|
Шиленкова В.В.
В детском возрасте среди заболеваний ЛОР-органов ведущая роль принадлежит
аденоидным вегетациям (Г.Д.Тарасова, М.А.Мокроносова,1999; А.С.-у.Батчаев, 2002;
Е.В.Борзов, 2002; Ю.В.Пронина с соавт., 2003). Персистирующие в аденоидной ткани
патогенные бактерии и вирусы способствуют развитию воспалительных процессов в
полости носа и околоносовых пазухах, а также распространению инфекции на среднее
ухо (Л.С.Сенченко и Н.А.Флигинских, 1991; J.M.Bernstein, 1998).
При наличии аденоидных вегетаций возникает «порочный» круг: аденоиды вызывают
затруднение носового дыхания, что препятствует излечению насморка, а последний
обуславливает дальнейшее увеличение аденоидных разрастаний (С.И.Мостовой, 1970).
Это утяжеляет течение заболевания и нередко приводит к хронизации воспалительных
процессов в околоносовых пазухах.
Диагностика аденоидных разрастаний, особенно у детей младшего возраста, часто
затруднительна. Это связано, прежде всего, с особенностями анатомического
строения носоглотки. У детей носоглотка узкая, остроконечная по форме,
отмечается высокое стояние мягкого неба. Выраженный глоточный рефлекс и
беспокойное поведение ребенка нередко делают невозможным выполнение задней
риноскопии даже у детей старшего возраста.
Пальцевое исследование носоглотки, на наш взгляд, не дает полной информации об
аденоидных вегетациях, их величине, форме, отношении к стенкам носоглотки и
хоанам. Это объясняется тем, что на введение пальца врача в носоглотку
констрикторы глотки отвечают сокращением, глотка сжимается и размеры ее
уменьшаются. Помимо этого, пальцевое исследование негативно воспринимается как
ребенком, так и его родителями, прежде всего, по психологическим причинам, а
также возможности механической травмы, которая может привести к провокации
инфекции.
В настоящее время в связи с широким внедрением в практику современной оптической
аппаратуры наиболее рациональным методом диагностики аденоидных вегетаций
становится эндоскопический (М.Р.Богомильский, Т.И.Гаращенко, 1995; Т.И.Гаращенко,
Е.В.Шишмарева, 2003).
Материал и методы:
Нами обследовано 156 детей с гипертрофией глоточной миндалины: 95 мальчиков и 61
девочка. Возраст пациентов от 1 года до 14 лет. Для исследования полости носа и
носоглотки использовали эндоскопическую технику: жесткие риноскопы фирмы «KARL
STORZ» с углом зрения 0° и 30° и гибкий эндоскоп (фиброринофаринголарингоскоп
фирмы «OLYMPUS», диаметр 4,6 мм).
Результаты и их обсуждение:
Отмечено, что чаще аденоидные вегетации наблюдались в возрасте от 2,5
до 6 лет и от 10 до 13 лет. Основными проявлениями аденоидных вегетаций были:
- Частые и затяжные насморки – 93,6%
- Кашель и покашливание – 87,2%
- Храп во время сна – 82,1%
- Затруднение носового дыхания – 48,7%
- Отиты – 25%
Как видно из представленных выше данных, не всегда ведущей жалобой ребенка и
его родителей является отсутствие носового дыхания, на что указывает большинство
литературных источников.
Поэтому следует уделять внимание присутствию у ребенка длительных насморков
(более 2 недель), ничем не объяснимого кашля и прогрессирующего снижения слуха.
Считаем, что абсолютными показаниями к проведению эндоскопического исследования
носоглотки в детском возрасте являются:
- Малый возраст больного (дети до 10 лет)
- Невозможность проведения задней риноскопии у ребенка старше 10 лет
(высокий глоточный рефлекс, узкая носоглотка, нервозность и т.д.)
- Часто болеющие дети
- Рецидивирующие гнойные средние отиты, тубоотиты, прогрессирующее снижение
слуха
- Наличие косвенных признаков аденоидита (частные насморки, кашель) при
отсутствии жалоб на затруднение носового дыхания
Анализ данных эндоскопии позволил установить, что характер и степень
патологических проявлений не всегда находятся в прямой зависимости от величины
аденоидных вегетаций.
Имеют значение размеры носоглотки и хоан, возраст больного, а также состояние
лимфоидной ткани носоглотки (простая гипертрофия глоточной миндалины либо
гипертрофия с признаками воспаления – хронический аденоидит).
Гипертрофия глоточной миндалины без клинических и эндоскопических признаков
воспаления была выявлена лишь у 26 пациентов (16,7%).
В большинстве случаев (130 пациентов, т.е. 83,3%) имело место сочетание
гипертрофии миндалины II и III степени с ее воспалением, что проявлялось
длительными насморками, фарингитами, трахеитами и являлось причиной упорного
кашля.
Также у 23 детей (14,7%) было обнаружено гнойное отделяемое в области средних
носовых ходов, что позволило заподозрить наличие воспалительного процесса в
пазухах носа.
