|
У взрослых увеличенные лимфатические узлы, не уменьшающиеся при лечении
антибиотиками, сразу же берутся на биопсию по подозрению на злокачественное
заболевание. У детей же большое количество самых разнообразных причин могут
обусловить увеличение лимфатических узлов, требующих проведение дифференциальной
диагностики. Чтобы подчеркнуть особую ситуацию у пациентов педиатрического
профиля, прежде всего необходимо определить патофизиологические причины
увеличение лимфатических узлов. Ниже речь будет идти о различных причинах
увеличения лимфатических узлов, а также типичных анамнестических и клинических
данных и о лабораторных параметрах. В конце будут даны показания к биопсии.
Функции лимфатических узлов
Лимфоциты
Лимфатические узлы относятся к вторичным лимфатическим органам. Т- и В-лимфоциты
из костного мозга и тимуса мигрируют в лимфатические узлы. Клетки удерживаются в
посткапиллярных венулах на специфических столбчатоформных эндотелиальных
клетках. Этот контакт осуществляется через так называемые рецепторы Homing,
которые имеются на поверхности лимфоцитов. В зависимости от типа этих рецепторов
лимфоциты поступают в определенных лимфатические органы. При экспрессии CD31 или
1-Selektin происходит их поступление в лимфатические узлы, а экспрессия
a4b7-Integrin обуславливает их поступление в пейеровы бляшки.
Элиминация антигенов
Через афферентные лимфатические пути антигены попадают в субкапсулярный синус
лимфатических узлов, ограниченный фагоцитирующими клетками. После фагоцитоза в
фаголизосомах антигены распадаются до пептитов. После присоединения к
HLA-антигенам класса I или II процессированные антигены могут предстать перед
Т-клетками, располагающимися в паракортикальной области лимфатических узлов. При
этом происходит активация и пролиферация антигенспецифических Т-клеток,
осуществляющими передачу клеточного иммуного ответа. Наряду с фагоцитами и
В-клетки , расположенные в кортикальной области лимфатических узлов , могут
захватывать антигены своими лежащими на поверхности иммуноглобинами. В процессе
эндоцитоза антигены захватываются В-клетками и процессируются интрацеллюлярно.
После присоединения присоединения к HLA-антигенам переработанные чужие антигены
предстают перед перед клетками помощниками Т-клеток. Под влиянием клеток
помощников Т-клеток В-клетки дифференцируются в иммуно-глобулин образующие
плазматические клетки, определяющие гуморальный иммунный ответ. Фагоцитоз, а
также клеточный и гуморальный иммунные ответы направлены на быстрое удаление
чужеродных антигенов из лимфатической системы.
Так как лимфоциты снова могут покидать лимфатические узлы, то клеточные и
гуморальные иммунные реакции способствуют усиленной элиминации антигенов в крови
или в отдаленных участках воспаления.
На заметку: Чужеродные антигены элиминируются в лимфатических узлах в процессе
фагоцитоза и активации клеточной и гуморальной иммунных реакций
Патомеханизмы увеличения лимфатических узлов
Иммунные реакции
У мальчиков часто выявляются лимфатические узлы до 2 см, с мягкой консистенцией,
хорошо смещаемые в окружающих тканях, без того чтоб этому придавать клиническое
значение. Эти частые увеличения лимфатических узлов почти всегда являются
выражением иммунологических реакций, которые вызываются у детей частыми
связанными с возрастом инфекциями. Благодаря большому количеству инфекций у
детей создается иммунологическая память, способствующая тому, что уже у взрослых
пациентов значительно реже встречаются инфекции особенно верхних дыхательнгых
путей. Поэтому не удивительно, что у пациентов до 30 лет приблизительно в 80%
случаев небольшие отеки лимфатических узлов (диаметр менее 2 см) имеют
реактивный характер. В противоположность этому процент реактивных увеличиений
лимфатических узлов у пациентов старше 50 лет составляет менее 40%.
На заметку: чем моложе пациент, тем вероятнее у него увеличение лимфатических
узлов реактивной природы, в то время как у взрослых с возрастом преобладают
увеличения лимфатических узлов неопластического характера.
Детские заболевания
У детей преобладает увеличение лимфатических узлов, вызванное инфекциями, с
которыми они обычно впервые встречаются в детском возрасте. Вызываемые
инфекциями целлюлярные и гуморальные иммунологические реакции могут приводить к
10-15-кратному увеличению лимфатических узлов.
Увеличение лимфатических узлов, связанное с инфекциями
В дошкольном возрасте бактериальные инфекции верхних дыхательных путей часто
приводят к отеку лимфатических узлов области шеи. Типичными возбудителями этих
инфекций являются стрептококки и Haеmophilis influenzae. Вторичные инфекции кожи
протекающие с отеком региональных лимфатических узлов, у детей текут с
нейродермитом. У 93% пациентов выявляется хроническое носительство
Staphylococcus aureus, коррелирующее с тяжестью заболевания.
Увеличения лимфатических узлов,связанные с вирусом
Наиболее частыми возбудителями локализированных или генерализованных увеличений
лимфатических узлов в детском возрасте являются вирусы Epstein-Barr (EVB),
цитомегалии (CMV) и краснухи. В группах риска , таких как детей с гемофилией А
или талассемией, которые постоянно получают продукты крови, увеличение
лимфатических узлов может быть вызвано возбудителями инфекционного гепатита, в
то время как ВИЧ по причине последовательных скриниговых исследований каждого
донора и дезактивации продуктов плазмы , могут вызвать увеличение лимфатических
узлов лишь в исключительных случаях.
Редкие возбудители и причины
В грудном и младшем детском возрасте вирусные инфекции могут вызвать
пролиферацию эритрофагоцитарных макрофагов. Эти порой жизненно угрожающие
картины заболеваний в грудном возрасте должны быть отдифференцированы в
отношении семейного эритрофагоцитарного лимфогистиоцитоза, при котором по
причине до сих пор невыясненного генетического дефекта проявляются идентичные
клинические симптомы. При обоих этих заболеваниях наблюдаются генерализированные
отеки лимфатических узлов, гепатоспленомегалия, анемия, тромбоцитопения и
гипофибриногенемия. Из-за сходности клинической картины эти два патогенетически
различные заболевания были объединены под названием гистиоцитоз II. Редкие
инфекции, при которых могут выявляться увеличенные лимфатические узлы, могут
вызываться грибками, спирохетами, хламидиями и паразитами. Реактивные увеличения
лимфатических узлов у пациентов с рецидивирующими инфекциями кожи могут
указывать также и на нарушение функции гранулоцитов (табл.1).
|
Таблица 1
Дифференциальный диагноз увеличения лимфатических узлов
|
|
|
|
|
|
|
© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо
Увеличение лимфатических узлов у детей / Педиатрия / Медицинские статьи
|
|
|
|
