|
Ольга Быцань
На сегодняшний день в практической неонатологии и педиатрии особое внимание
специалистов сконцентрировано на детях, родившихся преждевременно, особенно с
массой тела при рождении меньше 1500 г. Это обусловлено сложностью и
своеобразием их адаптации вследствие преждевременного перехода на внеутробное
существование, что приводит к развитию различных состояний в постнатальном
периоде, которые в силу незрелости организма ребенка и влияния совокупности
неблагоприятных факторов могут легко перейти в патологию.
Доктор медицинских наук, профессор кафедры неонатологии КМАПО им. П. Л. Шупика
Наталья Михайловна Пясецкая ознакомила с современными подходами в диагностике,
лечении и профилактике анемий у недоношенных детей. Она подчеркнула, что особое
место среди состояний постнатального периода у недоношенных новорожденных
занимает ранняя анемия недоношенных (РАН), которая развивается ввиду ряда
патофизиологических процессов, связанных с переходом ребенка в новые условия
существования. РАН — универсальное состояние, которое встречается у недоношенных
детей, родившихся с массой тела <1500г в гестационном возрасте <32 недель, в
65-100% случаев.
Ранняя анемия недоношенных — это выраженная форма
физиологической анемии новорожденных. Она развивается к концу первого-началу
второго месяца жизни, имеет нормохромно-нормоцитарный тип и является
гипорегенераторной анемией в результате транзиторной гипопродукции эндогенного
эритропоэтина.
В последние годы изменился взгляд на патогенез ранней анемии недоношенных.
Основные звенья в патогенезе РАН: дефицит гемопоэтических факторов (железа,
фолиевой кислоты, белка) и недостаточность гуморального фактора — эритропоэтина
(ЭП), ответственного за эритропоэз в организме, повышенный гемолиз эритроцитов,
особенность типов гемоглобина, физиологическая гемодилюция, лабораторные потери
и другие факторы.
Регуляция эритропоэза осуществляется эритропоэтином по принципу обратной связи.
Интенсивность его обусловлена уровнем эритропоэтина в крови, физиологическим
стимулом продукции которого является гипоксия. Внутриутробно он продуцируется в
печени, которая сохраняет за собой эту функцию (в меньшей степени) как после
рождения, так и на протяжении всей последующей жизни. После рождения основным
органом, продуцирующим эритропоэтин (до 90%), являются почки. Процесс перехода
начинается с 32-й недели гестации. Это объясняется тем, что печеночные
О2-рецепторы менее чувствительны к гипоксии и реагируют на уровень рО2, равный
25-30 мм Hg (кислородное насыщение крови при этом составляет 50-60%), что
защищает плод в условиях относительной гипоксии от избыточной полицитемии.
Смена продукции ЭП с печени на перитубулярные клетки почек происходит на
протяжении последнего триместра внутриутробного развития и заканчивается к концу
второго месяца жизни. Кислородные рецепторы почек высоко чувствительны к
понижению О2 и начинают реагировать на уровень рО2, равный 95 мм Hg, продуцируя
эритропоэтин и поддерживая тем самым эритроцитарное равновесие.
Частота развития и тяжесть клинического течения РАН обратно пропорциональна
сроку гестации и массе тела при рождении. Степени тяжести РАН, соответствующие
общепринятой классификации по А. И. Хазанову, следующие:
- I степень — колебания гемоглобина в пределах 100-85 г/л;
- II степень — 84-70 г/л;
- III степень — ниже 70 г/л.
Основными клиническими симптомами РАН являются: увеличение частоты сердечных
сокращений и частоты дыхания, появление функционального систолического шума,
усиление бледности кожных покровов, снижение двигательной активности, мышечного
тонуса и суточной прибавки массы тела. Все эти клинические симптомы у здоровых
недоношенных новорожденных можно рассматривать как включение компенсаторных
механизмов организма в ответ на снижение количества клеток — переносчиков
кислорода. У детей с кардио-респираторными проблемами эти симптомы являются
угрожающими. Нужно помнить, что компенсаторные возможности у недоношенных детей
ограничены ввиду общей незрелости организма и наличия сопутствующей пери- и
постнатальной патологии.