Во всех случаях диагноз синусита подтвержден рентгенологически и при
ультразвуковом исследовании на аппарате ACUSON 128/XP/10.
Наши исследования позволили также заключить, что только сочетанное применение
эндоназальной и эпифарингеальной методик эндоскопии дает врачу возможность
получить полное представление о размерах носоглотки, степени увеличения
аденоидной ткани и обтурации хоан и принять правильное решение о выборе метода
лечения.
Если гипертрофированная глоточная миндалина полностью обтурирует просвет хоан,
показано хирургическое лечение – аденотомия. Если аденоидная ткань хотя и имеет
большие размеры, но расположена преимущественно вдоль задней стенки носоглотки и
не закрывает просвета хоан, показано консервативное лечение.
При неэффективности последнего, т.е. сохранении проявлений болезни, следует
применить аденотомию. Консервативное лечение также целесообразно при наличии
хронического аденоидита. В данном случае это лечение следует рассматривать как
этап предоперационной подготовки больного.
Консервативное лечение хронического аденоидита:
В данном разделе мы представляем свою методику консервативного лечения
воспаления аденоидной ткани. Основу терапии составляют носовые души (А.И.Кюлев,
1987 в модификации Г.И.Марков с соавт., 1987). Для проведения носового душа
используется кружка Эсмарха или стандартная система для внутривенных введений
лекарственных растворов.
Наконечник в кружке Эсмарха или игла в системе для внутривенных переливаний
заменяются оливой. Оливу вводят в ту половину носа ребенка, которая лучше дышит.
Голову ребенка наклоняют вниз над раковиной или лотком под углом 90 градусов к
вертикальной оси туловища. Емкость с раствором для промывания поднимают на
высоту 40 см над головой больного.
При этом жидкость поступает в одну половину носа, омывает носоглотку и
находящиеся там аденоидные вегетации и вытекает через другую половину носа.
Оптимальным для ирригации полости носа является 0,9% раствор хлорида натрия в
количестве 300 мл для детей в возрасте до 10 лет и 500 мл для детей старше 10
лет. Температура раствора должна быть 32-33 градуса.
Процедура носового душа проста, доступна для использования в домашних условиях и
хорошо переносится детьми. Носовой душ позволяет механически удалить
патологический секрет из полости носа и носоглотки. Кроме того, при промывании
осуществляется массаж слизистой оболочки полости носа и ткани гипертрофированной
глоточной миндалины.
Носовые души необходимо выполнять в течение первых двух дней 2 раза в день, а
затем 1 раз в день утром. Для повышения эффективности ирригационной терапии
следует перед каждым промыванием закапывать в нос сосудосуживающие капли. Если в
полости носа и носоглотке присутствует густой секрет, целесообразно
использование муколитических препаратов. К таким препаратам, в частности,
относятся Синупрет (Бионорика, Германия) и Ринофлуимуцил (Замбон Групп, Италия).
Преимущества препарата Синупрет состоят в том, что помимо выраженного
секретолитического действия, он обладает противовоспалительным, антивирусным и
иммуномодулирующим эффектом.
Ринофлуимуцил – спрей в нос, содержащий не только муколитик (ацетилцистеин), но
и сосудосуживающий препарат туаминогептан, не оказывающий вредного воздействия
на мерцательный эпителий слизистой оболочки полости носа в отличие от
используемых для лечения насморка капель, содержащих ксилометазолин. В случаях
сочетания хронического аденоидита и синусита использовали ЯМИК-метод
В качестве лекарственного раствора для введения в синусы применялись антибиотики
с учетом чувствительности микрофлоры. В целом лечение не превышает 10-12 дней.
Одновременно всем больным назначаются поливитамины и иммуностимулирующие
препараты (имудон, ИРС 19).
Описанная выше методика была применена у 85 детей (основная группа). Контроль
эффективности лечения осуществляли на основании анализа субъективной оценки
состояния больного ребенка его родителями, данных оториноларингологического
обследования, контрольной эндоскопии полости носа и носоглотки, ультразвукового
исследования околоносовых пазух до и после лечения.
Исследования показали, что после проведенного лечения у 79 детей основной группы
(92,9%) наступило улучшение, что выражалось в исчезновении выделений из носа,
ликвидации воспалительных изменений в полости носа и носоглотке, а также в
околоносовых пазухах. У 6 детей (7,1%) сохранялись скудные слизистые выделения
из носа. У 10 детей (11,8%) отмечалось уменьшение аденоидной ткани и в связи с
этим полное восстановление носового дыхания, что позволило отказаться от
проведения оперативного вмешательства
В тех случаях, когда аденотомия была выполнена, в послеоперационном периоде
лечение продолжали по той же схеме. Кроме того, со второго дня после операции
использовали ингаляционный антибиотик Фюзафюнжин («Биопарокс», фирма Сервье,
Франция) по 4 ингаляции 4 раза в день.
