|
Гойя Ваннамези, Джеральд Шапер, М. Уокер
Отдел первичной помощи и популяционных исследований, Королевская свободная и
университетская коллегиальная школа медицины, Лондон, Великобритания
Обоснование. Мы изучили связь между, с одной стороны, физической
активностью, типом физической активности, изменениями в физической активности и,
с другой стороны, смертностью от всех причин среди мужчин с установленным
диагнозом коронарной болезни сердца (КБС).
Методы и результаты. В 1992 году, спустя 12-14 лет после первого
скрининга (С1), который был проведен 7735 мужчинам в возрасте 40-59 лет на
участках общей практики в 24 городах Британии, 5934 из этих мужчин (91%
оставшихся в живых и доступных для контакта) ответили на вопросы о физической
активности (С92), и затем за ними осуществлялось динамическое наблюдение в
течение 5 лет; у 963 был диагноз КБС (инфаркт миокарда или стенокардия). После
отсевов осталось 772 пациента с установленным диагнозом КБС. 131 из них умерли
(включались случаи с любыми причинами). Самый низкий риск смертности от любых
причин и от сердечно-сосудистых нарушений отмечался в группах с небольшой и
умеренной активностью (относительный риск, по сравнению с неактивными/изредка
активными мужчинами, с учетом поправок: при небольшой активности - 0,42 (0,25;
0,71); при умеренной активности - 0, 47 (0,24; 0,92) и при
умеренно-нагрузочной/нагрузочной - 0,63 (0,39; 1,03)). Такие факторы, как
активность отдыха в течение > 4 часов за субботу/воскресенье, умеренные или
усиленные занятия садоводством и регулярные прогулки (> 40 мин./день), - все
были связаны с существенным сокращением смертности от любых причин.
Внеспортивная активность приносила больше пользы, чем занятия спортом. Мужчины,
которые вели малоподвижный образ жизни при С1, но приступившие, по меньшей мере,
к небольшой активности ко времени С92 имели более низкие показатели смертности
при динамическом отслеживании, чем те, кто продолжал вести малоподвижный образ
жизни (относительный риск 0,58;95%-ный доверительный интервал 0,33-1,03; Р=0,06).
Выводы. У мужчин с установленным диагнозом КБС небольшая или умеренная
активность приводит к значительному снижению риска смертности от любых причин.
Регулярные прогулки и умеренные/тяжелые работы в саду достаточны для этого
благоприятного результата.
Ключевые слова: физические упражнения, коронарная болезнь, смертность.
Физическая активность в свободное время связывается с относительно низкими
показателями смертности от всех причин и от сердечно-сосудистых нарушений у
мужчин среднего и пожилого возраста [1-6]. Было показано, что сохранение или
усиление физической активности в позднем и среднем возрасте связано с
сокращением смертности [3, 7], а небольшая активность достаточна для достижения
этого эффекта у пожилых мужчин [3, 4]. Менее ясно, какова роль физической
активности у мужчин с коронарной болезнью сердца (КБС), и какие ее виды
достаточны для достижения благоприятного эффекта при этом диагнозе. Мета-анализ
программ по кардиологической реабилитации показывает существенное снижение
смертности у пациентов, участвующих в физкультурных программах, по сравнению с
группой контроля. Эффект самой физической активности трудно отделить от эффекта
других составных частей этих программ [8-Ю], кроме того, обычно исключаются
мужчины старше 65 лет. Число исследований "только по физической нагрузке" мало,
и в большинстве из них не удалось достичь статистической достоверности [9]. Из
многих популяционных исследований сердечно-сосудистой системы исключались
мужчины с установленным диагнозом КБС, либо они присоединялись к большой группе
лиц с фоновой патологией [3]. В ходе Британского Регионального кардиологического
исследования ранее сообщалось о влиянии физической активности и ее изменений на
показатели 4-летней смертности у мужчин с исходными разнообразными заболеваниями
сердечно-сосудистой системы и без таковых [З]. В обеих группах отмечался
благоприятный эффект физической активности. Но эффект физической активности
отдельно для больных КБС не определялся. Мы изучили, насколько физическая
активность и её изменения за 5 лет у пожилых мужчин с диагнозом КБС влияют на
смертность, и оценили влияние на смертность со стороны часто встречающихся видов
физической активности (прогулки, садоводство и спорт).
