|
Профессор И.А. Строков, Ф.Э. Моргоева
ММА имени И.М. Сеченова
Основной задачей настоящей статьи является рассмотрение вопроса о лечении
больных с цереброваскулярной патологией, имеющих повышенный уровень
артериального давления. Вопросам коррекции артериального давления у больных с
церебральными инсультами уделяется много внимания, что понятно, так как эти
состояния непосредственно угрожают жизни больных [1,2,3]. Вместе с тем
артериальная гипертония (АГ) может формировать не только локальные, но и
диффузные или многоочаговые поражения вещества головного мозга с прогрессирующим
нарушением его функции, в результате недостаточности церебрального
кровообращения – гипертензивную дисциркуляторную энцефалопатию [4]. Термин дисциркуляторной энцефалопатии подразумевает широкий круг этиологических
факторов, приводящих к патологии мозгового кровотока, причем не только
относящихся к состоянию стенки мозговых сосудов (атеросклеротическая), но и
гемодинамических (при патологии сердца), реологических (заболевания крови) или
связанных с патологией венозных синусов и сосудов. Дисциркуляторная
энцефалопатия, обусловленная преимущественно АГ, относится к наиболее часто
встречающимся вариантам этой цереброваскулярной патологии.
Основным признаком наличия АГ является повышение АД до 140/90 мм рт.ст.,
зафиксированное неоднократно и вне связи с какой–либо ситуацией (физическая
нагрузка, эмоциональное переживание и т.д.).
Распространенность АГ в России очень высока и встречается почти у 40%
населения, одинаково часто у мужчин и женщин. В 95% случаев речь идет о
гипертонической болезни, в то время как симптоматическая АГ выявляется только у
5% больных. Показано значение полиморфизма не одного, а нескольких генов в
развитии предрасположенности к повышению артериального давления, причем не
меньшее значение имеют средовые (курение, алкоголизм, стресс) или внутренние
факторы (развитие инсулинорезистентности), действие которых приводит к развитию
генетически детерминированной гипертонической болезни.
Рассматривая внешние и внутренние факторы, ответственные за развитие АГ, с
последующим формированием гипертензивной энцефалопатии (табл. 1) можно понять
пути профилактического и лечебного воздействия. Воздействие на внешние факторы
возможно только при мотивации больного на борьбу с АГ. В России способность
больных, особенно мужчин, изменить образ жизни, добиваясь ликвидации основных
внешних факторов, влияющих на АГ, крайне низка. Большинство из них не принимает
даже необходимые фармакологические препараты, что тут говорить о соблюдении
диеты с низким содержанием соли, отказе от курения и алкоголя, рациональном
режиме труда и отдыха, занятиях физкультурой, необходимости похудеть, а иногда
приеме антидепрессантов или анксиолитиков. Наиболее радикальным для профилактики
гипертензивной энцефалопатии является создание школ для больных с АГ с
выработкой у них мотивации на постоянный контроль АД, а в качестве сверхзадачи –
обучение больных самостоятельно менять гипотензивную терапию в зависимости от
уровня АД. Этот вовсе не выглядит утопией, если вспомнить, что основной задачей
для школ для больных с сахарным диабетом является их обучение самостоятельно
менять сахароснижающую, в том числе инсулиновую, терапию. Другое дело, что этот
потребует огромных человеческих (врачебных) и материальных затрат, но за этим
будущее.
Гипертензивная энцефалопатия может развиваться по двум сценариям.
