|
А.А.Коротков*, А.Г. Кистаури**, Г.Г.Иремадзе*, М.П.Джибладзе**,
Т.Д.Тавхелидзе*.
НИИ Терапии МЗ Грузии*, Тбилисский государственный медицинский университет**.
Эффективность лечения больных острым инфарктом миокарда (ИМ) находится в
зависимости от наиболее раннего использования препаратов, сохраняющих структуру
и функцию остроишемизированного миокарда (ОИМ) и восстанавливающих
кровоснабжение инфарктной зоны. Концепция Tommasini et al.(33)
о том, что все средства защиты миокарда от ишемии
одинаково эффективны в первые 2 часа от начала острого ангинозного приступа (ОАП),
должна стать точкой отсчета времени, когда необходимо экстренное и эффективное
применение средств защиты миокарда от ишемии. Истоки успешной борьбы за
сохранение функции ОИМ следует отнести к 70-ым годам прошлого столетия, когда
было обнаружено негативное воздействие на ОИМ патологической активации
калликреин-кининовой системы (ККС), приводящей к увеличению проницаемости
сосудистой стенки и отеку миокардиальной стромы, а также выявлено положительное
влияние ингибиторов протеаз (ИП) на уменьшение болевого синдрома и проявлений
кардиогенного шока (24,25,26,30,34). Уменьшение реперфузионных
внутримиокардиальных геморрагий (РПВГ) и расширение инфарктной зоны можно было
связать со снижением патологической активации ККС и уменьшением проницаемости
сосудистой стенки. Поэтому в первой серии экспериментов на 60 собаках на модели
реперфузии острой 2-4 часовой ишемии и предварительного введения ингибиторов ККС
было отмечено отчетливое уменьшение ишемии и улучшение показателей
сократительной и гемодинамической функций сердца (5,6,7). При
гистоморфологическом и электронномикроскопическом исследовании в биопсийном
материале реперфузионного ишемизированного миокарда выявлено увеличение
количества функционирующих капилляров и отсутствие экстравазатов, заметное
скопление гликогена и сохранение в значительной степени ультраструктуры
кардиомиоцитов. Таким образом, ранним предварительным введением контрикала в
комбинации с гепарином (КГ) было достигнуто сохранение функциональной
проходимости сосудистого русла, структуры и функции ОИМ. Подтвержденная в
эксперименте ранним введением ингибиторов ККС возможность предотвращения или
резкого уменьшения РПВГ стимулировала создание новых способов тромболитической и
хирургической реваскуляризации ОИМ (8,4). Первые успехи внутривенного
использования ингибиторов ККС при лечении ОИМ в качестве обнадеживающих
кардиопротекторов (3,4,9,11,12) были в какой то степени забыты в связи с весьма
активным внедрением в клиническую практику тромболитической терапии (ТЛТ) и
операций АКШ, так как ингибиторы ККС, сохраняя в определенной мере структуру и
функцию ОИМ располагали лишь возможностями улучшения ретроградного кровотока.
Сторонники же восстановления антеградного кровоснабжения ОИМ, встретившись с
реперфузионными повреждениями (РП) миокарда, стремились уменьшить их за счет
сокращения сроков начала реваскуляризации до 3-4 часов от момента ОАП. Более
того, появились первые, относительно безопасные, попытки ТЛТ на ДГЭ, позволившие
сократить время начала тромболизиса на 1-1,5 часа (13,14,18,19,27). Возможно этим удавалось в какой-то мере достичь
более благоприятного клинического течения заболевания, приостановить развитие
ишемического некроза и купировать более чем у пооловины больных на ДГЭ острые
ангинозные приступы. однако, достоверного различия по частоте и характеру
нарушений ритма сердца при ТЛТ на ДГЭ и в стационаре не наблюдалось. Кроме того,
надо учитывать, что проведение ТЛТ на ДГЭ сопряжено с возможными и характерными
для нее реперфузионными аритмиями. Поэтому эффективная борьба на ДГЭ с
перечисленными осложнениями возможна соответственно оснащенными компетентными
бригадами скорой помощи.
