|
Профессор А.М. Шилов
ММА имени И.М. Сеченова
Ключевая роль тромбоза артерий сердца в формировании острого коронарного
синдрома, вплоть до развития острого инфаркта миокарда (ОИМ), в настоящее время
постулирована. На смену традиционно сложившейся консервативной терапии
коронарной патологии, направленной на предотвращение осложнений: опасных
нарушений ритма, острой сердечной недостаточности (ОСН), ограничение зоны
повреждения миокарда (путем усиления коллатерального кровотока), в клиническую
практику внедрены радикальные методы лечения – реканализация ветвей коронарных
артерий путем как фармакологического воздействия (тромболитические средства),
так и инвазивного вмешательства – чрескожная транслюминальная балонная или
лазерная ангиопластика с установкой стента(ов) или без нее.
Накопленный клинический и экспериментальный опыт указывают, что
восстановление коронарного кровотока – «обоюдоострый меч», т.е. в 30% и более
развивается «синдром реперфузии», манифестирующий дополнительным повреждением
миокарда, вследствие неспособности энергетической системы кардиомиоцита
утилизировать «нахлынувшее» поступление кислорода. В результате этого
увеличивается образование свободно–радикальных, активных форм кислорода (АК),
способствующих повреждению липидов мембран – перекисное окисление липидов (ПОЛ),
дополнительному повреждению функционально важных белков, в частности,
цитохромной дыхательной цепи и миоглобина, нуклеиновых кислот и других структур
кардиомиоцитов [1,7,11]. Такова упрощенная модель постперфузионного
метаболического круга развития и прогрессирования ишемического повреждения
миокарда. В связи с этим в настоящее время разработаны и активно внедряются в
клиническую практику фармакологические препараты противоишемической (антигипоксанты)
и антиоксидной (антиоксиданты) защиты миокарда [4,8,10,12,13].
Антигипоксанты – препараты, способствующие улучшению утилизации
организмом кислорода и снижению потребности в нем органов и тканей, суммарно
повышающие устойчивость к гипоксии. В настоящее время наиболее изучена
антигипоксическая и антиоксидантная роль Актовегина (Nycomed) в клинической
практике лечения различных ургентных состояний ССС.
Актовегин – высокоочищенный гемодиализат, получаемый методом
ультрафильтрации из крови телят, содержащий аминокислоты, олигопептиды,
нуклеозиды, промежуточные продукты углеводного и жирового обмена (олигосахариды,
гликолипиды), электролиты (Mg, Na, Ca, P, K), микроэлементы (Si, Cu).
Основой фармакологического действия Актовегина является улучшение транспорта,
утилизации глюкозы и поглощения кислорода:
– повышается обмен высокоэнергетических фосфатов (АТФ);
– активируются ферменты окислительного фосфорилирования (пируват– и
сукцинатдегидрогеназы, цитохром С–оксидаза);
– повышается активность щелочной фосфатазы, ускоряется синтез углеводов и
белков;
– увеличивается приток ионов К+ в клетку, что сопровождается активацией
калий–зависимых ферментов (каталаз, сахараз, глюкозидаз);
– ускоряется распад продуктов анаэробного гликолиза (лактата,
b-гидроксибутирата).
Активные компоненты, входящие в состав Актовегина, оказывают инсулиноподобное
действие. Олигосахариды Актовегина активируют транспорт глюкозы внутрь клетки,
минуя рецепторы инсулина. Одновременно Актовегин модулирует активность
внутриклеточных носителей глюкозы, что сопровождается интенсификацией липолиза.
Что чрезвычайно важно – действие Актовегина инсулинонезависимое и сохраняется у
пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом, способствует замедлению
прогрессирования диабетической ангиопатии и восстановлению капиллярной сети за
счет новообразования сосудов [2,9].
Улучшение микроциркуляции, которое наблюдается под действием Актовегина,
видимо, связано с улучшением аэробного обмена сосудистого эндотелия,
способствующего высвобождению простациклина и оксида азота (биологических
вазодилататоров). Вазодилатация и снижение периферического сосудистого
сопротивления являются вторичными по отношению к активации кислородного
метаболизма сосудистой стенки.