До последнего времени основная роль в лечении РАН отводилась трансфузиям
эритроцитарной массы, которые в настоящее время претерпевают критику. Риск
гемотрансфузии известен всем специалистам: инфекционный риск (перенос
трансмиссивных инфекций), иммуносупрессия, угнетение собственного эритропоэза,
временный эффект с возможным рецидивом анемии, волемическая перегрузка,
метаболические нарушения и другие. Это обусловило поиск средств, альтернативных
донорской крови, для лечения анемии. К таким средствам относится рекомбинантный
человеческий эритропоэтин (Эпоэтин бета), полученный с помощью методов генной
инженерии и внедренный в клиническую практику во всех возрастных группах.
Данные о том, что эритропоэтин является главным фактором в регуляции фетального
и неонатального эритропоэза и что РАН характеризуется временной остановкой
синтеза эндогенного эритропоэтина, дают возможность использования
рекомбинантного эритропоэтина (Эпоэтин бета) у этой категории детей, обеспечивая
не только хорошую терапевтическую эффективность, но и являясь физиологическим
методом терапии.
Необходимо подчеркнуть, что одновременно с введением Эпоэтин бета, в результате
активации эритропоэза, а также для достижения лучшего терапевтического эффекта,
возрастает необходимость в адекватной обеспеченности белком и назначении
препаратов железа (от 2 до 6 мг/кг/день), особенно у недоношенных детей, так как
у них ограничен запас железа, а при его недостатке действие Эпоэтин бета
снижается. Введение Эпоэтин бета повышает утилизацию клетками костного мозга
железа из железосодержащих препаратов.
Снижение потребности в продуктах аллогенной крови и предупреждение осложнений,
связанных с ними, является важным преимуществом включения Эпоэтин бета в
терапевтический комплекс для профилактики и лечения ранней анемии недоношенных.
Этот метод биологически безопасен и экономически доступен, что дает основание
рекомендовать его для применения в неонатологической практике при выхаживании
недоношенных детей, особенно гестационного возраста <32 недель и массой тела при
рождении <1500 г.
Известно, что кроветворение недоношенных новорожденных с 2,5-3-месячного
возраста вступает в железодефицитную фазу с развитием у большинства из них, без
дополнительного введения железа, поздней анемии недоношенных (ПАН),
характеризующейся всеми признаками дефицита этого микроэлемента. Развитие ПАН
объясняется первоначально небольшим депо железа (в результате недостаточных
фетальных запасов железа к моменту рождения), большей потребностью в железе в
процессе роста и недостаточным его поступлением с пищей.
Частота возникновения ПАН составляет 50-100% и зависит от степени
недоношенности, вредных факторов перинатального периода (гестоз, ЖДА беременных
II-III степеней, хронические болезни матери, инфекции, перинатальные
кровопотери), характера выхаживания и вскармливания, патологии постнатального
периода (дисбактериоз, гипотрофия, рахит), а также от своевременности и качества
профилактики анемии препаратами железа.
По этой причине большинство недоношенных новорожденных, особенно с массой тела
при рождении менее 1500 г, нуждаются в профилактическом введении железа для
предупреждения развития его дефицита. Однако точный возраст, с которого нужно
назначать железо, не установлен.
У новорожденных и детей грудного возраста значительную долю среди всех видов
анемий занимает железодефицитная анемия (ЖДА). Извест-но, что единственным
источником железа для плода является кровь матери. Поэтому решающую роль в
процессах антенатального поступления железа в организм плода играют состояние
маточно-плацентарного кровотока и функциональный статус плаценты, при нарушении
которых уменьшается поступление железа в организм плода.
По данным ВОЗ (1992), дефицит железа встречается, как минимум, у каждого 4-го
младенца; у каждого 2-го ребенка в возрасте до 4 лет; у каждого 3-го ребенка в
возрасте от 5 до 12 лет.