Методы
Британское Региональное кардиологическое исследование — это обширная
проспективная работа по изучению сердечно-сосудистых заболеваний среди 7735
мужчин в возрасте 40-59 лет, с применением скрининга. Пациенты для исследования
отбирались по регистрам "пол-возраст" на участках общей практики группы 1 в 24
городах Англии, Уэльса и Шотландии [II]. В период 1978-1980 гг.
медсестры-исследовательницы раздали всем пациентам вопросник, который затрагивал
темы курения, потребления алкоголя, физической активности и включал пункты по
медицинскому анамнезу (скрининг 1 - С1). В 1992 году, через 12-14 лет после
этого скрининга его участникам, оставшимся в живых, чей возраст уже был 52-73
года (в среднем 62 года), по почте рассылался похожий, но более подробный
вопросник (скрининг 1992 г. - С92). Помимо сведений о текущих болезнях и
лекарствах, при С92 собиралась детальная информация о изменениях в привычках
курения и потребления алкоголя, а также о изменениях физической активности в
свободное время. Из 6528 участников, оставшихся в живых и доступных для
контакта, 5934 (91%) заполнили вопросник при С92.
Мужчины с врачебным диагнозом КБС
При С92 (но при С1) мужчин просили охарактеризовать их текущее состояние
здоровья как "отличное, хорошее, среднее или плохое"; их спрашивали, слышали ли
они когда-нибудь от врача о том, что у них стенокардия, либо инфаркт миокарда
(сердечный приступ, коронарный тромбоз), инсульт, другие "проблемы с сердцем",
либо другая болезнь из представленного списка. К мужчинам, с диагнозом КБС,
установленным врачом, были отнесены пациенты, которые при С92 вспомнили, что
врач им поставил диагноз КБС (сердечный приступ или стенокардия), а также те,
кто перенес несмертельный инфаркт миокарда до С92, по данным регулярных
просмотров документации, заполняемой общепрактикующим врачом (n=963). Ввиду
того, что пациенты, характеризующие свое здоровье как "плохое" имеют весьма
высокую частоту смертности [12], и, вероятнее всего, что их физическая
активность ограничена, мы исключили их из анализа (n=116). Настоящее
исследование включало, прежде всего, пациентов с врачебным диагнозом КБС при
С92, которые не оценивали состояние своего здоровья как "плохое" (n=847), из них
были исключены дополнительно 75 мужчин, ввиду недостаточной информации по их
физической активности, и в итоге число оставшихся больных равнялось 772.
Физическая активность
При начальном скрининге (С1) и скрининге через 12-14 лет мужчин просили
обрисовать обычных характер их физической активности, то есть отнести её к одной
из следующих рубрик: регулярная ходьба или езда на велосипеде, активный отдых,
спорт (активность с нагрузками). Регулярная ходьба и езда на велосипеде
подразумевали покрытие в будние дни каких-то расстояний, таких, как путь на
работу и с работы. К активному отдыху относились садоводство, прогулки ради
удовольствия и работа типа "сделай сам". К спорту были отнесены бег, гольф,
плавание, теннис, парусный спорт и вскапывание земли. Балл физической активности
(физических нагрузок) для каждого мужчины вычислялся на основании частоты и типа
(интенсивности) физической активности. Баллы начислялись для разных видов
активности и для разной длительности занятий, в зависимости от энерготрат при
той деятельности, о которой сообщали пациенты [6, 13,
14]. Суммарный балл конкретного мужчины суть не сумма времени, уделяемого
физической активности, а количество затраченных усилий. При С92 пациентов
дополнительно спрашивали, чему они посвящают время, отводимое на садоводство:
легкой работе по саду, умеренной работе, либо интенсивному вскапыванию земли.
