|
Профессор Е.И. Чуканова
РГМУ
Введение
Проблема цереброваскулярной патологии имеет огромную социальную и медицинскую
значимость как в России, так и во всем мире. Сосудистые заболевания головного
мозга – одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации в
Российской Федерации. По данным аналитических исследований, проведенных ВОЗ,
проблема цереброваскулярной патологии и инсульта является чрезвычайно важной, ее
влияние на уровень здоровья и жизни населения всего мира будет последовательно
возрастать. Очевидно, что основные усилия практического здравоохранения должны
быть сосредоточены на профилактике развития и/или прогрессирования
цереброваскулярной патологии и обострений в течении заболевания, улучшении
здоровья населения.
Особую проблему в лечении сосудистой патологии мозга представляет терапия
пациентов пожилого возраста. Пожилые пациенты составляют большинство
больничного контингента как в странах Запада, так и в России. Это в
полной мере относится и к возрастному составу больных с хронической церебральной
сосудистой недостаточностью. С увеличением продолжительности жизни в популяции
возрастают сосудистые заболевания мозга с выраженными двигательными, речевыми,
интеллектуально–мнестическими и другими нарушениями. Реакция на проводимое
лечение больных, относящихся к старшим возрастным группам, имеет свои
отличительные особенности. Наличие сопутствующей соматической патологии,
социально–экономические особенности положения этого контингента больных
затрудняют и усложняют выбор оптимальной терапии. Помимо этого, большие
трудности в проведении лечения пожилым больным создает необходимость проведения
длительных курсов лечения, а иногда и назначение постоянного лечения, а также
назначение сочетания нескольких препаратов, относящихся к различным
фармакологическим группам. Таким образом, поиск оптимальных методов лечения
хронической церебральной сосудистой недостаточности в пожилом возрасте является
одной из важных проблем клинической медицины.
Эпидемиология и экономические аспекты хронической церебральной сосудистой
недостаточности в России
Сосудистые заболевания – одна из главных причин смертности в промышленно
развитых странах – ежегодно отнимает больше жизней, чем все формы рака вместе
взятые [1]. Среди причин смертности населения в Российской Федерации болезни
системы кровообращения составили 55,4%. Ежегодно в мире переносят инсульт более
20 миллионов, а в России – более 450 тысяч человек [2,3]. В России инсульт
занимает второе место (21,4%) в структуре общей смертности населения, уступая
лишь ишемической болезни сердца (25,7%). Из пациентов, перенесших инсульт, до
80% больных остаются инвалидами разной степени тяжести, полностью не
восстанавливаются – 30%, а 20% больных нуждаются в постороннем уходе [4]. По
данным ВОЗ, совокупная стоимость прямых и непрямых расходов на одного больного
инсультом составляет 55–73 тыс. дол. США, составляя приблизительно 4–5% всех
затрат на здравоохранение [5]. Непрямые расходы, связанные, например, с
трудовыми потерями, не поддаются подсчету, значительно превышая прямые издержки.
Становится очевидным, что основные усилия должны быть сосредоточены на
профилактике инсульта. Эффективное лечение цереброваскулярных
заболеваний и успешная профилактика инсульта способны изменить структуру
расходов на лечение (в частности, уменьшить госпитальные расходы) и снизить его
общую стоимость.
В настоящем исследовании мы приводим материалы двухлетнего клинического
исследования постоянного приема препарата Кавинтон больными с дисциркуляторной
энцефалопатией. Кавинтон, синтезированный специалистами «Гедеон Рихтер»,
представляет собой синтетическое призводное винкамина, естественного алкалоида
малого барвинка, относится к группе вазоактивных протекторов антигипоксического
действия.
Выбор препарата связан с особенностями его действия:
· сочетании высокой эффективности, хорошей переносимости и отсутствия
взаимодействия с другими лекарственными средствами;
· отсутствии синдрома обкрадывания;
· отсутствии токсического действия и кумуляции;
· избирательности действия на центральную нервную систему при отсутствии
влияния на функции других органов, отсутствии влияния на уровень артериального
давления и частоту сердечных сокращений;
· безопасности для пациентов пожилого возраста даже при длительном лечении.
