|
Гусаров С.И., Бармотин Г.В., Гусаров И.С., Бучин И.М., Кулыга В.Н.,
Хрулев В.В.
Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, поликлиническое
отделение. Центральный военный клинический госпиталь.
Лечение больных пожилого и старческого возраста представляет сложную проблему
для врачей терапевтического профиля. Сочетанный характер патологии, часто
встречающийся у этой категории пациентов, приводит к назначению большого
количества лекарственных препаратов, особенно после посещения врачей различного
профиля. Такой подход в лечении пожилых пациентов изменяет течение хронических
заболеваний, увеличивает случаи тяжелых лекарственных осложнений. По результатам
исследований, проведенных в различных странах, до 15% пациентов обращаются к
врачу с жалобами на ухудшение здоровья в связи с применением лекарственных
средств. Такие состояния часто оцениваются лечащими врачами, как развитие
резистентности на проводимую терапию, и проводят еще к большей лекарственной
нагрузке. Свидетельством важности проблемы «лекарственной нагрузки» явился
состоявшийся в Москве Х Национальный конгресс «Человек и лекарство», в рамках
которого поднимались эти вопросы при лечении больных с сочетанной патологией.
Актуальными являются использование в программах лечения больных пожилого и
старческого возраста препаратов, воздействующих сразу на несколько общих для
сочетанной патологии патогенетических механизмов. В качестве такого препарата мы
применяли Дилатренд, производство «Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд». Этот препарат
является многофункциональным блокатором адренорецепторов, обладающим а1-, в1-,
в2- адреноблокирующими свойствами. Кроме того, он является мощным
антиоксидантом, оказывает антипролиферативное действие в отношении
гладкомышечных клеток стенок сосудов. Селективно блокируя альфа-рецепторы,
карведилол снижает общее периферическое сопротивление. Карведилол не оказывает
неблагоприятного влияния на липидный профиль больных.
Под нашим наблюдением находилось 170 больных в возрасте от 60 до 79, характер
патологии которых обусловлен как возрастными особенностями, так и перенесенным в
прошлом воздействием различных доз ионизирующего излучения (ликвидаторы
последствий аварии на атомных реакторах). Функциональное состояние больных
оценивали стандартными методами исследований, принятых для конкретных
нозологических форм. Все пациенты страдали распространенным атеросклерозом
сосудов, проявлявшимся стенокардией напряжения 111 ФК, сосудисто-мозговой
дисциркуляцией 11-111 ст., нарущением кровоснабжения нижних конечностей с болью
или тяжестью в икроножных мышцах, зябкостью стоп. Из сопутствующих состояний
часто отмечалась патология со стороны печени, легких. 68% больных имели в
анамнезе указания на перенесенный инфаркт миокарда или нарушение мозгового
кровообращения по ишемическому типу. Все пациенты утратили трудоспособность по
заболеванию и имели вторую группу инвалидности. Больные находились под
наблюдением кардиолога, невропатолога, хирурга, терапевта и в разные периоды
наблюдения получали от 5 до 12! лекарственных препаратов.
Основная трудность при лечении пациентов заключалась в уменьшении количества
принимаемых лекарственных препаратов, выборе эффективных схем лечения. Наиболее
часто пациентам назначали бета-блокаторы, нитропрепараты, ИАПФ, диуретики, НПВС,
периферические вазодилятаторы, бронхолитики, ферменты, антисекреторные средства.
Из препаратов, определяющих прогноз основных заболеваний, чаще отменяли
бета-блокаторы. Отмена бета-блокаторов происходила из-за усиления общей
слабости, расстройств сна с «кошмарными» сновидениями, ухудшения мозгового
кровообращения, зябкости конечностей, снижения сократительной функции миокарда.
В последнее время появилось много публикаций о применении карведиола у больных
хронической сердечной недостаточностью 11-111 ФК (NYHA) с низкой фракцией
выброса левого желудочка (ниже -40%). Особенностью нашего наблюдения является
использование карведилола у пациентам со стенокардией напряжения 111 ФК, у
которых на фоне различных вариантов терапии не удавалось добиться стабильного
антиангинального эффекта. Таких пациентов в наблюдаемой группе было 67, из них
48 мужчин и 19 женщин. Средний возраст составил 72+ 7 лет. Инфаркт миокарда
перенесли 52 пациента (42 мужчин и 10 женщин).
У всех больных основной группы Холтеровское мониторирование ЭКГ выявило эпизоды
ишемии миокарда при умеренном учащении сердечного ритма, в том числе периоды
безболевой ишемии. Нарушение сердечного ритма по типу суправентрикулярных,
реже-желудочковых экстрасистол, отмечено у 60 больных. Эпизоды наджелудочковых
тахикардий с ЧСС 138-120 в мин зарегистрированы у 7 пациентов основной группы .