Непосредственной причиной развития ЖДА у ребенка является дефицит железа в
организме, который зависит от обеспеченности плода железом внутриутробно и
новорожденного железом после рождения (экзогенное поступление железа в составе
грудного молока или смесей и утилизация железа из эндогенных запасов).
Железо в организме распределяется в следующем виде:
- функциональное железо (гемоглобин — 60% железа; миоглобин — белок,
переносящий О2 в мышцах, — 9%; гемовые и негемовые ферменты — 1%);
- транспортное железо (трансферрин);
- депонированное железо (ферритин, гемосидерин) — 30%.
Депо железа (величина непостоянная) — разница между
поступившим и выделенным из организма железом.
Метаболизм железа — высокоорганизованный процесс, при котором
практически все железо, высвобождающееся при распаде Hb и других
железосодержащих белков, вновь утилизируется.
Механизм развития дефицита железа у новорожденных обеспечивается:
- высокой интенсивностью метаболических процессов в постнатальном периоде с
быстрым истощением фетальных запасов железа;
- низкой активностью процессов реутилизации эндогенного железа;
- отсутствием полного покрытия физиологической потребности в железе (не
менее 0,5 мг/кг/сут) алиментарным путем.
Группу риска по развитию железодефицитных состояний и ЖДА составляют:
- новорожденные, родившиеся от многоплодной беременности;
- новорожденные с перинатальными кровопотерями;
- новорожденные, родившиеся у женщин с ЖДА, обострениями хронических
соматических и инфекционных заболеваний, тяжелыми гестозами;
- новорожденные с постнатальной патологией (гипотрофия, дисбактериоз,
инфекционные заболевания);
- недоношенные дети, которые представляют основную группу детей по развитию
ЖДА, так как кроветворение недоношенных новорожденных с 2,5-3-месячного
возраста вступает в железодефицитную фазу с развитием поздней анемии
недоношенных.
Дополнительным фактором, приводящим к быстрому истощению запасов железа у
недоношенных детей с развитием ЖДА, является эритропоэтинотерапия.
Учитывая важную роль железа в организме и патологическое влияние ЖДА на развитие
новорожденного, основой лечебно-профилактических мероприятий являются:
предупреждение возникновения или устранения дефицита железа в
организме;
восстановление и обеспечение запасов железа в организме.
Основные принципы лечения ЖДА заключаются в следующем:
- невозможно возместить дефицит железа без применения железосодержащих
препаратов;
- терапия железодефицитных состояний должна проводиться преимущественно
препаратами железа для перорального приема;
- детям раннего возраста предпочтительнее назначение препаратов железа,
выпускаемых в жидкой форме (капли, сироп);
- терапия ЖДА не должна прекращаться после нормализации уровня гемоглобина.
В настоящее время для профилактики и лечения ЖДА у новорожденных и детей
раннего возраста появился широкий арсенал железосодержащих препаратов для
перорального введения (капли, сироп). Из препаратов двухвалентного железа в
нашей клинике (отделения выхаживания недоношенных детей и патологии
новорожденных УДСБ ОХМАТДЕТ — клиническая база кафедры неонатологии КМАПО им. П.
Л. Шупика) широко используется препарат АКТИФЕРРИН фармацевтической компании
ratiopharm International GmbH (Германия) в виде капель. Это объясняется
тем, что новорожденным не рекомендуется назначать таблетированные и
капсулированные формы железа (из-за сложности введения и точности дозирования),
а также парентерально вводимые формы железа, что может привести к избытку
свободного ионизированного железа в организме, обладающего токсическим
действием.
Требования, предъявляемые к ферропрепаратам:
- высокая биодоступнось и хорошая растворимость;
- достаточная безопасность + удобство дозирования;
- пероральные лекарственные формы (капли, сироп) хорошо влияют на темпы
прироста Hb, редко приводят к серьезным побочным эффектам, не приводят к
развитию гемосидероза;
- возможность длительного назначения;
- минимальное раздражение ЖКТ, хорошее усвоение;
- клиническая эффективность;
- возможность использования в разных схемах;
- применение во всех возрастных группах, в том числе у новорожденных.
