|
О. Кисляк, А. Алиева, Т. Касатова,
Российский государственный медицинский университет
Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из важнейших медицинских проблем, и
ее наличие в разных возрастных группах во многом определяет сердечно-сосудистую
заболеваемость и смертность. В особенности это касается лиц пожилого возраста,
часто имеющих сопутствующие заболевания, многочисленные поражения
органов-мишеней и подверженных разнообразным факторам риска.
В последние годы интерес к состоянию здоровья пожилых людей и качеству жизни
этой категории пациентов значительно возрос. Это связано, прежде всего, с тем,
что во всех экономически развитых странах численность пожилых людей растет
значительно быстрее общей численности населения. Причем особое внимание
уделяется сердечно-сосудистой патологии, которая у этой возрастной категории
пациентов является главной причиной смерти. Именно поэтому гериатрические
аспекты артериальной гипертензии интенсивно изучаются, и многие изжившие себя
представления о подходах к терапии АГ у пожилых больных пересматриваются.
В структуре АГ у этой группы пациентов важное место занимает изолированная
систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ). Этот термин используется для
характеристики всех больных с систолическим АД, равным или превышающим 140 мм
рт.ст., и диастолическим — <90 мм рт.ст.
Распространенность ИСАГ среди лиц пожилого возраста составляет 15—20%, причем ее
частота растет с возрастом, начиная с 55 и вплоть до 80 лет. Наиболее характерно
развитие ИСАГ у женщин, пациентов с избыточным весом и больных сахарным
диабетом.
К сожалению, сегодня можно констатировать, что, несмотря на усиленную
популяризацию современных представлений о диагностике, прогнозе и лечении ИСАГ,
они все еще не стали достоянием всех врачей, что не может не отражаться на
результатах контроля за АД у пожилых пациентов.
Данные, полученные в ходе проведения российской научно-практической программы
“Улучшение выявления, оценки и лечения артериальной гипертензии у лиц старше 55
лет” (АРГУС), показали, что о возрастной динамике САД информированы только 61,2%
врачей, о динамике ДАД — 36, о диагнозе ИСАГ — 53,2. Справедливости ради надо
отметить, что совсем недавно отношение к ИСАГ у практических врачей было еще
более спокойным. Тяжесть АГ традиционно связывалась с увеличением
диастолического АД, и именно это определяло врачебный подход к пожилым
пациентам. Таким образом, лица пожилого возраста с ДАД < 90 мм рт.ст. не
рассматривались как пациенты с неблагоприятным прогнозом и во многих случаях не
получали лечения. Однако было показано, что повышение САД с возрастом, как
правило, сопровождается понижением ДАД, что связано с уменьшением эластичности
крупных артерий и снижением реактивности сосудистой стенки в ответ на выброс
крови из сердца. У таких пациентов частота сердечно-сосудистых осложнений
значительно возрастает. Это убедительно было показано в ряде исследований (фрамингемском,
копенгагенском, MRFIT).
На сегодняшний день мы имеем отчетливые представления о том, что риск мозгового
инсульта, ИБС и инфаркта миокарда более тесно связан с систолическим АД, нежели
с диастолическим. В отношении ИБС он увеличивается в 3,7 раза при повышении САД
и в 2,8 раза — при повышении ДАД, а риск мозгового инсульта возрастает при
повышении САД и ДАД соответственно в 8,2 и 4,4 раза. В исследовании Гонолулу,
продолжавшемся в течение 20 лет, было обнаружено, что частота возникновения
инсульта выше у пациентов с САД >160 и ДАД <90 мм рт.ст., чем у пациентов с САД
>160 и ДАД >90 мм рт.ст.
Очень большое значение имеет не только величина САД, но и пульсовое АД, которое
как раз и увеличивается у пожилых при возникновении ИСАГ. Было установлено, что
пульсовое артериальное давление является независимым предиктором
сердечно-сосудистой смертности в популяции женщин 40—69 лет с АГ и мужчин с АГ
или без нее.
Существовали и другие обстоятельства, тормозящие внедрение активной лечебной
терапии у пациентов пожилого возраста с ИСАГ. Это прежде всего было обусловлено
опасениями, что медикаментозная терапия может привести к дальнейшему снижению
ДАД и, как следствие, к снижению коронарного кровотока — “J-эффекту”,
обнаруженному Cruickshank и соавторами. Однако затем было доказано, что снижение
АД даже ниже 80 мм рт.ст. не ухудшает прогноз и не увеличивает частоту
возникновения сердечно-сосудистых осложнений, включая сердечную недостаточность.
Высказывались также предположения, что предотвращение тяжелых и летальных
осложнений гипертензии (конечная цель лечения больных с АГ) не может быть
достигнуто у лиц пожилого возраста со склеротическими изменениями крупных
артерий. Впоследствии эта точка зрения была опровергнута, было
продемонстрировано, что у пациентов лечение приводит к большему снижению
смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, чем у молодых больных.
Таким образом, полученные в последнее время данные об ИСАГ у пожилых позволяют
сделать вывод, что она требует к себе значительно большего внимания, чем ей
уделялось в предыдущие годы.
