|
Кандидат медицинских наук Митичкина Т. В.
ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей
Росздрава»
Кафедра лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии.
Актуальность темы. Общеизвестно, что среди заболеваний периферической
нервной системы наиболее распространены неврологические проявления поясничного
остеохондроза (ПОХ), которые в большинстве случаев связаны с поражением
нижне-поясничных позвоночных двигательных сегментов (ПДС). Паховые боли (ПБ) при
поражении ПДС ThXI – ThXII и ThXII – L1
носят сегментарно-метамерный характер и хорошо изучены [9]. В настоящее
время накоплено достаточно сведений о возникновении ПБ при патологии
нижне-поясничных ПДС [7, 13, 14, 15, 20]. По данным Y. Yukawa at al. [20] ПБ
выявляются у больных с поражением нижне-поясничных ПДС в 4% случаев. Учитывая
широчайшую распространенность неврологических проявлений ПОХ можно полагать, что
группа пациентов с ПБ, обусловленными рефлекторными влияниями из
нижне-поясничных ПДС весьма многочисленна.
Патогенез ПБ при поражении нижне-поясничных ПДС не изучен. A. Saifuddin et
al. [15], выполнивший пункционную дискографию 260 поясничных дисков, наблюдал
реперкуссию болей в пах при исследовании дисков всех уровней и не выявил
достоверной взаимосвязи между возникновением иррадиации и уровнем введения
контраста. Экспериментальные работы Y. Takanashi at al. [16, 17, 18, 19],
выполненные на животных, позволяют предполагать, что ПБ при патологии
нижне-поясничных ПДС связаны с обширными симпатическими контактами, либо с
контактами С-афферентов и клеток дорзального рога не только своего спинального
сегмента, но и сегментов ThXII – LI. Однако клинического
подтверждения такого рода полисегментарных регионарно-спинальных механизмов
патогенеза нет.
До настоящего времени не разработаны так же и клинико-патогенетические
критерии диагностики вертеброгенных паховых болевых синдромов (ПБ).
Цель исследования: изучить клинические особенности патогенеза ПБ у
пациентов с неврологическими проявлениями ПОХ и выработать
клинико-патогенетические критерии их диагностики.
Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач
обследовано 59 пациентов с ПБ вертеброгенного происхождения.
Все больные с ПБ обследовались с помощью клинического неврологического и
нейроортопедического методов, а также мануального тестирования [1, 2, 3, 4, 5,
8, 10, 12]. Связь ПБ с вертеброгенной патологией устанавливалась на основании
критериев вертеброгенности экстравертебральных болевых синдромов [11]. Всем
пациентам с ПБ проводилась ренгеносподилография поясничного отдела позвоночника;
в 76.2% она была дополнена магнитно-резонансной томографией.
Для изучения факторов, воздействующих на ПБ, использованы пробы с флексией и
экстензией, наружной и внутренней ротацией, отведением и приведением
ипсилатерального бедра, положением лежа на больном и здоровом боку, стоя с
опорой на ипси- и контрлатеральную ногу.
При статистическом анализе данных использовался критерий
c 2 (STATGRAPHICS. Версия 2. 1.).
Результаты исследования и их обсуждение. Клинико-рентгенологическое
исследование 59 больных с вертеброгенными ПБ выявили, что локализация ведущего
патоморфологического субстрата соответствует сегментам LIV - LV
и LV-SI в 86.4%, LIII - LIV - в 5.1%
и ThXI - LI в 8.5% случаев (χ2=75.23; P=0). У 49.2%
пациентов не имелось не только вертеброгенных, но и висцерогенных патологических
очагов, связанных со спинальными сегментами ThXI - LI,
поэтому формирование ПБ у них могло быть обусловлено только поражением
нижележащих поясничных ПДС.
Рисунок 1. Типичные визуальные и пальпаторные симптомы,
выявляемые ип-силатерально паховым болям вертеброгенного происхождения.
А – вид сзади. В и С – вид спереди. Стрелками на рис. В обозначены места
пальпа-ции m. iliopsoas; на рис. С – направления смещения пупка. Остальные
пояснения при-ведены в тексте. 1 – реберная дуга; 2 – люмбодорзальная фасция; 3
– гребень крыла подвздошной кости до передней верхней подвздошной ости
включительно; 4 – m. ten-sor fasciae latae; 5 – пердняя верхняя подвздошная
ость; 6 – лобковый бугорок.
Были выделены следующие основные факторы патогенеза ПБ.
1. Определяющие факторы непосредственно связаны с
вертеброгенными мышечно-тоническими реакциями нижне-квадрантного региона тела.
При этом типичные симптомы, выявляемые при визуально-пальпаторной диагностике в
области паха, поясницы и таза представлены на рис. 1.