Пациентов распределяли в 4 непересекающихся группы, на основании наиболее
тяжелого вида работ, которые они выполняли при уходе за садом: садоводством не
заняты; только легкие работы в саду; умеренная работа; тяжелая работа
(вскапывание земли).
Индекс физической активности
Как при С1, так и при С92 мужчины были разделены на 6 больших групп, в
зависимости от их общего балла: группа 1, - неактивные, - балл 0-2 (n=85);
группа 2, - изредка активные, - балл 3-5 (n=238), -время от времени - либо
ходьба, либо активный отдых; группа 3, - с легкой активностью, балл 6-8 (n=181),
- более частые занятия в рамках активного отдыха, занятия спортом реже 1 раза в
неделю, либо регулярная ходьба в сочетании с активным отдыхом; группа 4 - с
умеренной активностью, балл 9-12 (n=100), - езда на велосипеде или весьма частые
занятия в рамках активного отдыха в выходные дни, в сочетании с регулярной
ходьбой, либо занятия спортом 1 раз в неделю; группа 5 - с умеренными усилиями,
балл 13-20 (n=82), - занятия спортом с частотой >1 раз в неделю или частая езда
на велосипеде, сочетающиеся с частыми занятиями в рамках активного отдыха или с
ходьбой, либо только частые занятия спортом; группа 6 — усиленная активность,
балл >21 (n=86), - очень частые занятия спортом, либо сочетание частых занятий
спортом с другими видами активности в свободное время.
Данная шкала физической активности была одобрена на примере мужчин, не
страдавших КБС в исходном состоянии. Средняя частота сердечных сокращений (ЧСС)
и FEV1 были существенно меньше у мужчин с большей физической активностью, и эта
зависимость сохранялась даже после поправок на другие потенциально действенные
факторы [6]. Мы исключили 75 мужчин, потому что они не представили полных данных
по физической активности при С92, и, таким образом, наша работа основана на
информации о 772 пациентах. Еще 13 мужчин не сообщили о физической активности
при скринингах, и поэтому наш анализ по изменениям физической активности с С1 до
С92 включает 759 мужчин.
Факторы риска сердечно-сосудистых нарушений
Курение
По объединенным данным С1 и С92, мужчины разделялись при С92 на никогда не
куривших, бывших курильщиков и курящих в настоящее время.
Социальное положение
При скрининге отмечалось, какую должность мужчина занимал самое длительное
время, и пациенты распределялись в один из 6 социальных классов: I, II, III
умственный, III ручной, IV и V. Если мужчина больше всего работах в вооруженных
силах, его относили к особой группе.
Индекс, массы тела
Индекс массы тела (ИМТ) (вес/рост2 в кг/м2) рассчитывался для каждого мужчины,
на основании веса, отмеченного при С92 и роста, определенного при скрининге
(С1). Критерием ожирения был ИМТ>28 кг/м2, то есть одна пятая всех мужчин с
самым высоким ИМТ на диаграмме распределения этого показателя при скрининге.
Показатели нездоровья при С92
Боль в грудной клетке при нагрузке
Применяя Вопросник ВОЗ для определения болей в грудной клетке и
стенокардии/инфаркта миокарда, мы объединяли возможную и явную стенокардию в
понятии "боль в грудной клетке при физической нагрузке"[15].
Кардиоваскулярная хирургия
Сюда относятся: ангиопластика, операция шунтирования коронарных артерий и другие
типы операций на сердце.
Одышка
По поводу одышки мужчинам задавалось 3 вопроса: 1) Испытываете ли Вы одышку,
когда идете рядом с людьми своего возраста по ровной поверхности? 2) Если Вы
поднимаетесь в гору или по лестнице, то Вам в большей степени не хватает
воздуха, чем людям Вашего возраста? 3) Бывает ли у Вас так, что при ходьбе Вам
приходится останавливаться из-за нехватки воздуха? Если пациент отвечал хотя бы
на один из этих вопросов утвердительно, то считалось, что у него - одышка, а
если он отвечал на все вопросы утвердительно, то констатировалась тяжелая
одышка.