Уникальность механизма действия Кавинтона состоит в том, что он способен
одинаково воздействовать на три патологических звена, характерных для развития
мозговой недостаточности: расстройства мозгового обмена, кровотока и
микроциркуляции [6].
Фармакологическое действие Кавинтона заключается:
· в оказании сосудорасширяющего воздействия на сосуды головного мозга. При
этом препарат осуществляет нормализацию гемодинамики в сосудах крупного и
среднего калибра, а также в зонах артерио–венозного кровотока, нормализует тонус
артерий и вен;
· препарат обладает гемореологической активностью, повышая деформируемость
эритроцитов, снижая вязкость крови, агрегационную активность эритроцитов и
тромбоцитов, замедляя синтез катехоламинов и АТФ;
· оказывает протективное действие на ткани мозга, влияя на нормализацию
простаноидного контроля метаболизма мозговой ткани, усиливает аэробный гликолиз
в мозге, улучшает усвоение кислорода в мозговой ткани;
· влияет на сосудистую стенку, снижая адгезивную активность стенки сосуда за
счет предупреждения и/или устранения кальцификации артерий;
· снижает судорожную готовность мозга за счет увеличения активности «антиэпилептического
вала».
Цель и задачи исследования
Целью исследования явился фармакоэкономический анализ длительного лечения
больных с хронической церебральной сосудистой недостаточностью препаратом
Кавинтон по сравнению с контрольной группой.
Цель исследования предполагала решение следующих задач:
· изучение клинической эффективности Кавинтона по сравнению с контрольной
группой,
· выявление особенностей прогрессирования хронической мозговой
недостаточности и ее исходов у больных исследуемой группы по сравнению с
контролем,
· выявление осложнений и побочных эффектов при лечении больных Кавинтоном по
сравнению с контрольной группой,
· сравнительная оценка экономической эффективности применения Кавинтона по
сравнению с группой контроля.
Методы исследования
Диагноз хронической церебральной сосудистой недостаточности устанавливался на
основе результатов неврологического и нейропсихологического исследования, УЗДГ,
РЭГ, ЭЭГ, МРТ головного мозга и соответствовал критериям диагностического
алгоритма МКБ 10. Больным также проводился комплекс исследований функций
сердечно–сосудистой системы и биохимических параметров (липидный профиль,
гемореологические показатели).
В работе изучалась клиническая эффективность Кавинтона при лечении больных с
хронической церебральной сосудистой недостаточностью с помощью
фармакоэкономического анализа методом «затраты–эффективность», заключающегося в
сопоставлении затрат на лечение и последствия его применения (влияние на течение
заболевания, трудоспособность и предупреждение инвалидизации).
При подборе ценовых параметров использованы следующие источники:
информационный бюллетень «Медицина» (медицинские препараты, оборудование,
услуги) агентства «Мобиле», «Фармацевтический бюллетень», «Тарифы на медицинские
услуги, представляемые взрослому населению в соответствии с Московской городской
программой обязательного медицинского страхования». В приведенных расчетах
учитывались прямые медицинские затраты на терапию пациентов с хронической
церебральной сосудистой недостаточностью, а также затраты на лечение осложнений
в течение заболевания и терапию побочных эффектов.
В данной работе представлен фрагмент исследований по изучению эффективности
нейрометаболической терапии у больных с хронической церебральной сосудистой
недостаточностью, проводимых на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного
факультета РГМУ.
Обследовано 104 (48 мужчин и 56 женщин) больных с дисциркуляторной
энцефалопатией (ДЭ) II и III стадии. Причиной развития сосудистой
недостаточности мозга у больных, вошедших в данное исследование, было сочетание
атеросклероза и артериальной гипертонии. Результаты клинического исследования
фиксировались в формализованной истории болезни с балльной оценкой
неврологического и нейропсихологического статуса по шкалам GBS [7], MMSE и
Линдмарк. Больные наблюдались врачами–неврологами в начале и в конце
исследования, а также каждые три месяца в течение двух лет. Комплекс
исследований функций сердечно–сосудистой системы и биохимических параметров;
осмотры терапевтом, кардиологом, окулистом проводились в начале наблюдения, а
также в конце первого и второго года исследования. Помимо клинического
обследования, проводился фармакоэкономический анализ «затраты–эффективность».