Первый – достаточно редкий в настоящее время – острая гипертензивная
энцефалопатия. Она возникает на фоне тяжелой длительной АГ или в
результате быстрого подъема АД до очень высоких цифр. В некоторых случаях это
происходит в результате неоправданной отмены гипотензивных препаратов или при
приеме больными АГ препаратов, повышающих АД, а иногда при заболеваниях, которые
могут приводить к неожиданным подъемам АД до высоких цифр (феохромоцитома,
токсикоз беременных, расслоение аорты). Заболевание развивается стремительно в
течение нескольких часов на фоне диастолического АД 120 мм рт.ст. и выше,
проявляется диффузной головной болью, тошнотой, рвотой, зрительными феноменами в
виде мерцания, галлюцинаций, иногда затуманиванием зрения. Возможно нарушение
сознания, вплоть до комы, психомоторное возбуждение, развитие эпилептических
припадков. Очаговой неврологической симптоматики может и не быть, а ее появление
спустя какое–то время чаще всего свидетельствует о развитии геморрагии или
инфаркта мозга. Общее нарушение гемодинамики может проявляться левожелудочковой
недостаточностью, отеком легких, реже анурией. Диагностика должна основываться
на обнаружении объективных признаков отека мозговой ткани: отек зрительных
нервов при офтальмоскопии, отек мозга по данным КТ или МРТ. Следует избегать
гипердиагностики этой болезни в тех случаях, когда имеются только головные боли,
тошнота и рвота, но нет признаков отека мозга. Кроме того, геморрагический или
ишемический инсульты могут в начале своего развития имитировать острую
гипертензивную энцефалопатию, так как часто возникают на фоне высоких цифр АД.
Считается, что основным механизмом возникновения острой гипертензивной
энцефалопатии является нарушение ауторегуляции мозгового кровотока, что
приводит к расширению мозговых артерий, гиперперфузии и отеку мозга, со
вторичным сдавлением капилляров и замедлением церебрального кровотока. Отсюда
следуют основные принципы терапии – снижение артериального давления и борьба с
отеком мозга. Для быстрого снижения артериального давления внутривенно вводят
нитропруссид натрия (0,3 мкг/кг в 1 мин) или лабеталол (2 мг/мин). Основная
задача снизить АД в течение часа на 20–30% (не ниже 90 мм рт.ст диастолического
АД), затем в течение суток АД можно довести до обычных для больного цифр. В
дальнейшем проводится подбор пероральных препаратов, добиваясь стабильных
адекватных для конкретного больного цифр АД. Для уменьшения отека мозга
используют фуросемид (40–80мг внутривенно каждые 4–12 часов), маннитол (20%
раствор в дозе 1г/кг) или глицерол (10% раствор на изотоническом физрастворе из
расчета 1–2 мг/кг за 2 часа). Динамика АД, состояния глазного дна, КТ, МРТ
картины, самочувствия больного и неврологической симптоматики позволяют оценить
успешность лечения. Прогноз не всегда благоприятный даже при своевременной
госпитализации и адекватной эффективной терапии. К счастью, современная
фармакотерапия АГ свела такие случаи до минимума.
Другим вариантом развития поражения структур головного мозга при АГ является
неуклонно прогрессирующее поражение вещества головного мозга, связанное с плохо
контролируемым повышением артериального давления, обуславливающим дефицит
кровообращения в мозговых сосудах, – гипертензивная хроническая
энцефалопатия. Рассмотрение патоморфологических изменений в сосудах
головном мозге при АГ в виде плазматического и геморрагического пропитывания, а
также некроза стенки сосудов с ее последующим истончением, адаптивное утолщение
стенок экстрацеребральных сосудов позволило предложить термин «гипертоническая
ангиоэнцефалопатия» [5]. Раннее поражение преимущественно белого вещества
головного мозга при АГ и представляющее собой деструкцию миелина центральных
проводников, мелкие полости, расширенные из–за наличия отека периваскулярные
пространства (креблюры), спонгиоз, обусловлено поражением корково–медуллярных
артерий и имеет типичную картину при КТ (снижение интенсивности сигнала) и МРТ
томографии (повышение интенсивности сигнала). Этот феномен, выявляемый обычно в
зонах так называемого «терминального» кровоснабжения, особо чувствительных к
колебаниям АД, т.е. в околовентрикулярных участках головного мозга, получил
название «гипертонической лейкоэнцефалопатии» или «лейкореоза». В МКБ–10
упоминается только «гипертензивная энцефалопатия», термин «гипертоническая
лейкоэнцефалопатия» не применяется, как и «гипертоническая ангиоэнцефалопати», а
имеющийся в классификации термин «прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия»
подразумевает, что гипертоническая болезнь не является исключительной причиной
этого процесса. Интерес представляет с этой точки зрения «субкортикальная
атеросклеротическая энцефалопатия» (болезнь Бинсвангера), которая
рассматривается некоторыми авторами как вариант «гипертензивной энцефалопатии»,
а другими – как самостоятельная нозологическая единица, так как АГ имеется у
подавляющего большинства, но не у всех больных, а кроме того, не всегда удается
провести параллель между величинами систолического и диастолического АД и
прогрессированием заболевания.