Боль в голенях при ходьбе
Пациентам задавались вопросы о ощущении ими боли в икроножных мышцах: 1) при
ходьбе по обычным местам, по ровной поверхности; 2) при ходьбе в гору или при
спешке. Утвердительный ответ на один из этих вопросов означал наличие болей в
икроножных мышцах при ходьбе. Если пациент отвечал "да" на первый вопрос, боль в
икроножных мышцах у него считалась тяжелой.
Ограниченные локомоторные функции
К этой категории относились пациенты, если они сообщали о трудностях с
самостоятельным выполнением одного из 6 дел в результате длительных проблем со
здоровьем: 1) спуститься вниз по лестнице; 2) нагнуться вперед; 3) выпрямиться;
4) сохранить равновесие; 5) выйти из дому; 6) пройти около 400 метров.
Наблюдение в динамике
Все пациенты отслеживались в плане смертности от любых причин и, отдельно, от
сердечно-сосудистых нарушений [16]. Был составлен список всех смертей до декабря
1997 года, и 99% когорты были охвачены наблюдением в динамике. В нашей работе
анализировались данные только по мужчинам, заполнивших вопросник при С92, и,
соответственно, представлена смертность только для периода после С92 (для
каждого пациента период динамического наблюдения составлял 5 лет). Информация о
смертях собиралась с помощью системы "бирок", которой можно пользоваться в
рамках Государственной службы регистров с центрами в Саутпорте (для Англии и
Уэльса) и в Эдинбурге (для Шотландии).
Статистические методы
Методика пропорциональных рисков по Сох применялась для оценки зависимости 1)
между физической активностью при С92 и 5-летней смертностью при наблюдении в
динамике; 2) изменениями физической активности от С1 до С92 и 5-летней
смертностью; эта же методика использовалась для вычисления относительного риска
с поправками на дополнительные действующие факторы [17]. Поправки на
дополнительные факторы и симптомы тяжелого состояния здоровья основывались на
информации, полученной при С92. При поправочном вычислении в качестве
категориальных показателей выступали: данные по курению (никогда не курившие,
бывшие курильщики, недавно бросившие, курящие в настоящее время); социальный
класс (7 групп), ожирение (да/нет), ограничение подвижности (да/нет), инсульт
(да/нет), одышка (слабая, умеренная, тяжелая), боль в грудной клетке при
нагрузке (да/нет) и боль в голени при ходьбе (нет, умеренная, тяжелая).
Результаты
Из 772 мужчин с установленным диагнозом КБС, которые не считали свое здоровье
"плохим", у 284 (36,8%) была выявлена только стенокардия, у 225 (29,1%) - только
инфаркт миокарда, а у 263 мужчин (34,1%) был поставлен диагноз как инфаркта
миокарда, так и стенокардии. В течение периода динамического наблюдения, который
составлял с среднем 5 лет, число смертей от всех причин составило 131 (35,0 на
1000 человеко-лет), 94 смертей отнесено на счет сердечно-сосудистых нарушений.
Смертность на 1000 человеко-лет составила 29,5 при наличии только стенокардии,
33,5 при наличии только инфаркта миокарда и 42,6 при обоих этих диагнозах.