Для его проведения была выбрана модифицированная шкала GBS, наиболее полно
отражающая степень выраженности неврологических и нейропсихологических дефектов.
Критериями исключения было наличие у больных:
· врожденных и/или приобретенных метаболических энцефалопатий,
· токсических и/или лекарственных энцефалопатий,
· необходимости проведения антикоагулянтной и фибринолитической терапии,
· наличие у пациентов онкологического анамнеза.
Из 104 больных – 28 принимали Кавинтон (таблетки) по 30 мг/сут. и 76 больных
составили контрольную группу. Помимо Кавинтона, больные получали базовую
терапию, включающую сочетание ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола, глицин и
энлаприл. Первую контрольную группу составили 37 пациентов с ДЭ II и III стадий,
получавших базовую терапию. Больные наблюдались в течение 2 лет, прием
препаратов проводился постоянно. Распределение по группам было случайным и
проводилось открытым методом. Вторую контрольную группу составили 39 пациентов с
дисциркуляторной энцефалопатией той же степени выраженности, которые получали
эпизодическую терапию при разовых обращениях в поликлинику (материалы взяты и
проанализированы ретроспективно по данным амбулаторных историй болезни
поликлиники г. Москвы).
За два года наблюдения из группы больных, получавших Кавинтон, и из 1
контрольной группы выбыло 4 пациента – трое больных по немедицинским причинам и
1 больной, получавший кавинтон – из–за возникновения аллергической реакции на
15–м месяце лечения.
Возраст больных варьировал от 59 до 73 лет. Распределение больных по полу и
возрасту представлено в таблице 1. Распределение исследуемых больных по стадиям
дисциркуляторной энцефалопатии представлено в таблице 2. В начале исследования
по выраженности клинических проявлений больные были сопоставимы (p>0,05) –
таблица 3. Течение и исход, а также динамика течения церебральной сосудистой
недостаточности у пациентов в исследуемых группах представлена в таблицах 4 и 5.
При лечении Кавинтоном пациентов с церебрально–сосудистой недостаточностью
более выраженный эффект на динамику клинических симптомов выявлен у пациентов с
ДЭ II стадии. Процент улучшения клинических проявлений при этом составил 14,8%
по сравнению с контролем 1 – 1,8 и контролем 2 – (–7,1).
У пациентов с ДЭ III стадии процент улучшения составил 8,3% по сравнению с
контролем 1 – 0,9 и контролем 2 – (–8,3).
В группе больных с ДЭ II, получавших Кавинтон, у 69% пациентов прослеживается
стабильное течение хронической церебрально–сосудистой недостаточности по
сравнению с группой контроля 1 – 13,6 и группой контроля 2 – 5,0%.
У больных с ДЭ III, получавших Кавинтон, также определена стабилизация
клинической картины заболевания в 40,2% случаев, по сравнению с пациентами
группы контроля 1 – 8,1 и больными контрольной группы 2, где стабильного течения
зарегистрировано не было.
При приеме Кавинтона прослеживается четкое положительное влияние данного
препарата на процент возникновения инсульта по сравнению с контрольными группами
1 и 2. При этом видно, что проведение базовой терапии (сочетание
ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола, эналаприл и глицин) само по себе
снижает риск возникновения инсульта при ДЭ II на 10,4%, а при ДЭ III на 7,7%.
Обращает на себя внимание тот факт, что если процент положительного влияния
на динамику клинических симптомов, как при приеме Кавинтона, так и в группе
контроля 1, был выше при ДЭ II, то процент снижения возникновения инсульта был
выше у больных с ДЭ III. Показатели снижения частоты возникновения инсульта в
исследуемых группах по сравнению с больными, ретроспективно проанализированными
по амбулаторным картам поликлиники ЦАО, составили у больных с ДЭ III в группе
пациентов, получавших кавинтон – 15, а в группе контроля 1 – 10,4. У пациентов с
ДЭ II проценты снижения возникновения инсульта были ниже и составили 12,7 и 7,7
соответственно.