Ипсилатерально ПБ в 93.2% (χ2 =4 4.08; P < 0.0001) выявляются
локальный гиперкифоз на уровне XII ребра в проекции места прикрепления
люмбодорзальной фасции. Болезненность этой области и гребня крыла подвздошной
кости наблюдалась 94.9% (χ2 = 47.61; P < 0.0001). Болезненность в
проекции линии прикрепления косых мышц живота к люмбодорзальной фасции на всем
её протяжении имела место в 100% (пункт 2 на рис. 1 А).
Болезненность в проекции места прикрепления m. tensor fasciae latae к
передней нижней ости таза (пункт 4 на рис. 1А) выявлялась ипсилатерально ПБ в
94.9% (χ2 = 47.6; P < 0.0001), гребня подвздошной кости и передней
верхней подвздошной ости (пункты 3 на рис. 1А и 5 на рис. 1В) - в 96.6% (χ2
= 51.27; P < 0.0001); лобкового бугорка (пункт 6 рис. на 2В) - в 98.3% (χ
2= 55.06; P < 0.0001).
Паховая связка оказалась напряженной на всем протяжении. Болезненность ее
наружных отделов наблюдалась в 100%, а внутренних – в 83% (отрезки, помеченные
стрелками, между пунктами 5 и 6 на рис. 1В) (χ2 = 25.77; P < 0.0001).
Сближение ипсилатеральной реберной дуги и крыла подвздошной кости (отрезок
между пунктами 1 и 3 на рис. 1А) встречалось в 100% случаев. Симптом
асимметричного напряжения мышц живота с его выпуклостью в ипсилатеральную
сторону (рис. 1С) был выявлен в 64.3% (χ2 = 4.89; P < 0.05); в 32.3%
он сопровождался ипсилатеральным смещением пупка, что на 27.2% чаще его
контрлатерального его смещения - 5.1% (χ2 =11.63; P < 0.001). У
мужчин в положении лежа на спине одноимённое ПБ яичко располагалось в мошонке
выше контрлатерального в 54,5% (рис. 1С), что на 45.4% чаще обратного
соотношения - 9.1% (χ2 = 7.14; P < 0.01).
В большинстве случаев ипсилатерально болям в паху выявлялось напряжение m.
iliopsoas (рис. 1В). Она была болезненной при глубокой чрезабдоминальной
пальпации в 96.6%, а при пальпации в проекции дистального сухожилия – в 98.3%.
М. quadratus lumborum и m. errector spinae были напряжены ипсилатерально в 93% и
с двух сторон – в 7%.
Активные триггерные точки (ТТ) локализовались вдоль линии прикрепления косых
мышц живота к люмбодорзальной фасции и крылу подвздошной кости. В зоне паховой
связки ТТ в 100% случаев локализовались у передней верхней подвздошной ости,
глубокого (соответственно точкам акупунктуры E28, E29, E30)
и поверхностного (R11, R12) паховых колец и у
дистальных отделов m. iliopsoas (RP12, RP13, F12).
Мы полагаем, что заинтересованные костно-фасциально-связочные структуры
формируют склеротомный компонент вертеброгенных ПБ, а тонизация косых мышц
живота, m. iliopsoas и m. tensor fasciae latae – их мышечный компонент. Данные
мышцы, натягивая соответствующие фасциальные структуры, участвуют в
непосредственной реализации ПБ. Ущемление стволов подвздошно-подчревного,
подвздошно-пахового и бедренно-полового нервово в мышечно-фасциальных структурах
(нейрогенный компонент ПБ) приводит к формированию туннельных невропатий. ТТ,
локализованные в косых мышцах живота, в области проекций паховых колец и
дистальных отделах m. iliopsoas формируют миофасциальный компонент ПБ.
Клинически вертеброгенные ПБ подразделяются на соматогенные (21 случай,
35.6%) и нейрогенные (38 случаев, 64.4%) (χ2 = 4.89; P < 0.05).
Типичные костно-фасциально-связочные, мышечно-тонические и триггерные феномены
составляют клиническое ядро как соматогенных, так и нейрогенных ПБ. В случае
нейрогенных ПБ типичные клинические феномены дополняются специфическими
симптомами поражения соответствующего нервного ствола.
2. Провоцирующие факторы обусловлены переразгибанием и наружной
ротацией бедра, а также опорой на ипсилатеральную ногу. Всё это усиливает
натяжение паховой связки и собственной фасции бедра, провоцируя вертеброгенные
ПБ, что подтверждено в 93.2% (χ2 = 44.08; P < 0.0001), 71.4% (χ2
= 39.1; P < 0.0001) и 60% (χ2=29.43; P<0.0001) случаев
соответственно.
Выводы.
Вертеброгенные ПБ выявляются в большинстве случаев при поражении LIV-LV
и LV-SI ПДС.
Определяющие факторы их патогенеза обусловлены вертеброгенными
мышечно-тоническими реакциями нижне-квадрантного региона тела с вовлечением
люмбо-дорзальной фасции, паховой связки, косых мышц живота, m.m. iliopsoas и
tensor fasciae latae.
Заинтересованность данных мышечно-фасциальных образований можно
использовать в качестве критерия диагностики вертеброгенных ПБ.