Послеоперационное лечение проводилось с целью ликвидации последствий
оперативного вмешательства, т.к. после аденотомии развивается отек слизистой
оболочки полости носа и носоглотки, образуются фибринозные налеты в своде
носоглотки и на задней стенке глотки, возможен отек мягкого неба.
Течение послеоперационного периода оценивали по наличию и длительности
температурной реакции, характеру отделяемого из полости носа, общим признакам
интоксикации (вялость, снижение аппетита), наличию осложнений. Для сравнения
взята группа больных (20 детей) с аденоидными вегетациями и хроническим
аденоидитом, которым аденотомия была выполнена без предварительной санации
полости носа и носоглотки.
В основной группе каких-либо осложнений во время операции и после нее мы не
наблюдали. Кровотечение было минимальным, останавливалось самостоятельно и не
требовало проведения дополнительных мероприятий. Послеоперационный период у всех
больных протекал гладко, без признаков интоксикации и температурной реакции.
Однако у 2 пациентов (2,4%) после операции появилась выраженная гнусавость. В
одном случае ее причиной явился реактивный отек задних концов нижних носовых
раковин. Ребенок пролечен консервативно. В другом случае гнусавость была вызвана
индивидуальным строением носоглотки: носоглотка была узкой и удлиненной.
Ребенку проведена логопедическая коррекция голоса. Данный клинический случай
показал необходимость проведения после аденотомии дыхательной гимнастики и
специальных голосовых упражнений для детей, длительно страдающих нарушением
носового дыхания до операции.
В контрольной группе у 5 пациентов во время операции наблюдалось длительное
кровотечение, что потребовало проведения дополнительных мероприятий. У 10 детей
наблюдалась температурная реакция в течение первых трех дней после операции. У
всех пациентов контрольной группы обнаруживалось гнойное отделяемое в полости
носа и носоглотке. Осложнения после аденотомии возникли у 3 больных: тубоотит -
у 1, обострение синусита - у 1, острый бронхит - у 1.
Заключение:
С полной уверенностью можно утверждать, что при заболеваниях верхних
дыхательных путей практически всегда в патологический процесс вовлекается
лимфоидная ткань носоглотки. Под маской хронического ринита, ринофарингита,
упорного кашля, некоторых аллергических состояний нередко «скрываются»
аденоидные вегетации. Использование оптической аппаратуры не только облегчает
постановку диагноза хронического аденоидита, но и способствует правильному
выбору способа лечения.
Проведение перед аденотомией курса консервативной санации полости носа,
околоносовых пазух и носоглотки дает возможность избежать осложнений во время и
после операции, уменьшить интраоперационную кровопотерю, добиться более гладкого
течения послеоперационного периода и в ряде случаев отказаться от аденотомии. В
заключение следует отметить, что простота и эффективность предложенной нами
методики позволяет широко использовать ее в поликлинических условиях.
Список литературы:
- Батчаев А.С-у. Сравнительный анализ клинической эффективности различных
методов лечения хронических аденоидитов// Новости оториноларингологии и
логопатологии, 2002.- №1 (29).- С.43-45.
- Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И. Диагностическая эндоскопия в ринологии у
детей// Вестник оториноларингологии, 1995.- №3.- С.10-17.
- Борзов Е.В. Распространенность патологии лор-органов у детей// Новости
оториноларингологии и логопатологии, 2002.- №1 (29).- С.3-8.
- Гаращенко Т.И., Шишмарева Е.В. Оптимизация тактики проведения
эндоскопического исследования носоглотки у детей// Российская ринология,
2003.- №2.- С.58.
- Кюлев А.И. Ирригационная терапия верхних дыхательных путей: Пер.с
болгарского.- М.,1987.
- Марков Г.И., Козлов В.С., Мазетов Г.С., Коваленко В.В., Кондратьев В.А.
Диагностика и лечение сочетанных форм параназальных синуитов /В кн.:
Современные методы диагностики и лечения заболеваний верхних дыхательных
путей: Тезисы докладов научно-практ. Конференции// Курск,1987.- С.83-84.
- Мостовой С.И. Состояние носоглоточной миндалины и ее патологическая связь
с некоторыми заболеваниями у детей первого года жизни // Журнал ушных, нос. и
горл. болезней, 1970.- №2.- С.107-114.
- Пронина Ю.В., Вахрушев С.Г., Буренков Г.И., Зырянов М.М.
Распространенность сочетанной патологии полости носа и носоглотки у детей//
Российская ринология, 2003.- №3.- С.56.
- Сенченко Л.С., Флигинских Н.А. Лечебная тактика при экссудативных
изолированных и сочетанных этмоидитах у детей// Вестник оторинол., 1991.- №5.-
С.8-11.
- Тарасова Г.Д., Мокроносова М.А. Клинико-лабораторные показания к
аденотомии// Российская ринология, 1999.- №1.- С.92.
- Bernstein J.M. The role of the adenoid in otitis media: Abstracts of 7-th
Intern. Congress of pediatric otorhinolaryngology, Finland, 1998.- P.33.
Статья опубликована на сайте
http://www.medolina.ru
|