Основные принципы лечения ИСАГ в пожилом возрасте включают в себя проведение
комплексной терапии с использованием немедикаментозных и медикаментозных методов
с целью предупреждения развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений. Задачей
лечения является снижение САД до цифр < 140 мм рт.ст.
Немедикаментозное лечение заключается, прежде всего, в ограничении потребления
соли. Патогенетическим обоснованием является тот факт, что значительному числу
пациентов с ИСАГ в пожилом возрасте свойственна повышенная чувствительность к
хлориду натрия (особенно это характерно для женщин в постменопаузе — высокая
солечувствительность наблюдается в 30—50% случаев). Простое ограничение
потребления соли во многих случаях позволяет существенно снизить АД у этой
категории больных.
Другими немедикаментозными методами лечения являются: отказ от курения,
гипохолестеринемическая диета и дозированное увеличение физической нагрузки,
которая способствует снижению веса и благоприятно влияет на уровень САД.
Однако только немедикаментозные методы не могут гарантировать адекватного
контроля над АД пожилых пациентов. Медикаментозную терапию у данной категории
больных рекомендуется начинать сразу же после установления диагноза ИСАГ.
Современные представления о фармакотерапии ИСАГ основываются на результатах ряда
крупных исследований, прежде всего исследований STOP-Hypertension, SHEP,
Syst-Eur, Syst-China и др.
Предпочтение отдается диуретическим препаратам, которые при данной патологии
являются препаратами первой линии. В случаях, когда лечение мочегонными
невозможно, рекомендуется использовать антагонисты кальция дигидропиридинового
ряда (их назначение пожилым больным обосновано при наличии ИБС и нарушениях
сердечного ритма).
Бета-адреноблокаторы в качестве препаратов первой линии при лечении ИСАГ у
пожилых больных в настоящее время не рекомендуются и обычно назначаются
пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, но не в виде монотерапии. В качестве
препаратов второй линии могут применяться ингибиторы АПФ, эффективность которых
в отношении снижения САД у пожилых больных была показана в некоторых
исследованиях (CARE). Они могут быть добавлены к терапии диуретиками или
антагонистами кальция. Целесообразность использования ингибиторов АПФ у пожилых
пациентов с ИСАГ связана еще и с тем, что некоторые из них, например периндоприл,
увеличивают эластичность артерий, а, как уже говорилось ранее, для ИСАГ у лиц
пожилого возраста характерны снижение податливости артерий и высокая жесткость
сосудистой стенки. Что касается блокаторов АТ II рецепторов, то отсутствие
данных о влиянии на конечные точки при АГ и ограниченный опыт их клинического
применения пока не позволяют судить об их роли в терапии ИСАГ у пожилых
пациентов. Исследования в этом направлении ведутся.
Во многих случаях при лечении пожилых пациентов с ИСАГ следует прибегать к
комбинированной терапии, т.к. оптимальное снижение САД до 140 мм рт.ст. при
монотерапии не всегда возможно. В последнее время внимание кардиологов
привлекает новый метод комбинированной терапии с применением фиксированной
низкодозовой комбинации, примером которой является комбинация периндоприла (2
мг) и индапамида (0,625 мг).
Терапию рекомендуется начинать с низких доз тиазидных и тиазидоподобных
диуретиков (гидрохлортиазид, хлорталидон, индапамид в обычной и ретардной
формах).
Положительное влияние, высокая эффективность доказаны при ИСАГ в отношении
гидрохлортиазида и хлорталидона. Эффективность и возможность предотвращения
сердечно-сосудистых осложнений (церебральных и коронарных) при лечении этими
препаратами доказана. Удалось установить, что гидрохлортиазид и хлорталидон
могут с успехом применяться у пожилых больных и при наличии сахарного диабета.
Эти препараты не только не уступают так называемым новым антигипертензивным
средствам, но и имеют существенные преимущества с точки зрения
“стоимость/эффективность”.
В последних международных и российских рекомендациях содержится целый ряд
требований, которым должен отвечать применяемый гипотензивный препарат. К ним
относятся: эффективность, возможность назначения минимальной дозы и, для
улучшения приверженности больного к лечению, однократный прием в сутки. Далеко
не все тиазидные диуретики отвечают этим требованиям. Кроме того, необходимо
всегда помнить о побочных эффектах, возникающих при длительной диуретической
терапии (гипокалиемия, гиперурикемия, ортостатическая гипотония, нарушения
липидного обмена и др.).
Поэтому все больший и обоснованный интерес врачи проявляют к ретардной форме
индапамида — тиазидоподобному диуретику с замедленным высвобождением,
назначаемому в суточной дозе 1,5 мг (индапамид SR 1,5 мг). Этот препарат
обладает двойным механизмом действия. С одной стороны, он обеспечивает некоторое
увеличение диуреза, устраняя избыточное содержание натрия в сосудистой стенке, с
другой — вызывает первичный вазодилатирующий эффект, обусловленный регуляцией
входа кальция в гладкомышечные клетки и влиянием на синтез простагландинов.