Существенным отличием «гипертензионной энцефалопатии» от «атеросклеротической
энцефалопатии» можно считать преимущественное поражение при АГ не крупных
внечерепных и внутричерепных сосудов, а массивное поражение в основном мелких
ветвей сосудов мозга. Вместе с тем, разделение «гипертонической» и
«атеросклеротической» энцефалопатии всегда достаточно условно. АГ достаточно
быстро стимулирует развитие атеросклеротических изменений в мозговых сосудах.
Далеко не всегда при ультразвуковом исследовании и МРТ в режиме ангиографии у
больных с АГ удается выявить атеросклеротические изменения экстрацеребральных и
церебральных сосудов, однако чувствительность этих методов не настолько велика,
чтобы полностью исключить наличие атеросклероза и уверенно поставить диагноз
«гипертонической энцефалопатии». Видимо, в большинстве случаев речь идет о
«смешанной энцефалопатии». Возможность клинического разделения этих состояний
также весьма сомнительна.
При гипертензивной энцефалопатии, как и при всех других формах
дисциркуляторных энцефалопатий, можно выделить три стадии заболевания. При
I стадии в клинике доминируют субъективные нарушения в виде общей
слабости и утомляемости, эмоциональной лабильности, нарушений сна, снижения
памяти и внимания, головных болей. Неврологическая симптоматика не формирует
отчетливые неврологические синдромы, а представлена анизорефлексией,
дискоординацией, симптомами орального автоматизма. Нарушения памяти, праксиса и
гнозиса удается выявить, как правило, только при проведении специальных батарей
тестов. При II стадии усугубляются субъективные жалобы, а
неврологическая симптоматика уже может быть разделена на отчетливые синдромы
(пирамидный, дискоординаторный, амиостатический, дисмнестический), причем обычно
доминирует какой–то один неврологический синдром. Профессиональная и социальная
адаптация больных снижается. При III стадии, наряду с нарастанием
неврологической симптоматики, появлением отчетливого псевдобульбарного синдрома,
пароксизмальных состояний (в том числе эпилептических припадков), выраженные
когнитивные нарушения приводят к нарушению социальной и бытовой адаптации, утере
работоспособности. Таким образом, дисциркуляторная энцефалопатия, в том числе
гипертензивная, в конечном итоге приводит к формированию сосудистой деменции.
При гипертензивной энцефалопатии, как правило, формируется субкортикальная
деменция.
При II и III стадиях гипертензивной энцефалопатии диффузные изменения
вещества головного мозга обычно сочетаются с очаговыми поражениями в виде
лакунарных инфарктов – небольших полостей размером от 0,1 до 1,0 см,
образующихся в местах очагов ишемии мозга. Возможно либо бессимптомное развитие
лакунарного инфаркта, либо формирование транзиторной ишемической атаки,
инсульта, что определяется локализацией и объемом очага ишемии. Образование
множественного мелкоочагового поражения головного мозга – лакунарного состояния
– значительно ухудшает прогноз течения гипертензивной энцефалопатии и снижает
возможности медикаментозного улучшения состояния больных, даже при достижении
хорошего контроля артериальной гипертензии.
