обладают органопротективным действием , что связано с
блокадой АТ 1 –рецепторов и стимуляцией АТ 2 – и АТ x ––рецепторов.
Ренопротективное действие. Блокаторы АТ 1 –рецепторов стимулируют АТ 2
–рецепторы, опосредующие дилатацию афферентных артериол и торможение
пролиферации ГМК, мезангиальных клеток и фибробластв.
Выявлено значение блокаторов АТ 1 –рецепторов для замедления прогрессирования
и предотвращения диабетической нефропатии у больных АГ и сахарным диабетом II
типа. Происходит снижение микроальбуминурии и нормализация экскреции белка [40].
Влияние на микроальбуминурию у больных сахарным диабетом II типа, АГ и
дыхательной недостаточностью блокаторов АТ 1 –рецепторов сравнимо по
эффективности с таковым ингибиторов АПФ, однако, отмечена лучшая переносимость
блокаторов ангиотензиновых рецепторов из–за отсутствия у них такого побочного
эффекта, как кашель [36]. Кардиопротективное действие. Блокаторы рецепторов
вызывают обратное развитие ГЛЖ у больных АГ. Это действие у них более выражено,
чем у атенолола и сравнимо с эффективностью ингибиторов АПФ. Обратное развитие
ГЛЖ при лечении блокаторами АТ 1 –рецепторов обусловлено прямым
антипролиферативным действием на кардиомиоциты и фибробласты, а также снижением
системного АД. Препараты данной группы также способствуют новообразованию
капилляров [49]. Вазопротективное действие. Вазопротективное действия
ингибиторов рецепторов А, связано с блокадой АТ 1 –рецепторов и стимуляцией АТ 2
– и АТ x –рецепторов, сопровождающейся активацией В 2 –брадикининовых рецепторов
и повышенным образованием оксида азота и простагландинов. Под влиянием
препаратов данной группы происходит ослабление, имеющейся у больных АГ, сахарным
диабетом и атеросклерозом дисфункции эндотелия, что проявляется уменьшением
вазоконстрикции и увеличением вазодилатации.
При назначении препаратов происходит торможение роста и пролиферации клеток
эндотелия, ГМК и фибробластов в средней оболочке резистивных артерий, что
приводит к уменьшению гипертрофии стенки сосудов и увеличению их просвета.
Блокаторы АТ 1 –рецепторов ослабляют атерогенные эффекты, опосредованные этими
рецепторами. Стимулируя АТ 2 – и АТ х –рецепторы, они вызывают активацию
кининогена, образование оксида азота и простациклина, обладающих антиатерогенным
действием. Показания к назначению блокаторов АТ 1 –рецепторов 1. Артериальная
гипертензия. 2. ХСН (при плохой переносимости или противопоказаниям к
ингибиторам АПФ). Кроме того, в ряде клинических рандомизированных исследований
была показана эффективность некоторых блокаторов АТ 1 –рецепторов при
диабетической нефропатии [5,6], постинфарктной дисфункции ЛЖ, поражениях почек,
не связанных с сахарным диабетом, в профилактике рестенозов после коронарной
ангиопластики. Также изучалось применение блокаторов АТ 1 –рецепторов для
профилактики ГБ у лиц с повышенным нормальным АД, для первичной и вторичной
профилактики инсультов, профилактики атеросклероза [5,6]. Противопоказания к
применению блокаторов АТ 1 –рецепторов Препараты обладают хорошей
переносимостью. Частота побочных эффектов при их применении такая же как при
использовании плацебо.
Самые частые побочные эффекты препаратов данной группы – головная боль,
головокружение, слабость. Основными противопоказаниями к назначению блокаторов
АТ 1 –рецепторов являются беременность и индивидуальная непереносимость
компонентов препаратов. Тяжелая печеночная недостаточность и обструкция
желчевыводящих путей считаются относительными противопоказаниями, так как
активные метаболиты многих из них в значительных количествах выводятся в составе
желчи (в особенности кандезартана (67–80%) и тельмизартана (99%). Совместный
прием с пищей замедляет всасывание блокаторов рецепторов А в желудочно–кишечном
тракте, но не влияет на их биодоступность (кроме вальсартана – уменьшается на
40–50%). Взаимодействие блокаторов АТ 1 –рецепторов с другими препаратами
Взаимодействие с диуретиками. Блокаторы АТ 1 –ангиотензиновых рецепторов
усиливают гипотензивный эффект тиазидных (тиазидоподобных) диуретиков. Их
сочетание можно использовать при недостаточно эффективной монотерапии.
Существуют комбинированные препараты, содержащие блокатор АТ 1 –рецепторов
ангиотензина и тиазидный диуретик: Ко–Диован (валсартан+гидрохлортиазид),
Карвезид (ирбезартан+гидрохлортиазид), Гизаар (лозартан+гидрохлортиазид) и
другие. Взаимодействие блокаторов АТ 1 –рецепторов ангиотензина с антагонистами
кальция. Блокаторы АТ 1 –рецепторов потенцируют гипотензивное действие
дигидропиридиновых антагонистов кальция (нифедипин, амлодипин и др.). Кроме
того, блокаторы АТ 1 –рецепторов могут ослаблять активацию РАС и САС, вызываемую
дигидропиридиновыми антагонистами кальция, в том числе и такой распространенный
их эффект как тахикардия. Взаимодействие блокаторов АТ 1 –рецепторов с
ингибиторами АПФ. По данным исследований, комбинация этих препаратов может быть
эффективной для лечения высокорениновых форм АГ [13,14]. При хронических
заболеваниях почек сочетание блокаторов АТ 1 –рецепторов А и ингибиторов АПФ
дает возможность получить дополнительный ренопротективный эффект (происходит
значительное снижение протеинурии) (СALM, 2001).