Таким образом, антигипоксическое действие Актовегина суммируется через
улучшение утилизации глюкозы, усвоение кислорода и снижение потребления
миокардом кислорода в результате уменьшения периферического сопротивления.
Антиоксидантное действие Актовегина обусловлено наличием в этом препарате
высокой супероксиддисмутазной активности, подтвержденной атомно–эмиссионной
спектрометрией, наличием препаратов магния и микроэлементов, входящих в
простетическую группу супероксиддисмутазы. Магний – обязательный участник
синтеза клеточных пептидов, он входит в состав 13 металлопротеинов, более 300
ферментов, в том числе в состав глутатионсинтетазы, осуществляющей превращение
глутамата в глутамин [9].
Накопленный клинический опыт отделений интенсивной терапии позволяет
рекомендовать введение высоких доз Актовегина: от 800–1200 мг до 2–4 г.
Внутривенное введение Актовегина целесообразно:
– для профилактики синдрома реперфузии у больных ОИМ, после проведения
тромболитической терапии или балонной ангиопластики;
– больным при лечении различных видов шока;
– больным, переносящим остановку кровообращения и асфиксию;
– больным с тяжелой сердечной недостаточностью;
– больным с метаболическим синдромом Х.
Антиоксиданты – блокируют активацию свободнорадикальных процессов
(образование АК) и перекисного окисления липидов (ПОЛ) клеточных мембран,
имеющих место при развитии ОИМ, ишемического и геморрагического инсультов,
острых нарушений регионального и общего кровообращения. Их действие реализуется
через восстановление свободных радикалов в стабильную молекулярную форму, не
способную участвовать в цепи аутоокисления. Антиоксиданты либо непосредственно
связывают свободные радикалы (прямые антиоксиданты), либо стимулируют
антиоксидантную систему тканей (непрямые антиоксиданты).
Энергостим – комбинированный препарат содержащий
никотинамидадениндинуклеотид (НАД), цитохром С и инозин в соотношении: 0,5, 10 и
80 мг соответственно.
При ОИМ нарушения в системе энергетического обеспечения происходят в
результате потери кардиомиоцитом НАД – кофермента дегидрогеназы гликолиза и
цикла Кребса, цитохрома С – фермента цепи переноса электронов, с которым в
митохондриях (Мх) сопряжен синтез АТФ через окислительное фосфорилирование. В
свою очередь, выход цитохрома С из Мх ведет не только к развитию энергодефицита,
но и способствует образованию свободных радикалов и прогрессированию
оксидативного стресса, заканчивающихся гибелью клеток по механизму апоптоза.
После внутривенного введения экзогенный НАД, проникая через сарколемму и
мембраны Мх, ликвидирует дефицит цитозольного НАД, восстанавливает активность
НАД–зависимых дегидрогеназ, участвующих в синтезе АТФ гликолитическим путем,
способствует интенсификации транспорта цитозольного протона и электронов в
дыхательной цепи Мх. В свою очередь, экзогенный цитохром С в Мх нормализует
перенос электронов и протонов к цитохромоксидазе, что суммарно стимулирует АТФ–синтезирующую
функцию окислительного фосфорилирования Мх. Однако ликвидация дефицита НАД и
цитохрома С не нормализует полностью «конвейер» синтеза АТФ кардиомиоцита, так
как не оказывает существенного влияния на содержание отдельных компонентов
адениловых нуклеотидов, участвующих в дыхательной цепи клеток. Восстановление
общего содержания адениловых нуклеотидов имеет место при введении инозина –
метаболита, стимулирующего синтез адениловых нуклеотидов. Одновременно инозин
усиливает коронарный кровоток, способствует доставке и утилизации кислорода в
области микроциркуляции.
Таким образом, целесообразно комбинированное введение НАД, цитохрома С
и инозина для эффективного воздействия на метаболические процессы в
кардиомиоцитах, подвергнутых ишемическому стрессу.