Ввиду малого числа пациентов в некоторых группах, мы объединили группы
неактивных и непостоянно активных мужчин, а также группу с умеренно усиленной
активностью и с усиленной активностью. Парис. 1 даны показатели
смертности на 1000 человеко-лет, с поправкой на возраст, для 4 групп физической
активности, а в табл. 1 даны значения относительного риска смерти, с
поправкой на возраст; группой сравнения при этом служит группа неактивных и
непостоянно активных пациентов. Группа сравнения характеризовалась самой высокой
смертностью, с большим отрывом от других групп. Начиная с умеренной активности
риски слабо увеличивались, от групп с меньшей активностью к группам с большей
активностью, но, впрочем, пациенты всех этих групп имели существенно меньший
риск, чем группа сравнения. Легкая и умеренная активность были связаны с
существенным снижением риска смертности от всех причин и от сердечно-сосудистых
нарушений, даже с учетом поправок на возраст, социальный класс, курение,
ожирение, инфаркт миокарда в анамнезе, диабет, инсульт и самооценку состояния
здоровья (табл. 1). Инфаркт миокарда в анамнезе был использован в
качестве фактора поправки, так как известно, что при этом риск смерти гораздо
выше, чем при наличии одной лишь стенокардии.
Физическая активность при С92
Рис. 1. Физическая активность при С92 и частота смертности, с поправкой
на возраст у 772 мужчин с коронарной болезнью сердца (КБ С на рисунке), за
исключением больных, оценивших состояние своего здоровья как "плохое". Цифры
показывают число смертей.
Как у мужчин в возрасте <65 лет (n=356; 40 смертей), так и у мужчин в
возрасте >65 лет (n=416; 91 смерть) отмечалась обратная зависимость смертности
от физической активности. Величины относительного риска для 4-х групп физической
активности после поправок составили 1,00; 0,52; 0,84 и 0,59 у мужчин <65 лет и
1,00; 0,38; 0,35 и 0,65 у мужчин в возрасте >65 лет.
Оценка тяжести: поправка на симптомы
4 группы физической активности мало отличались друг от друга по сообщаемым
данным о хирургических вмешательствах (таких как ангиопластика, аорто-коронарное
шунтирование и другие операции на сердце). Однако, у неактивных/непостоянно
активных мужчин была самая высокая частота одышки при нагрузке, болей в
икроножных мышцах при ходьбе и ограниченной подвижности (табл. 2).
Проведение поправочных вычислений с учетом этих факторов мало повлияло характер
закономерностей. Величины относительного риска для 4 групп физической активности
после поправок составили 1,00; 0,44 (95%-ый доверительный интервал 0,26-0,75);
0,48 (0,24-0,96) и 0,67 (0,41-1,10) для общей смертности и 1,00; 0,40
(0,21-0,76); 0,51 (0,24-1,10) и 0,64 (0,36-1,16) для смертей от
сердечно-сосудистых нарушений.
Благоприятный эффект легкой и умеренной активности отмечался у мужчин с болью
в грудной клетке при нагрузках или с тяжелой одышкой при нагрузке (n=450; 94
смерти) и у мужчин без этих симптомов (n=322; 37 смертей). У мужчин с болью в
грудной клетке умеренно усиленная/усиленная активность давала лишь небольшой
эффект. Величины относительного риска для 4 групп активности, с учетом поправок
составили 1,00; 0,17; 0,54 и 0,48 у мужчин без боли в грудной клетке и без
одышки и 1,00; 0,62; 0,36 и 0,80 у мужчин с болями в грудной клетке или с
тяжелой одышкой.
Типы физической активности
Мы изучили влияние всех видов активности при С92 на смертность от всех причин
и от сердечно-сосудистых нарушений, с поправкой на возраст, социальный класс,
статус по курению, ожирение, самооценку состояния здоровья, перенесенный
(согласно данным анамнеза) инфаркт миокарда, инсульт и диабет (табл. 3).
Активный отдых
Занятия в рамках активного отдыха длительностью >4 часов за выходные
(кумулятивный показатель) были связаны с существенным снижением как общей
смертности, так и смертности от сердечно-сосудистых нарушений.
Таблица 1. Риск смерти за 5-летний срок наблюдения в динамике, в
зависимости от физической активности при скрининге в 1992 году (С92) у 772
мужчин с установленным диагнозом КБС.
|
|
|
|
|
|
|
|
© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо
Физическая активность и смертность пожилых мужчин с установленным диагнозом коронарной болезни сердца / Кардиология / Медицинские статьи
|
|
|
|