Есть данные о об улучшении показателей ЦГД и подавлении активности РАС и САС
у больных ХСН, получающих комбинацию препаратов, однако, при этом необходимо
учитывать вероятность развития артериальной гипотензии (Val–HeFT, 1999)
Взаимодействие блокаторов АТ 1 –рецепторов ангиотензина с b–адреноблокаторами. В
исследованиях ELITE–II (2000) и Val–HeFT (2000) было выявлено отсутствие
положительного влияния блокатора АТ 1 –рецепторов в отношении снижения риска
неблагоприятных исходов в подгруппах пациентов, получавших, наряду с блокатором
АТ 1 –рецептров, b–адреноблокатор и ингибитор АПФ, что позволило на тот момент
сделать вывод о нежелательности этой тройной комбинации. Однако, в более поздних
исследованиях [43,44] эти данные не нашли подтверждения. Взаимодействие
блокаторов АТ 1 –рецепторов с нестероидными противовоспалительными препаратами.
При применении индометацина происходит уменьшение вазоконстрикторного действия
АII, опосредованного АТ 1 –рецепторами, что приводит к ослаблению гипотензивного
эффекта блокаторов АТ 1 –рецепторов, вызванного воздействием на эти рецепторы.
Кроме того, уменьшается образование простациклина участвующего в образовании
ренина. Происходит уменьшение образования АII, который, в условиях блокады АТ 1
–рецепторов вызывает косвенную стимуляцию АТ 2 – и АТ x ––рецепторов. Это
приводит к ослаблению вазодилатирующего и натрийуретического эффектов блокаторов
АТ 1 –рецепторов.
В настоящее время на разных этапах клинической оценки находятся несколько
блокаторов рецепторов ангиотензина II типа АТ 1 . По химической принадлежности
они относятся к трем группам соединений: бифенил–тетразолы (лозартан и его
производные кандесартан и ирбесартан и др.); небифениловые тетразолы (эпросартан
и др.); негетероциклические соединения (валсартан). Диован ® (валсартан)–
препарат, сочетающий высокую эффективность с хорошей переносимостью, отсутствием
риска значимых лекарственных взаимодействий и простотой использования. Сродство
Диована ® (валсартана) к АТ 1 –рецепторам в 20 000 раз больше, чем к рецепторам
подтипа АТ 2 . Препарат не имеет сродства к a 1 , a 2 , и b 1 –адренорецепторам,
а также к гистаминовым, субстанции Р, GABA A , GABA B , мускариновым, 5–НТ 1 – и
5–НТ 2 , бензодиазепиновым, m–опиатным, аденозин 1 –рецепторам и кальциевым
каналам. Также валсартан подавляет все опосредованные АТ 1 –рецепторами эффекты
ангиотензина II, включая вазопрессорный ответ и секрецию альдостерона. Действие
Диована ® приводит к стабильной блокаде АТ 1 –рецепторов. С течением времени не
наблюдается увеличения количества заблокированных рецепторов или снижения их
чувствительности. Диован ® не изменяет частоту и ритм сердечных сокращений,
ортостатическую адаптацию после изменений положения туловища, а также
гемодинамических реакций вследствие симпатической стимуляции после нагрузки. Для
реализации терапевтического эффекта препарата не требуется метаболических
превращений. Он эффективен независимо от пола и возраста больных, как при
кратковременном, так и при длительном применении. Диован ® контролирует
артериальное давление в течение 24 часов после однократного приема.
Терапевтическая доза составляет 80–160 мг в сутки.
Препарат удобен в применении, что повышает приверженность пациентов терапии.
Диован ® имеет благоприятный профиль безопасности, что подтверждается данными
обширной программы клинических исследований, в которой на настоящий момент
времени завершили участие около 36 тысяч пациентов и более 10 тысяч продолжают
участвовать. Результаты недавно завершившегося исследования VALUE, в котором
приняли участие более 15 тысяч пациентов из 31 страны, доказали способность
валсартана не только обеспечивать стабильный контроль артериального давления при
длительном (многолетнем) применении, но и значимо уменьшать риск развития новых
случаев сахарного диабета у больных артериальной гипертонией высокого риска
[42]. Полученные данные по праву помещают Диован ® среди препаратов первого
выбора для лечения эссенциальной гипертонии.
Литература
1. Васильев В.Н., Чугунов В.С. Симпатико–адреналовая активность при различных
функциональных состояниях человека.М.Мед,1985, 270 с
2. Карпенко М.А,. Линчак Р.М. Лечение артериальной гипертензии;
www.cardiosit.ru/clinikal–lektures/
3. Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. Эволюция представлений о стресс–индуцированной
артериальной гипертонии и применение антагонистов рецепторов ангиотензина II,
Кардиоваскулярная терапия и профилактика, №1, 2002, 4–15
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