Провоцирующие факторы патогенеза ПБ связаны с переразгибанием
и наружной ротацией бедра, а также с чрезмерной нагрузкой на ипсилатеральную
ногу.
Литература
- Барвинченко А. А. , Небожин А. И. , Поликарпова Е. В. , Бугровецкая О. Г.
Анатомия и биомеханика таза. Патобиомеханические изменения таза, их
диагностика и коррекция. Учебное пособие. – М.: РМАПО, 1997. – 69с.
- Васильева Л. Ф. Мануальная диагностика и терапия. Клиническая биомеханика
и патобиомеханика. – Санкт – Петербург: ИКФ ”Фолиант”, 1999. – 390с.
- Веселовский В. П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. –
Рига, 1991. – 340с.
- Дисфункции таза и их коррекция мышечно-энегетической техникой.
Методические рекомендации. / Под ред. И. Р. Шмидт. – Новокузнецк, 1995. – 28с.
- Иваничев Г. А. Мануальная терапия. Руководство. Атлас. – Казань, 1997. –
448с.
- Коган О. Г. , Шмидт И. Р. , Заславский Е. С. и др. Классификация
неврологических проявлений остеохондроза позвоночника и принципы
формулирования диагноза. Методические рекомендации для врачей-курсантов. –
Новокузнецк, 1981. – 74с.
- Коган О. Г. О симптоме рефлекторного поражения мышц живота при ишиасе //
Здравоохранение Казахстана. – 1956. – Т.15. – N.2. – С. 33.
- Левит К. , Захсе Й. , Янда В. Мануальная медицина. / Пер. с нем. – М.:
Медицина, 1993. – 510с.
- Луцик А. А. , Шмидт И. Р. , Пеганова М. А. Грудной остеохондроз. –
Новосибирск: Издатель, 1998. – 277с.
- Мануальная диагностика и терапия. Методические рекомендации. / Под ред. О.
Г. Когана, И. Р. Шмидт. – Новокузнецк, 1988. – 157с.
- Шмидт И. Р. , Ван В. , Жестикова М. Г. , Малевик В. Ф. , Саяпин В. С. ,
Чеченин А. Г. Классификация основных заболеваний нервной системы. Учебное
пособие для врачей невропатологов. – Новокузнецк, 1995. – 98с.
- Greenman P. E. Principles of diagnosis and treatment of pelvic girdle
dysfunctions. // In: Greenman P. E. Principles of Manual Medicine. –
Baltimore: Williams and Wilkins, 1991. – P. 225 – 270.
- Nygaard O. P. , Mellgren S. I. The function of sensory nerve fibres in
lumbar radiculopathy. Use of qantitative sensory testing in exploration of
different populations of nerve fibres and dermatomes. // Spine. – 1998. – Vol.
23. – № 3. – P. 342 – 352.
- Polkinghorn B. S. , Colloca C. J. Treatment of symptomatic lumbar disc
herniation using activator methods chiropractic technique. // J. Manipulative
Physiol. Ther. – 1998. – Vol. 23. – № 3. – P. 187 – 196.
- Saifuddin A. , Emanuell R. , White J. , Renton P. , Braithwait I. , Taylor
B. A. An analisis of radiating pain at lumbar discography. // Eur. Spine J. –
1998. – Vol. 7. – № 5. – P. 358 – 362.
- Takanashi Y. , Nakajima Y. , Sakamoto T. , Moriya H. , Takanashi K.
Capsaicin applied to rat lumbar intervertebral disc causes extravasation in
the groin skin: a possible mechanism of reffered pain of the intervertebral
disc. // Neurosci Lett. – 1993. – Vol. 161. – № 1. – P. 1 – 3.
- Takanashi Y. , Morinaga T. , Nakamura K. , Nakajima Y. Neural connection
between the ventral portion of the lumbar intervertebral disc and the groin
skin. // J Neurosurg. – 1996. – Vol. 85. – № 2. – P. 323 – 328.
- Takanashi Y. , Sato A. , Nakamura S. I. , Suseki K. , Takanashi K.
Regional correspondence between ventral portion of the lumbar intervertebral
disc and the groin mediated by a spinal reflex. A possible basis of discogenic
referred pain. // Spine. – 1998. – Vol. 23. – № 17. – P. 1853 – 1858.
- Takanashi Y. , Hirayama J. , Nakajima Y. , Ohtori S. , Takanashi K.
Electrical stimulation of the rat lumbar spine induces reflex action
potentials in the nerves to the lower abdomen. // Spine. – 2000. – Vol. 25. –
№ 4. – P. 411 – 427.
- Yukawa Y. , Kato F. , Kajino G. , Nakamura S. , Nitta H. Groin Pain
assotiated with lower lumbar disk herniation. Spine. – 1997. – Vol. 22. – №
15. – P. 1736 – 1739.
Автор: Митичкина Татьяна Векентьевна
E-mail: [email protected]
|