При ЭХО КГ исследовании ФВ на уровне 45-49%. Больным из основной группы
Карведилол назначали с дозы 3, 125 мг 2 раза в сутки с постепенным увеличением
до максимально переносимой дозы, которая в нашем наблюдении составила 50 мг в
сутки. Остальные пациенты, которые составили контрольную группу из 103 человек,
не отличались от основной группы по характеру жалоб, электрокардиографическим,
морфофункциональным показателям сердечно-сосудистой системы. Эти больные
удовлетворительно переносили назначение «обычных» бета-блокаторов (атенолол,
метопролол). Период наблюдения составил 48 недель.
У всех больных основной группы наблюдали более выраженное, чем в контрольной
группе, улучшение самочувствия в виде уменьшения выраженности общей слабости,
одышки, урежения приступов стенокардии. Эти пациенты стали реже жаловаться на
боли, зябкость нижних конечностей. Не отмечено прогрессирования мозговой
дисциркуляции. Улучшение общего самочувствия пациентов сочеталось с улучшением
гемодинамических показателей в в экстра и интракраниальных сосудах, сосудах
нижних конечностей. Такие результаты позволили уменьшить общее количество
лекарственных препаратов, принимаемых пациентами основной группы.
За период наблюдения в основной группе госпитализировано 5 больных (7%), из
которых только у 1 пациента отмечалось прогрессирование основного заболевания. В
контрольной группе повторная госпитализация потребовалась у 58% пациентов. Из
них 16% - с обострением коронарного синдрома и нарушением сердечного ритма, 49%
- с декомпенсацией дисциркуляторной энцефалопатии, 8% - с сахарным диабетом 2
типа, 5% - с язвенной болезнью желудка и 12 перстной кишки, 5% - с обострением
ХОБЛ, 17% - с декомпенсацией хронической артериальной недостаточности нижних
конечностей.
Случай 1. Больной Ш., 69 лет, участник ликвидации аварии на ЧАЭС, с 1997 года
страдает артериальной гипертензией с рабочими величинами АД 150-160 на 90-100 мм
рт ст, хроническим обструктивным бронхитом, токсическим (радиационным?)
хроническим гепатитом. В 1995 году - инфаркт миокарда задней стенки ЛЖ. В 1997
году два раза госпитализировался с преходящими нарушениями мозгового
кровообращения в вертебро-базилярном бассейне. В 2000 году выявлен
облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с развитием ХАН 1 ст.
Постоянно принимал атенолол, предуктал, кардикет, эналаприл, диуретики,
антиагрегенты, сосудистые и ноотропные препараты, периодически- статины,
гепатопротекторы, лактулозу, бронходилятаторы, НПВС, омепразол, фестал. С 2001
года усилились жалобы на общую слабость, одышку, участились приступы
стенокардии. Серия ЭКГ 2000-2001 года без существенной динамики, ЭХО-КГ-
нарушение локальной сократимости миокарда ЛЖ, признаки гипертрофии ЛЖ, ФВ 48%.
При записи суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру зарегистрировано 2 ночных
эпизода наджелудочковой тахикардии с ЧСС 115 в мин с депрессией сегмента ST.
Проводилась коррекция лечения: назначили конкор, лизиноприл, моно мак. В
результате уменьшилась частота ангинозных приступов. Однако, продолжали
беспокоить тяжесть в икроножных мышцах, зябкость стоп, усилился кашель. Так как
пациент, по мнению кардиологов, не мог обходиться без бета- блокаторов, а часть
жалоб можно было связать с побочным действием этих препаратов, было решено
назначить много функциональный бета- блокатор карведилол в дозе 6,25 мг 2 раза в
сутки. Улучшение субъективного состояния отмечено на 3 недели терапии.
Сохранение не большой зябкости нижних конечностей, легкой пастозности голеней
(на фоне приема диуретиков) удачно компенсировали назначением препарата
детралекс. Период наблюдения один год. Доза принимаемого препарата 37,5 мг/с.
При умеренной физической нагрузке приступы стенокардии 1-2 раза в неделю. АД на
уровне 130-140 на 85-90 мм рт ст. Повторения эпизодов наджелудочковой тахикардии
не выявлено. ФВ увеличилась на 3%. Не наблюдалось обострений ХОБЛ, хронической
артериальной недостаточности нижних конечностей, мозговой дисциркуляции.
Полученные результаты позволяют считать перспективным применение карведилола у
пациентов с Ишемической болезнью сердца с высоким функциональным классом
стенокардии. Такой подход, по нашему мнению, оправдан при лечении больных
пожилого и старческого возраста с наличием сочетанной патологии, при которой
использование «обычных» бета-блокаторов может привести к обострению
сопутствующих заболеваний, а также при плохой переносимости последних.
|