Результаты лечения этим диуретиком подтвердили его четкий гипотензивный эффект.
По своему антигипертензивному эффекту он не уступает эналаприлу в дозе 20 мг и
амлодипину в дозе 5 мг. Антигипертензивная активность индапамида 1,5 мг с
замедленным высвобождением длится на протяжении 24 часов, а чувствительность к
препарату сохраняется в течение длительного срока (более 1 года), в то время как
через год после начала лечения хлорталидоном АД контролируется только у 30%
пациентов.
Индапамид 1,5 мг имеет уникальную форму, которая позволила изменить
фармакокинетику препарата. На фоне его применения поддерживается постоянная
концентрация активного вещества в крови в течение суток, что обеспечивает
контроль АД без резких колебаний, а высокая биодоступность препарата позволяет
назначать минимальную дозу индапамида, что приводит к уменьшению побочных
эффектов. Он не влияет на липидный спектр и углеводный обмен. В настоящее время
его можно считать наиболее безопасным диуретиком для лечения больных АГ с
сахарным диабетом.
Лечение этим препаратом по сравнению с другими тиазидными диуретиками и
индапамидом 2,5 мг с немедленным высвобождением существенно (на 50%) снижает
частоту возникновения гипокалиемии. По данным многих авторов, только у 1%
больных, принимающих индапамид 1,5 мг, развивается гипокалиемия, а среднее
снижение уровня калия составляет всего 0,3 ммоль/л.
Особого внимания заслуживает влияние индапамида 1,5 мг с замедленным
высвобождением на гипертрофию миокарда левого желудочка, которая обоснованно
считается важным независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и
часто встречается у пациентов с ИСАГ. В исследовании LIVE показано, что при
лечении этим препаратом возникает обратное развитие гипертрофии левого
желудочка.
Наш опыт применения у пожилых пациентов с ИСАГ индапамида 1,5 мг с замедленным
высвобождением показывает высокую эффективность и безопасность применения этого
препарата.
Нами оценивалась его эффективность в группе пациентов со стабильной ИСАГ, у
которых индекс времени нагрузки САД в течение суток, по данным суточного
мониторирования АД (СМАД), составлял не менее 50%. Еще одной особенностью
исследования было то, что пациенты относились к группе так называемой
пограничной АГ (САД в пределах 140—149 мм рт.ст., ДАД <90 мм рт.ст.). Индапамид
1,5 мг с замедленным высвобождением применялся в качестве монотерапии в течение
8 недель.
Динамика показателей СМАД у больных на фоне монотерапии индапамидом ретард
характеризовалась отчетливым гипотензивным действием препарата. Определялось
снижение САД за сутки, день и ночь на 12,1; 8,8 и 8,9% соответственно, что
несколько меньше, чем приводится в других исследованиях, но, по-видимому,
связано с особенностью группы (пограничной АГ). Было обнаружено значительное
снижение индекса нагрузки САД в течение суток на 51,4, в дневные часы — на 47,5
и особенно в ночные часы — на 58,8%.
Важно отметить более выраженное воздействие индапамида ретард на ночную фазу
суточного ритма АД. На наш взгляд, этот эффект является одним из тех
положительных свойств препарата, которые определяют полезность его использования
у пожилых больных, в частности с ИСАГ, т.к. ночная гипертензия является фактором
риска развития гипертрофии левого желудочка.
Помимо данных суточного мониторирования АД нами одновременно изучалась
вариабельность сердечного ритма за сутки с помощью системы Delmar.
Известно, что сниженная вариабельность сердечного ритма рассматривается многими
исследователями как предиктор сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
Нами выявлено, что у пожилых пациентов с пограничной ИСАГ при стабильной АГ
снижение вариабельности сердечного ритма отмечается у 70% больных до начала
лечения. После 8 недель терапии индапамидом ретард обнаружено, что у пациентов с
нормальной вариабельностью сердечного ритма прирост по всем основным показателям
составил 2—4%. У пациентов, которые исходно имели снижение показателей
вариабельности сердечного ритма, они выросли. Только у одной пациентки с
изначально сниженными показателями вариабельности сердечного ритма их
существенного прироста на фоне терапии не отмечалось. При этом гипотензивный
эффект индапамида ретард у этой же пациентки был адекватным. Вопрос о влиянии
гипотензивных препаратов на вариабельность сердечного ритма требует дальнейшего
изучения.
Полученные нами данные показывают, что индапамид 1,5 мг с замедленным
высвобождением может с успехом применяться в качестве монотерапии у пациентов с
пограничной ИСАГ с высокими показателями индекса нагрузки САД и сниженной
вариабельностью сердечного ритма.
В заключение хотелось бы отметить исключительную важность своевременной
диагностики и лечения ИСАГ у пожилых пациентов, необходимость использования для
лечения этого состояния в качестве препаратов первой линии тиазидных диуретиков,
а также значительные преимущества использования у этой категории пациентов с
ИСАГ индапамида 1,5 мг с замедленным высвобождением.
Статья опубликована в журнале "Фармацевтический вестник"
|