Энергостим по механизму фармакологического воздействия на клеточный
метаболизм имеет комбинированное влияние на органы и ткани: антоксидантное и
антигипоксическое. За счет композитного состава Энергостим, по данным различных
авторов, по эффективности лечения ИМ в составе традиционного лечения во много
раз превосходит действие других признанных в мире антигипоксантов: в 2–2,5 раза
оксибутират лития, рибоксин (инозин) и амитазол, в 3–4 раза – карнитин (милдронат),
пирацетам, олифен и солкосерил, в 5–6 раз – цитохром С, асписол, убихинон и
триметазидин [1,11]. Рекомендуемые дозы Энергостима в комплексной терапии ИМ:
110 мг (1 флакон) в 100 мл 5% глюкозы 2–3 раза в день в течение 4–5 дней. Все
изложенное выше позволяет считать Энергостим препаратом выбора в комплексной
терапии ИМ, для профилактики осложнений, являющихся следствием метаболических
нарушений в кардиомиоцитах [1,3].
Коэнзим Q10 – витаминоподобное вещество, впервые было выделено в 1957
г. из митохондрий бычьего сердца американским ученым Ф. Крейном. К. Фолкерс в
1958 г. определил его структуру. Вторым официальным названием коэнзима Q10
является убихинон (вездесущий хинон), так как он содержится в различных
концентрациях практически во всех тканях животного происхождения. В 60–х годах
была показана роль Q10, как электронного переносчика в дыхательной цепи Мх. В
1978 г. П. Митчел предложил схему, объясняющую участие коэнзима Q10 как в
электронном транспорте в митохондриях, так и в сопряжении процессов электронного
транспорта и окислительного фосфорилирования, за что получил Нобелевскую премию
[8].
Коэнзим Q10 эффективно защищает липиды биологических мембран и липопротеидные
частицы крови (фосфолипиды – «мембранный клей») от разрушительных процессов
перекисного окисления, предохраняет ДНК и белки организма от окислительной
модификации в результате накопления активных форм кислорода (АК). Коэнзим Q10
синтезируется в организме из аминокислоты – тирозин при участии витаминов группы
В и С, фолиевой и пантотеновой кислот, ряда микроэлементов. С
возрастом биосинтез коэнзима Q10 прогрессивно снижается, а его расход при
физических, эмоциональных нагрузках, в патогенезе различных заболеваний и
окислительном стрессе возрастает [5].
Более чем 20–летний опыт клинических исследований применения коэнзима Q10 у
тысяч больных убедительно доказывают роль его дефицита в патологии ССС, что не
удивительно, так как именно в клетках сердечной мышцы наиболее велики
энергетические потребности. Защитная роль коэнзима Q10 обусловлена его участием
в процессах энергетического метаболизма кардиомиоцита и антиоксидантными
свойствами. Уникальность обсуждаемого препарата – в его регенеративной
способности под действием ферментных систем организма. Это отличает коэнзим Q10
от других антиоксидантов, которые, выполняя свою функцию, необратимо окисляются
сами, требуя дополнительного введения [6].
Первый положительный клинический опыт в кардиологии по применению коэнзима
Q10 был получен при лечении больных с дилатационной кардиомиопатией и пролапсом
митрального клапана: были получены убедительные данные в улучшении
диастолической функции миокарда. Диастолическая функция кардиомиоцита –
энергоемкий процесс и при различных патологических состояниях ССС потребляет до
50% и более всей энергии, содержащейся в АТФ, синтезируемого в клетке, что
определяет ее сильную зависимость от уровня коэнзима Q10.
Клинические исследования последних десятилетий показали терапевтическую
эффективность коэнзима Q10 в комплексном лечении ИБС, артериальной
гипертонии, атеросклероза и синдрома хронической усталости. Накопленный
клинический опыт позволяет рекомендовать применение Q10 не только в качестве
эффективного препарата в комплексной терапии СС заболеваний, но и как средство
их профилактики.
