|
Основные правила
• Ребенок с затяжным кашлем должен быть обследован для исключения
астмы, аллергии и гастроэзофагального рефлюкса, должна быть
проведена бронхоскопия
Причины длительного кашля
Рецидивирующие инфекции
• В этом случае кашель не связан с новым заболеванием а чаще является
проявлением новой болезни
• Требуется тщательный сбор семейного анамнеза в отношении имеющихся заболеваний
Локальная инфекция
• Кашель может быть единственным серьёзным проявлением среднего отита с
экссудатом или подострого синусита у детей старшего возраста
• При синусите кашель часто появляется ночью или утром. Он не является
следствием стекания слизи по поверхности глотки, но связан с рефлекторным
раздражением кашлевых рецепторов при среднем отите
Ультразвуковое исследование верхнечелюстных синусов - безопасный метод,
рекомендуемый для повторного исследования
• Барабанные перепонки должны быть исследованы с пневматическим отоскопом или с
определением акустического сопротивления (acoustic impedance). Простой
визуальный осмотр недостаточен.
• Показания для рентгенограммы грудной клетки должны быть тщательно определены
т.к. рентгенограмма во многих случаях не является необходимой
Коклюш, микоплазмоз, хламидиоз
• Необходимо ознакомиться с клиническими проявлениями этих инфекций
(См. EBM Guideline: «Whooping cough» available on the EBM Web site)
• Кашель связанный с легочным микоплазмозом и хламидиозом
может продолжаться в течение нескольких недель и напоминать коклюш
Гиперреактивность после инфекций
• Гиперреактивность бронхов может длиться несколько недель после вирусных и
микоплазменных инфекций. Наиболее важным симптомом являются приступы кашля во
время физических упражнений и в холодную погоду
Астма
• Астма проявляется затруднением дыхания связанным с отеком слизистой и
бронхоспазмом
Диагноз очевиден в таких случаях:
• Кашель является одним из проявлений гиперреактивности бронхов при
астме
• Больной страдает приступами кашля ночью, во время физической нагрузки и при
контакте с холодной водой
• Важно обратить внимание на следующие моменты:
- каковы клинические проявления
- каков характер выдоха и его звуковые феномены (у детей старшего возраста
обязательна аускультация на форсированном выдохе).
- Все симптомы или их отсутствие фиксируются
- У детей старше 5 лет, полезно в течение 1-2 недель фиксировать максимальную
скорость выдоха (МСВ)при помощи простых приспособлений в домашних условиях
- Также может быть проведен бронходилятационный тест или тест со свободной
нагрузкой(См. EBM Guideline: «Wheezing in children» available on the EBM Web
site)
• Астма должна быть заподозрена если:
- Хрипы повторно выслушиваются при аускультации в фазе выдоха
- МСВ ниже, чем нормативы с учетом возраста, пола и роста
- Показатели МСВ периодически снижаются на 20%.
- МСВ снижается на 15% после нагрузки и повышается по крайней мере на 15%
после ингаляции симпатомиметиков. (Методику расчета (см. Program 1 of the
corresponding full text guideline available on the EBM Web site)
- Частота симптомов и обстоятельства сопровождающие их появление,
эффективность пробной терапии должны фиксироваться в дневнике
У детей раннего возраста пробное лечение симпатомиметиками или даже
ингаляционными стероидами может оказаться единственным методом диагностики.
Вместе с тем, характер реагирования на симпатомиметики у детей до 1 года не
всегда очевиден.
Инородные тела дыхательных путей
• Симптоматика может наблюдаться у больного в течение недель и месяцев,
прежде чем диагноз будет установлен
• При беседе с кашляющим пациентом всегда необходимо акцентировать внимание на
возможности аспирации инородного тела
• Если инородное тело рентгенопозитивно (что редко), диагноз может быть
установлен рентгенологически. В других случаях требуется бронхоскопия.
Другие причины кашля
• Дети страдающие от сигаретного дыма могут страдать от длительного
кашля
• Гастро-эзофагальный рефлюкс может приводить к затяжному кашлю. В анамнезе
характерны сведения о руминации в грудном возрасте. Ребенок должен быть осмотрен
соответствующим специалистом, проведено определение рН, а при необходимости
эндоскопия
• Tипичные проявления психогенного кашля: демонстративность, громкая речь и
кашель в специфических ситуациях. В 10% случаях длительный кашель является
психогенным
Ассоциированный признак
• Недокромил натрия предотвращает бронхоспазм связанный с физической
нагрузкой(Уровень доказательности=A; Evidence Summary available on the EBM Web
site).
Библиография
1. McCracken G. Panel discussion: Bronchitis and brochiolitis.
Pediatr Infect Dis 1986;5:766-769
2. Henry R, Milner A, Stokes G, ym. Lung function after
bronchiolitis. Arch Dis Child 1983;58:60-63
3. Kцnig P. Hidden asthma in childhood. Am J Dis Child 1981;135:1053-1055
4. Puhakka H, Svedstrцm E, Kero P. ym. Tracheobronchial foreign
bodies. Am J Dis Child 1989;143:543-545
5. Spooner CH, Saunders LD, Rowe BH. Nedocromil sodium for preventing
exercise-induced bronchoconstriction. The Cochrane Database of
Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001183. In: The
Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated
frequently.
Author(s): Hannu Jalanko
Article ID: P31081 (031.017)
All copyrights reserved by the Finnish Medical Society Duodecim.
Комментарий переводчика
Длительный кашель является достаточно частым симптомом у детей. Опасность этого
состояния состоит не только в том, что кашель может быть первым симптомом
серьёзной патологии. Педиатры сталкиваясь с диагностическими трудностями часто
прибегают к необоснованному, длительному медикаментозному лечению, которое
представляет собой угрозу для здоровья маленьких пациентов. С этой точки зрения
представляет собой интерес система диагностики длительного кашля в
педиатрической практике предлагаемая финским педиатром в виде указаний
(guideline) на основе доказательной медицины.
Данный guideline не лишен “белых пятен”. Например не упоминается банальный
фарингит и увеличение внутригрудных лимфатических узлов, как на возможные
причины кашля. Известно, что длительный упорный кашель может являться тревожным
сигналом формирования хронического неспецифического заболевания легких, легочных
дисплазий и др.
Тем не менее, синтез приведенной ниже информации и собственного богатого
клинического опыта вдумчивого читателя, будет способствовать повышению качества
диагностики затяжного кашля в педиатрической практике и поэтому мы взяли на себя
смелость привести эти рекомендации в авторском изложении и практически без
купюр.
http://www.guideline.gov/guidelines/ftngc-2602.txt
Источник информации: Finnish Medical Society Duodecim. Prolonged cough in
children.Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd.; 2001 Nov 17.
EBMG
17.11.2001
Источник: http://medolina.ru/
|
