|
Артериальная гипертензия (далее - АГ)– одно из наиболее частых хронических
заболеваний, легко распознаваемое и поддающееся эффективному лечению. В то же
время, АГ – величайшая в истории человечества неинфекционная пандемия,
определяющая структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
Цель антигипертензивного лечения: снижение артериального давления (АД) до
целевого уровня для разных групп больных (гипотензивная терапия в узком смысле
слова) и предотвращение [либо отсрочка] возникновения сердечно-сосудистых
осложнений: инсульта, гипертрофии ЛЖ, ИБС (включая ОИМ и ХСН).
Критериями диагноза злокачественной АГ (первичной, вторичной) являются:
повышение АД (> 220/130) в сочетании с ретинопатией 3 – 4 ст. по Кейту, а также
фибриноидный артериолонекроз, выявляемый при микроскопии биоптатов почек.
Проведение биопсии почки не считают обязательным, учитывая травматичность и
неполное соответствие между морфологическими изменениями в почках, сетчатке,
головном мозге.
Из всех случаев ЗАГ 40 % приходится на долю больных с феохромоцитомой, 30 % -
реноваскулярной АГ, 12 % - с первичным альдостеронизмом, 10 % - с
паренхиматозными болезнями почек, 2 % - эссенциальной АГ; 6 % - опухоли почек,
склеродермия и др.
Особенно часто ЗАГ выявляют у пациентов с сочетанными формами АГ и при
множественной эмболии мелких ветвей почечных артерий холестериновыми частицами.
В патогенезе ЗАГ принимает участие активация множества гормональных систем. Это
приводит к увеличению натрийуреза, гиповолемии, повреждению эндотелия,
пролиферации интимы. Все эти изменения сопровождаются дальнейшим выбросом
вазоконстрикторов и еще большему повышению АД.
Синдром ЗАГ обычно проявляется прогрессированием ХПН, ХСН, снижением зрения,
ГтЛЖ, нарушениями ритма сердца, склонностью к фибрилляции желудочков,
похуданием, неврологическими симптомами со стороны ЦНС, нарушениями
реологических свойств крови, вплоть до ДВС синдрома, гемолитической анемии
Однако, эти симптомы не являются главными в диагностике ЗАГ. Суточный мониторинг
имеет преимущества диагностики перед одноразовым измерением АД. Более точные
тонометры прикрепляемые на предплечье больного
Больные злокачественной АГ имеют нарушенные механизмы ауторегуляции в жизненно
важных органах, главным образом, - в мозге и почках. Поэтому неадекватное
снижение АД у таких больных может привести к серьезным и даже опасным для жизни.
Осложнениям - гипоперфузии органов. На первом этапе АД снижают не более чем на
25 % от исходного уровня. Затем, если позволяет состояние больного – отсутствуют
признаки преходящего нарушения мозгового и коронарного кровообращения, почечной
недостаточности – снижают до целевого уровня.
Для снижения АД используют комбинации трех или четырех препаратов первого ряда,
например: БАБ, диуретик, ИАПФ ; БАБ, диуретик, антагонист кальция , ά-блокатор.
Необходимо помнить о возможности избыточного удаления натрия при интенсивном
введении мочегонных. Это сопровождается дальнейшей активацией
ренин-альдостероновой системы и повышением АД. Предпочтение надо отдать
препаратам длительного действия либо ретардным формам Это позволит избежать
повышения АД и кардиоваскулярных осложнений в утренние часы Следует помнить что
действие медикаментов проявляется только через две недели а БАБ через 4-6 недель
Поэтому изменения в протоколе лечения проводятся не ранее чем через месяц
Специфичность лечения ЗАГ обусловлена поражением органов – мишеней:
проводится коррекция коронарной, церебро- васкулярной, почечной недостаточности.
При отсутствии адекватного эффекта в терапию дополнительно включают:
1. миноксидил по 5 мг 1-2 раза в день возможное осложнение – гидроперикард.;
2. ПГ
ε2
– внутривенно капельно;
3. нитропруссид натрия – 1 мкг/кг в минуту под контролем АД. Противопоказан при
нарушении мозгового кровообращения;
4. экстракорпоральные методы очистки крови: 2 – 3 процедуры гемосорбции или
плазмофереза. При почечной недостаточности - гемодиализ или гемофильтрация. При
наличии отеков, резистентных к диуретикам – изолированная ультрафильтрация
плазмы крови. Если улучшение не наблюдается и имеется уремия, - показана
трансплантация почек.
При реноваскулярной АГ, односторонней сморщенной почке, феохромоцитоме,
первичном альдостеронизме. коарктации аорты – проводится хирургическое лечение.
Диспансерное наблюдение проводится в поликлинике 1 раз в 3 месяца: изучают
глазное дно, уровень мочевины и креатинина крови; кровоснабжение миокарда по ЭКГ,
сократимость по Эхо КГ, неврологический статус. При ухудшении состояния –
повторная госпитализация.
Снижение АД на мониторе прямо коррелирует с регрессом патологии органов –
мишеней.
|