Не вызывает сомнения, что эффективная терапия артериальной гипертензии на
самых ранних стадиях заболевания может предотвратить развитие энцефалопатии, но
сложность ситуации заключается в том, что многие больные длительное время не
ощущают повышенного АД. Обратиться к врачу их заставляет уже развившаяся
сосудистая катастрофа (инфаркт, ТИА, инсульт). Основа профилактического лечения
больных с АГ для предотвращения развития гипертензивной энцефалопатии
заключается в достижении хорошего контроля АГ. Вопрос о целесообразности
назначения больным с АГ, не имеющим церебральной симптоматики, дополнительных
фармакологических препаратов, влияющих на реологические качества крови,
улучшающих эндотелий–зависимые реакции сосудистой стенки и метаболическое
обеспечение ткани головного мозга, уменьшающих содержание свободных радикалов,
не изучен. Хотя имеется отчетливая связь между контролем АГ и развитием
гипертензивной энцефалопатии, у лиц пожилого возраста с липогиалинозом стенок
мелких сосудов целесообразно проводить курсы лечения препаратами, улучшающими
мозговой кровоток и обладающих нейропротективными свойствами, даже при хорошем
контроле АД. Предпочтение должно быть отдано таблетированным препаратам, имеющим
комбинированный эффект на состояние эндотелия и стенки сосудов головного мозга,
мозговой кровоток и метаболизм нервной ткани. Это могут быть такие препараты,
как винпоцетин и Актовегин. Назначение этих препаратов курсами по 2–3 месяца с
перерывами в 6–8 месяцев может замедлить развитие патологии сосудов и вещества
головного мозга. Исследований, посвященных вопросам профилактики развития
гипертензивной энцефалопатии, пока не проводилось, хотя имеется настоятельная
необходимость в ответе на вопрос о том, достаточно ли только хорошего контроля
АД для профилактики поражения головного мозга при АГ. Основные данные по
профилактике сосудистых церебральных нарушений связаны с изучением риска
развития инсультов. Мета–анализ 17 рандомизированных плацебо контролируемых
исследований (47 653 больных) показал, что регулярный прием гипотензивных
препаратов в течение нескольких лет приводит к снижению частоты развития
инсульта на 35–40% [6]. В связи c вопросом о профилактике гипертензивной
энцефалопатией интересно рассмотреть результаты мультицентрового
рандомизированного двойного слепого плацебо контролируемого исследования «Progress»,
опубликованные в 2001 [7]. Показано, что комбинированная терапия ингибитором
ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) (периндоприл) и диуретиком (индапамид)
снижает риск развития повторного мозгового инсульта на 28%. Вместе с тем крайне
важны другие факты, полученные в данном исследовании и опубликованные в 2003
году [8]. Отмечено снижение вероятности развития нарушений когнитивных функций и
деменции при монотерапии периндоприлом или при комбинированной терапии, причем
эффект не зависел от исходного наличия или отсутствия АГ. Из этого следует, что
этот факт следует связать не только с хорошим контролем АГ, но и с другими
эффектами проводившейся терапии, например репарацией структуры стенок мозговых
артерий, улучшением эндотелий–зависимых реакций (вазодилятация и вазоконстрикция),
уменьшением толщины комплекса интима/медиа. Таким образом, опять ставится вопрос
о том, что профилактическое лечение поражения мозговых структур при АГ должно
быть связано не только с хорошим контролем АГ, но и с дополнительным лечением,
направленным на улучшение мозгового кровотока и метаболического обеспечения
вещества головного мозга.
Основными факторами риска развития гипертензивной энцефалопатии,
непосредственно связанными с тяжестью и течением АГ, являются плохо
контролируемая АГ, гипертонические кризы, высокая вариабельность АД, нарушенный
суточный ритм АД с высокой ночной артериальной гипертензией, спонтанные или
ятрогенные падения АД.