Профилактическая доза Q10 для взрослых – 15 мг/сутки, лечебные дозы 30–150
мг/сутки, а в случаях интенсивной терапии – до 300–500 мг/сутки. Следует принять
во внимание, что высокие лечебные дозы при оральном приеме коэнзима Q10 связаны
с трудностью усвоения жирорастворимых веществ, поэтому в настоящее время для
улучшения биодоступности создана водорастворимая форма убихинона.
Экспериментальные исследования показали профилактический и лечебный эффект
коэнзима Q10 при реперфузионном синдроме, документируемые сохранением
субклеточных структур кардиомиоцитов, подвергнутых ишемическому стрессу, и
функции окислительного фосфорилирования Мх [5,6].
Клинический опыт применения коэнзима Q10 пока ограничен лечением детей с
хроническими тахиаритмиями, синдромом удлиненного интервала QT, кардиомиопатиями,
синдромом слабости синусового узла [14].
Таким образом, четкое представление о патофизиологических механизмах
повреждения клеток тканей и органов, подвергнутых ишемическому стрессу, в основе
которых лежат метаболические нарушения – перекисное окисление липидов, имеющих
место при различных СС заболеваниях, диктуют необходимость включения
антиоксидантов и антигипоксантов в комплексную терапию ургентных состояний.
Литература:
1. Андриадзе Н.А., Сукоян Г.В., Отаришвили Н.О и др. Антигипоксант прямого
действия энергостим в лечении ОИМ. Росс. Мед. Вести,2001,№2, 31–42.
2. Бояринов А.П., Пенкнович А.А., Мухина Н.В. Метаболические эффекты
нейротропного действия актовегина в условиях гипоксии. Актовегин. Новые аспекты
клинического применения. М., 2002, 10–14.
3. Джанашия П.Х., Проценко Е.А., Сороколетов С.М. Энергостим в лечении
хронических форм ИБС. Росс. Кард. Ж., 1988,№5, 14–19.
4. Закирова А.Н. Корреляционные связи перикисного окисления липидов,
антиоксидантной защиты и микрореологических нарушений в развитии ИБС. Тер.архив,
1966,№3, 37–40.
5. Капелько В.И., Рууге Э.К. Исследование действия коэнзима Q10 (убихинона)
при ишемии и реперфузии сердца. Применение антиоксидантного препарата кудесан (коэнзим
Q 10 с витамином Е) в кардиологии. М., 2002. 8–14.
6. Капелько В.И., Рууге Э.К. Исследования действия Кудесана при повреждении
сердечной мышцы, вызванной стрессом. Применение антиоксидантного препарата
кудесан (коэнзим Q10 c витамином Е) в кардиологии. М., 2002, 15–22.
7. Коган А.Х., Кудрин А.Н., Кактурский Л.В. и др. Свободнорадикальные
перикисные механизмы патогенеза ишемии и ИМ и их фармакологическая регуляция.
Патофизиология, 1992, №2, 5–15.
8. Коровина Н.А., Рууге Э.К. Использование коэнзима Q10 в профилактике и
лечении. Применение антиоксидантного препарата кудесан (коэнзим Q10 с витамином
Е) в кардиологии. М.,2002, 3–7.
9. Нордвик Б. Механизм действия и клиническое применение препарата актовегина.
Актовегин. Новые аспекты клинического применения. М., 2002, 18–24.
10. Румянцева С.А. Фармакологическая характеристика и механизм действия
актовегина. Актовегин. Новые аспекты клинического применения . М.,2002, 3–9.
11. Слепнева Л.В. Алексеева Н.И., Кривцова И.М. Острая ишемия органов и
ранние постишемические расстройства. М., 1978, 468–469.
12. Смирнов А.В., Криворучка Б.И. Антигипоксанты в неотложной медицине. Анест.
И реаниматол., 1998, №2, 50–57.
13. Шабалин А.В., Никитин Ю.П. Защита кардиомиоцита. Современное состояние и
перспективы. Кардиология, 1999, №3, 4–10.
14. Школьникова М.А. Отчет Ассоциации детских кардиологов России по
применению Кудесана. Применение антиоксидантного препарата кудесан (коэнзим Q10
с витамином Е) в кардиологии. М., 2002, 23.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