Этим требованиям в наибольшей степени отвечает препарат двухвалентного
сульфата железа — АКТИФЕРРИН (капли).
Он представляет собой растворимую форму сульфата двухвалентного железа в
комплексе с D,L-серином (a-амино-b-оксипропионовая кислота), улучшающим его
всасывание. Препарат минимально раздражает ЖКТ и разрешен к применению во всех
возрастных группах.
Схемы назначения Актиферрина для недоношенных новорожденных следующие.
- Для профилактики развития дефицита железа и/или ЖДА с учетом толерантности
ЖКТ ребенка:
- более раннее — с 20-25 дней жизни 0,5 мг/кг/сут с постепенным
увеличением дозы до 2-3 мг/кг/сут с учетом железа, поступающего с пищей
(если ребенок вскармливается смесью, обогащенной железом), длительность 3-6
месяцев;
- более позднее — с 35-40 дней жизни 1-2 мг/кг/сут (согласно рекомендациям
Американской академии педиатрии) с постепенным увеличением дозы при
необходимости до 3-5 мг/кг/сут:
- С лечебной целью доза может быть повышена до 5 мг/кг/сут.
Для доношенных новорожденных из группы риска:
- 0,5-1 мг/кг/сут с постепенным увеличением дозы до 2-3 мг/кг/сут при
необходимости с учетом железа, поступающего с пищей (если ребенок
вскармливается смесью, обогащенной железом), длительность 2-6 месяцев;
- 1-2 мг/кг/сут длительно (лечебная доза — 3-5 мг/кг/сут).
При назначении препарата Актиферрин необходимо учитывать толерантность и
характер вскармливания, что позволяет проводить коррекцию назначаемой дозы.
Анализ полученных предварительных результатов показал, что препарат Актиферрин
новорожденные дети (доношенные и недоношенные) достаточно хорошо переносят.
Назначение Актиферрина отражалось на показателях красной крови: эритроцитарных
индексах и уровне сывороточного железа.
Критериями эффективности Актиферрина являются:
- увеличение числа ретикулоцитов (6-10-й день лечения);
- достоверное повышение уровней гемоглобина и эритроцитов;
- нормализация клинико-лабораторных показателей.
ЖДА у новорожденных является распространенной гемопатией. В группу риска по
развитию железодефицитной анемии и потому требующие более раннего
профилактического назначения препаратов железа относятся дети, родившиеся от
матерей с осложненным течением беременности (токсикоз, анемия, многоплодие,
наличие респираторных инфекций), дети с перинатальными кровопотерями, с
сопутствующей патологией (ВЖК III степени, инфекции и другие), недоношенные дети
и дети, получающие эритропоэтинотерапию.
Препарат Актиферрин (капли) оказывает профилактическое действие в отношении
развития ЖДА у недоношенных детей — поздней анемии недоношенных. Среди детей,
которые не получали препараты железа, частота анемии составляет 80%, в то время
как у тех, кто получал железосодержащие препараты, данное явление наблюдалось
лишь в 26% случаев.
Актиферрин (капли) хорошо переносят новорожденные при индивидуальном подборе
дозы с учетом толерантности, удобен в дозировании, что позволяет с наибольшей
точностью рассчитать дозу, предупредить передозировку и связанные с ней
осложнения. Терапевтическая эффективность Актиферрина повышается при сочетании с
витаминами А, С, Е и фолиевой кислотой. Актиферрин может быть рекомендован для
широкого использования в профилактике и лечении ЖДА у новорожденных.
Таким образом, Актиферрин — препарат выбора в профилактике и лечении ЖДА у
недоношенных новорожденных ввиду своей высокой терапевтической эффективности,
безопасности и отличной переносимости.
Источник: http://medolina.ru/
|