Стратегией антигипертензивной терапии является достижение такого уровня АД –
целевого уровня, при котором угроза риска развития цереброваскулярных осложнений
сведена к минимуму. Тактически это решается назначением гипотензивных препаратов
и коррекцией имеющихся факторов риска. Целевой уровень АД может значительно
варьировать в зависимости от наличия факторов риска развития цереброваскулярных
осложнений (сахарного диабета, почечной недостаточности и т.д.). Так, целевой
уровень в общей популяции больных с АГ составляет для систолического АД <140 мм
рт.ст., а для диастолического <90 мм рт.ст, в то время как для больных с ХПН –
<120 мм рт.ст. и <75 мм рт.ст соответственно. Достижение целевого уровня АД,
особенно при первоначально высоких цифрах АД у больных с цереброваскулярной
патологией, не должно происходить в сжатые сроки, так как это чревато развитием
ишемического инсульта. В зависимости от уровня исходного АД и его
продолжительности, степени выраженности церебральных нарушений этот срок должен
варьировать от 6 до 12 недель. Современный подход к гипотензивной терапии
подразумевает использование комбинированной терапии несколькими препаратами,
принимаемыми в меньших дозах, чем при монотерапии– низкодозовая комбинированная
антигипертензивная терапия.
Все антигипертензивные фармакологические средства можно разделить на
препараты основного и резервного ряда. К препаратам основного ряда относятся:
· диуретики (тиазидные и тиазидноподобные – ксипамид, гипотиазид; петлевые –
фуросемид; калийсберегающие – спиронолактон, триамтерен)
· иАПФ – лизиноприл, фозиноприл и др.
· Блокаторы медленных кальциевых каналов – нифедипин, верапамил и др.
· b-адреноболокаторы – без вазодилятирующих свойств (бисопролол, атенолол,
соталол) и с вазодилатирующими свойствами (пиндолол, дилатренд)
· a-адреноблокаторы
· Антогогисты рецепторов ангиотензина II (АТ1–рецепторов)
К препаратам резервного ряда относятся агонисты центральных a2–адренорецепторов
(клонидин), агонисты I1–имидазолиновых рецепторов (цинт),
периферические адреногенргические ингибиторы (октадин), прямые вазодилятаторы (апрессин,
миноксидил), антисеронинергические (кетансерин)
Столь широкое разнообразие фармакологических препаратов, используемых для
лечения АГ, затрудняет выбор оптимального препарата или их комбинации и подбор
адекватной терапии иногда требует значительного времени. Общие принципы
заключаются: в начале лечения с монотерапии и минимальных доз препарата;
переходе к лекарственным средствам с другим механизмом действия при
неэффективности лечения; предпочтение препаратов длительного действия; при
использовании комбинированной терапии препараты должны иметь разные механизмы
действия и не быть антагонистами по отношению друг к другу. Для получения
представления об оптимальности проводимого лечения в современных условиях
недостаточно разовых, хотя и частых измерениях АД. Для наиболее полного
представления о вариабельности АД, наличия «гор» (подъемов АД до высоких цифр) и
«ущелий» (излишнего снижения АД) в течение дня и ночи, что может нарушать
механизмы ауторегуляции мозгового кровотока, необходимо проведение исследования
суточного профиля АД с целью подбора оптимальной гипотензивной терапии [9].
Выбор гипотензивной терапии у конкретного больного зависит не только от
тяжести АГ, но и от его возраста (табл. 2).
В ситуации, когда имеется I стадия гипертензивной энцефалопатии, к лечению
необходимо добавлять препараты, улучшающие мозговой кровоток и метаболизм
нервной ткани, а также препараты, действующие на внутренние факторы, способные
повлиять на прогрессирование энцефалопатии. С целью предупреждения нарастания
атеросклеротических процессов необходима нормализация жирового обмена: снижение
индекса массы тела, диета с низким содержанием жира, назначение статинов (симвастатина,
правастатина). При хорошем и удовлетворительном контроле АД возможно назначение
антиагрегантов с целью улучшения реологических свойств крови (ацетилсалициловая
кислота, тиклопедин, клопидогрель, дипиридамол). Во всяком случае, в
исследованиях CAPRIE и ESPS–2 было показано, что
применение ацетилсалициловой кислоты, клопидогреля и дипиридамола уменьшает риск
развития мозговых ишемий [10]. На этой стадии гипертензивной энцефалопатии
применение препаратов с действием на сосудистую стенку, улучшающих метаболизм
мозговой ткани и обладающий нейропротективными свойствами, является
обязательным. К таким препаратам относится Актовегин и танакан. Актовегин,
депротеинизированный экстракт крови молодых телят, содержащий аминокислоты,
электролиты и микроэлементы, олигосахариды, гликолипиды и супероксиддисмутазу,
улучшает транспорт глюкозы и кислорода в ткани головного мозга, в результате
чего увеличивается энергетический клеточный потенциал, обладает также
антиоксидантным эффектом и применяется в виде драже (200 мг активного вещества)
в дозе 6–9 драже в сутки (по 2–3 драже 3 раза в день в течение 3–4 месяцев [11].