Целью нашей работы является разработка и совершенствование наиболее раннего
использования ингибиторов ККС на ДГЭ для предотвращения и резкого уменьшения РП
ОИМ и повышения эффективности ТЛТ.
Материал и методы.
В первой серии клинических исследований на ДГЭ под наблюдением находилось 156
больных с острой ишемией и ИМ в возрасте от 39 до 78 лет (М=55,9 лет). Основную
группу составили больные, леченные контрикалом и гепарином, контрольную –
больные, получавшие традиционную терапию. Обе
группы были почти идентичными по возрасту, полу и характеру поражения. Контрикал
на ДГЭ вводился в дозе 10 000 – 40 000 АтрЕд (чаще 10 000 АтрЕд), в стационаре
доза дополнялась до 40 000 АтрЕд. Внутривенное введение гепарина (10 000-15000
ЕД) предшествовало инфузии контрикала. Суточная доза гепарина – 40 000 – 60 000
ЕД. В зависимости от сроков инфузии контрикала выделены 3 подгруппы больных: 1-я
– больные, которым препарат вводили в первые 2,5 часа от начала ОАП, 2-я – в
интервале 2.5-4 часов, 3-я – спустя 4 часа. В соответствии с указанными
временными интервалами были разделены на подгруппы и больные контрольной группы.
О характере ишемического повреждения судили по изменению таких показателей
прекордиальной картограммы (ПКГ), как площадь сегмента ST (AST)
и площадь зубцов Q+QS (A(Q+QS).
Была также изучена динамика содержания миоглобина
(МГ) и изоферментного спектра КФК (МВ КФК).
Во второй серии клинических исследований проводили системную тромболитическую
терапию. 104 больных острым крупноочаговым ИМ в возрасте 34-67 лет (средний
возраст 53,6 лет) распределены на 4 группы с учетом сроков начала ТЛТ. Первую
группу составили 23 больных, которым в первые 2 часа от начала ОАП, вводили
гепарин 10 000 Ед внутривенно струйно, а затем контрикал 50 000ЕД в течении 5
минут. ТЛТ (стрептаза 1 000 000 МЕ) начиналась спустя 1-1,5 часа после инфузии
контрикала – времени необходимого для уменьшения ингибирующего воздействия
препарата на повышение фибринолитической активности. Второй группе больных (n=21)
проводили раннюю изолированную ТЛТ не позднее 2-2,5 часов от острого ангинозного
приступа. То-есть, ТЛТ в 1 и 2 группах начинали одновременно, с некоторым
преимуществом раннего начала для изолированного ТЛТ. В третьей группе (n=21) ТЛТ
в изолированном виде осуществляли в более поздние сроки (3-6 часов). Четвертую
группу (контрольную) составили 40 больных, которым проводили традиционную
терапию нитратами, анальгетиками, бета-адреноблокаторами, антиагрегантами,
антагонистами кальция и метаболическими препаратами, применяемыми и в трех
предшествующих группах. Через 6 часов после окончания ТЛТ в течении 5-7 дней
проводили гепаринизацию в дозе 5000 ЕД каждые 4-6 часов. Статистическая
обработка материала проведена общепринятыми методами вариационной статистики, с
использованием критериев Стьюдента.
Результаты и их обсуждение.
Таблица 1. Изменения некоторых показателей клинического течения инфаркта
миокарда в условиях предварительной инфузии контрикала и гепарина и традиционной
терапии.
|
Симптомы заболевания и осложнения
|
|
|
|
|
|
|
© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо
Возможности применения на догоспитальном этапе ингибиторов кининовой системы в предотвращении реперфузионных повреждений остроишемизированного миокарда / Кардиология / Медицинские статьи
|
|
|
|
