|
Иванов Д.О., Шабалов Н.П., Шабалова Н.Н.
Педиатрическая Медицинская Академия
Санкт-Петербург, Россия
Что такое неонатальный сепсис? Это, на наш взгляд, два вопроса: 1) что такое
сепсис вообще; 2) Что такое неонатальный сепсис. Как известно, оба вопроса в
настоящее время не имеют однозначного ответа. В 1991-1996 годах мы проводили
исследования, целью которых являлось изучение особенностей гемостаза у детей с
перинатальной патологией. Эти исследования подтвердили точку зрения,
что ДВС-синдром чаще встречается, чем диагностируется, а также наличие различий
в частоте манифестации и характере клинических проявлений
тромбо-геморрагического синдрома при ДВС-синдроме различного генеза. Кроме того,
на небольшой группе больных мы показали, что при неонатальном сепсисе
встречаются два различных паттерна ДВС-синдрома, названные нами «декомпенсированный»
и «сверхкомпенсированный», а варианты сепсиса были условно обозначены как
«вариант А» и «вариант Б». По всем изученным параметрам, как клиническим, так и
лабораторным, дети с «декомпенсированным» и «сверхкомпенсированным» вариантами
ДВС-синдрома при неонатальном сепсисе существенно отличались. Это привело нас к
выделению двух клинико-лабораторных вариантов неонатального сепсиса, названных
нами «гипоэргическим» и «гиперэргическим».
Цель исследования: Цель исследования заключалась в анализе
клинико-лабораторных характеристик неонатального сепсиса, выявлении
гетерогенности системного воспалительного ответа при нем и разработке критериев
дифференциальной диагностики вариантов, для совершенствования тактики терапии.
Материалы и методы исследования: Обследовано 390 новорожденных детей, из
них 302 ребенка с тяжелой перинатальной патологией: 205 детей с септическим
течением инфекционного процесса, 62 новорожденных с пневмониями, 35 –
оперированных в неонатальный период в связи с пороками развития (без
инфекционных осложнений). Контрольную группу составили 88 здоровых доношенных
новорожденных детей. Все дети обследованы в динамике патологического процесса
(от 2 до 14 раз).
Всего проведено: -3195 исследований функциональной
активности тромбоцитов; 21340 определений параметров коагуляционного гемостаза и
белков «острой фазы»; 3360 исследований параметров красной крови, 2952
определения ЦИК и иммуноглобулинов трех классов и 539 функциональной активности
макрофагов (НСТ-тест); 280 определений гормонов; 4725 определений ОЦК и
осмолярности плазмы крови; рассчитано 17040 индексов клеточной реактивности.
Таким образом, проведено свыше 53431 лабораторных исследований. Результаты
всех перечисленных исследований сопоставлены со всем спектром клинических и
«рутинных» лабораторных данных, включающих анамнез жизни и заболеваний
родителей, течение беременности и родов, клиническую и лабораторную динамику
настоящего заболевания. Полученные результаты обработаны методами вариационной и
непараметрической статистики, проведен корреляционный анализ.
Результаты: 1) Разработан паттерн критериев диагностики неонатального
сепсиса, позволяющий дифференцировать его от
локальных пневмоний у новорожденных.
2) Установлено наличие 2-х клинико-лабораторных вариантов неонатального
сепсиса: гипоэргического и гиперэргического,
различающихся по характеристике системного воспалительного ответа (реакции
красной и белой крови, гемостаза, спектру белков острой фазы, параметрам
иммунитета, уровню ТТГ и Т3), а также по срокам появления,
степени, длительности и характеру гемодинамических, дыхательных и метаболических
расстройств.
3) Выявлены различия в профиле антенатальных факторов риска при 2-х вариантах
сепсиса. При гипоэргическом варианте (в группе доношенных и недоношенных со
сроком гестации > 32 недель) присутствовали
заболевания матерей с генетической предрасположенностью в виде атопий и
эндокринопатий, отсутствовавшие в варианте
гиперэргическом. В профиле риска в варианте гиперэргическом доминировали
средовые факторы (социальные, вредные привычки, инфекции).
4) Выделены 2 паттерна ДВС-синдрома при сепсисе: декомпенсированный,
характеризующийся общей гипокоагуляционной и гипоагрегационной направленностью,
и сверхкомпенсированный, характеризующийся кризами гиперкоагуляции и
гиперагрегации.
5) При гипоэргическом варианте установлен факт высокой частоты
гипотиреоидизма (у 78, 5% новорожденных).
6) При неонатальном сепсисе, особенно при гиперэргическом варианте (65,
3% детей), обнаружена высокая частота толерантности к СТГ. Имеется
положительная корреляция между уровнем глюкозы и СТГ.
7) У детей со сроком гестации 28-32- недели,
также как и у более зрелых новорожденных, сепсис имеет 2 клинико- лабораторных
варианта, сохраняющих основные черты гипоэргического и гиперэргического
вариантов, однако имеются некоторые различия в гемостазиологических паттернах,
параметрах красной крови и степени тяжести метаболических расстройств. Чаще
диагностирован септический шок и только при гипоэргическом варианте имели место
кровоизлияния в надпочечники. Сепсис у детей со сроком гестации менее 28 недель
не имеет выраженных различий по вариантам. Возможно ли выделение вариантов
сепсиса у более старших детей? На наш взгляд – Да.
|