Церебролизин, пептидергический препарат, в составе которого содержатся
нейротрофические факторы, вводится внутривенно в дозе 10–15мл курсами по 10
инфузий 1–2 раза в год. Возможно использование также винпоцетина, инстенона,
пентоксифиллина.
При II и III стадиях гипертензивной энцефалопатии общие принципы терапии
остаются прежние, но меняются в первую очередь дозировки препаратов, действующих
на мозговой кровоток и метаболическое обеспечение мозговых структур. Лечение
Актовегином начинают с внутривенного введения 250 мл 20% раствора в течение 2–3
недель, а затем переходят на прием 9 драже в день в течение 3–4 месяцев.
Гипертензивная энцефалопатия, вариант дисциркуляторной энцефалопатии, тяжелое
прогрессирующее заболевание, формирующее разнообразные неврологические синдромы,
угрожающее развитием инсультов и приводящее к сосудистой деменции. Своевременно
начатое лечение может на долгие годы сохранить профессиональную, социальную и
бытовую адаптацию больного, улучшает прогноз в отношении продолжительности жизни
больного. Принцип лечения гипертонической энцефалопатии заключается в ликвидации
внешних факторов, влияющих на повышение артериального давления, постоянной
антигипертензивной терапии и применении препаратов улучшающих мозговой кровоток,
метаболизм нервной ткани и обладающих нейропротекторным эффектом.
Литература:
1. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Яхно Н.Н., Дамулин И.В. Артериальная
гипертония и церебральный инсульт. М., «Реафарм», 2001, 191 стр.
2. Виберс Д.О., Фейгин В.Л., Браун Р.Д. Руководство по цереброваскулярным
заболеваниям. Пер. с англ. М., 1999, 672 стр.
3. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. СПб, 1999,
336 стр.
4. Болезни нервной системы. Под ред. Яхно Н.Н., Штульмана Д.Р. М., Медицина,
2001, стр. 231–302.
5. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга
при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М., Медицина, 1977, 228 стр.
6. Chalmers J., MacMahon S., Anderson C. et al. Clinician’s manual on blood
pressure and stroke prevention. Second ed., London, 2000, 129 P.
7. PROGRESS Collaboratory Group. Randomised trial of a perindopril –based
blood pressure lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or
transient ischaemic attack. Lancet, Vol. 358, P.1033–1041.
8. The PROGRESS Collaboratory Group. Effects of blood preassure lowering with
perindopril and indapamide therapy on dementia and cognitive decline in patients
with cerebrovascular disease. Arch Intern Med, 2003, Vol.163, P.1069–1075.
9. Калашникова Л.А., Кулов Б.Б. Факторы риска субкортикальной
артериосклеротической энцефалопатии. Журн.неврол. и психиатр. им.С.С.Корсакова,
Инсульт (приложение), 2002, №7, стр.3–8.
10. Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta–analysis of
randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial
infarction, and stroke in high risk patients. British Med J., 2002, Vol.324,
P.71–86.
11. Шмырев В.И., Остроумова О.Д., Боброва Т.А. Возможности препарата
Актовегин в профилактике и лечении деменции. Русс.медиц.журн., 2003, т.11, №4,
стр. 216–220.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