Сведения о безопасности применения и возникновении побочных эффектов
При исследовании безопасности применения Кавинтона выявлено, что при
постоянном применении препарата в течение двухлетнего периода исследования
побочные эффекты возникли у 1 пациента на второй неделе применения и выражались
в виде усиления головной боли, появления общей слабости. Данный побочный эффект
был купирован, и больной не был исключен из исследования. Также зарегистрирован
и второй побочный эффект при лечении Кавинтоном на 15 месяце лечения в виде
появления аллергической реакции (больной был исключен из исследования).
По субъективной оценке результатов лечения больными, получавшими Кавинтон,
удовлетворительную оценку терапии дал 1 пациент (3,6%), оценку хорошо и отлично
– 27 больных (96,4%).
В таблице 6 представлены стоимости курсов лечения больных исследуемых групп.
В стоимость курсов лечения входили: стоимость консультаций специалистов,
стоимость методов исследования, затраты на проведение базовой терапии, а также в
группе больных, получавших кавинтон, стоимость курса лечения данным препаратом,
включая стоимость лечения осложнений.
Наибольшая общая стоимость лечения определена в группе больных, получавших
кавинтон, наименьшая – в группе контроля 1.
Рассчитанный коэффициент «затраты–эффективность» с суммарными показателями
эффективности лечения приведены в таблице 7.
Из представленных данных видно, что коэффициенты «затраты–эффективность» были
наилучшими в группе больных, получавших Кавинтон, что связано с высокой
эффективностью, наименьшим процентом возникновения инсультов и сравнительно
небольшой стоимостью препарата.
Заключение
Накопленные к настоящему времени данные указывают на то, что Кавинтон
обладает высокой клинической эффективностью при лечении цереброваскулярных
заболеваний. По данным настоящего исследования, применение Кавинтона
позволяет добиться стабильного положительного влияния на динамику клинических
проявлений хронической церебральной сосудистой недостаточности, особенно при ДЭ
II стадии. Лечение Кавинтоном позволило добиться значительного снижения процента
возникновения инсульта у больных с ДЭ II и в большей степени у больных с ДЭ III
(15% и 12,7%) по сравнению со среднестатистическими показателями поликлиник ЦАО
г. Москвы. Постоянное длительное применение Кавинтона продемонстрировало малое
число побочных эффектов (3,6%), в том числе и у пациентов старших возрастных
групп, что свидетельствует о благоприятном профиле безопасности препарата.
Стоимость терапии Кавинтоном, включая стоимость осложнений на лечении, оказалась
наибольшей. Однако согласно результатам фармакоэкономического анализа
«затраты–эффективность» использование Кавинтона оказалось наиболее
предпочтительным для проведения профилактики «стратегии групп высокого риска» и
способствовало повышению уровня оказываемой медицинской помощи больным с
хронической церебральной сосудистой недостаточностью. Это связано с
незначительным процентом побочных эффектов, отсутствием осложнений на лечении и
хорошей переносимостью данного препарата, а также высокой эффективностью,
включая значительное снижение процента возникновения инсульта.
Литература:
1. Белоусов Ю.Б., Грацианский Н.А., Бекетов А.А. Оценка фармакоэкономической
эффективности аторвастатина (липримара) при вторичной профилактике ИБС. Ж. кач
клин практики 2002, 1: 62–71.
2. Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., Камчатнов П.Р. – Лечение и профилактика
ишемического инсульта – достижения и перспективы. В сб. Неотложные состояния в
неврологии, Орел–Москва, 2002: 13–21.
3. Верещагин Н.В. Клиническая неврология на рубеже веков. – Клинический
вестник / Москва. 1995. 2: 4–5.
4. Скворцова В.И., Стаховская Л.В. – Современные методы доказательной
медицины. Жур.неврол. и псих Т.101, вып.8, 2001: 32–35.
5. Скворцова В.И., Платонова И.А. Значение исследования PROGRESS глазами
невролога. Жур.кач. клин. Практика. 1:2002; 23–29.
6. Кавинтон в эксперименте и клинической практике. Мет рек. Под ред. Акад.
РАМН Е.И.Гусева. М.1998:56.
7. Reisberg B., Ferris S.H., de Leon M/E., Am J Psychiat 1982; 139:
1136–1139.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
