Медицинская энциклопедия

Главная / Медицинские статьи / Педиатрия /

Дифференциальная диагностика заболеваний селезенки у детей

Увеличение селезенки, которые часть пациентов может установить самостоятельно, является важными ранним и ведущим симптомом целого ряда гематологических и негематологических заболеваний и обязательно требуют тщательного выяснения причины.

Целью этого сообщения является представить наиболее важные причины спленомегалии с клинической точки зрения и дать указания по проведению дифференциального диагноза. В то время как сегодня все более отходят от слепых или лапароскопических методов диагностики причины спленомегалии, неизменно большое диагностическое значение продолжают сохранять исследование мазка крови и пункции костного мозга. Они должны также больше использоваться врачами негематологической специализации, так как определенные констелляции картины крови и костного мозга так характерны, что они даже как «диагноза на взгляд» позволяют быстро определить причину увеличения селезенки.

Анатомические и функциональные предварительные замечания

Нормальная селезенка взрослого весит около 150-170 г. Интраперитонеально лежащий орган в норме полностью скрыт левыми нижними ребрами. Селезенка пальпируется лишь тогда когда увеличивается в 1 1/2 - 3 раза больше нормы (то есть весит около 400 г). Для выявления не-больших увеличений селезенки, клиническое значение которого спорно, требуются специальные аппаратные методы исследования, такие, например, как ультразвуковая диагностика.

В качестве верхней границы нормы для сонографически определяемой величины селезенки в большинстве учебников даются величины 11 х 5 см (длина Х толщина). Измеренные величины необходимы привести в соотношении с возрастом и весом тела, величиной тела пациента. Как выражение связанной с возрастом увеличенной иммунологической реактивности, у 5-15% детей и у 3% взрослых без всякого заболевания может встречаться увеличение селезенки. При сильном исхудании или лептосомном Habitus иногда даже у взрослых может пальпироваться нормальная селезенка.

Селезенка - это включенный в систему кровообращения лимфоретикулярный орган, который по меньшей мере выполняет 4 задачи:

Селезенка является частью иммунной системы. Главным местом реакции в которой является белая пульпа с В-клеточно-зависимыми (фоликулами) и Т-клеточно-зависимыми структурами (периартериальные лимфоциатарные муфты). Клетки ретикулоэндотелиальной системы участвуют в фагоцитозе внедрившихся в кровяное русло микроорганизмов (например, пневмококков, плазмодиев).
Селезенка участвует в накоплении и разрушении нормальных и патологических клеток крови.
Как орган, аккумулирующий кровь, человеческая селезенка не играет никакой существенной роли (в физиологических условиях аккумулируемый ею объем крови составляет только 20-39 мл). Однако селезенка может компенсировать повышение давления крови в системе воротной вены и при этом сглаживать изменения объемов.
Во время фетального периода селезенка наряду с печенью и костным мозгом относится к важным кроветворным органам. Эта функция у взрослых может быть активирована (экстрамедуллярный гематопоэз) при патологических состояниях (миелофиброз) или прекращение нормальной внутрикостного образования крови.

Исследования селезенки и общие указания по проведению дифференциального диагноза спленомегалии

При пальпации следует обращать внимание на то, что селезенка при глубокой инспирации выступает косо вперед-вниз, в то время как экскурсии при дыхании печени более происходят в вертикальном направлении. Дыхательные смещения селезенки является важнейшим дифференциально-диагностическим критерием в отношении разграничения от иного рода объемных процессов в верхнем левом подреберьи (например, опухоли почек, опухоли или кисты поджелудочной железы). Как надежная техника выявления небольших увеличений селезенки зарекомендовало себя исследование пациента лежащего на правом боку.

При инфекционном мононуклеозе и малярии пальпацию проводить следует очень осторожно, так как уже при минимальной травме возможен разрыв селезенки. При неясном ощущении или при ожирении, как правило, надо полагаться на ультразвуковое исследование, которое не только определит точные размеры, но также даст представление о структуре связей селезенки. Для выявления добавочных долек селезенки (дополнительной селезенки), которая имеется у 10-35% людей как в виде отдельной дольки так и в виде множественных в области ворот селезенки, ножки селезенки или в ретропетонеальной соединительной ткани, сонография однако не подходит. Надежную возможность выявления дают сцинциография селезенки или компьютерная томография.

Определнные заключения о причине спленомегалии уже можно сделать на основании данных клинического исследования. Необходимо обращать особое внимание на консистенцию и величину органа.

Обычно это связано с тем, что инфекционные или воспалительные отеки селезенки чаще всего бывают мягкой консистенции, в то время как таковые вызванные неопластическими процессами или экстрамедуллярным гемопоэзом бывают плотными. Плотные, тугие селезенки часто указывают на длительно текущие заболевания.

Также и величина селезенки дает важные дифференциально-диагностические указания. Чрезмерные увеличения селезенки (гигантские селезенки) почти всегда обусловлены хроническими миелопролиферативными заболеваниями, такми например, как хроническая миелоидная лейкемия или остеомиелосклероз. После констатации увеличенной селезенки врач должен провести целенаправленное исследование других ведущих симптомов (например увеличение лимфатических узлов, гепатомегалия, печеночно-кожные признаки) или клинических симптомов, которые имеют большое значение для диагностического распределения спленомегалии.

Таблица 1. Дифференциальный диагноз спленомегалии

Дифференциальная диагностика заболеваний селезенки у детей / Педиатрия / Медицинские статьи

Медицинская энциклопедия. Сборник медицинских знаний.