|
Э.В. Мезина
Белорусский государственный медицинский университет
Clinicoroentgenological character of coxofemoral joint’s extreme degrees
of unstability in child cerebral palsy
E.V. Mezina
Патология тазобедренного сустава у детей, страдающих церебральным параличом,
является частым сопутствующим заболеванием и в подавляющем большинстве случаев
сводится к нестабильности тазобедренного сустава и ее последствиям. По мнению
I. Hodgkinson [11], это одно из главных ортопедических осложнений
церебрального паралича. Широкий диапазон показателя частоты нестабильности —
от 2,6 до 68% [10, 14] объясняется неодинаковым подходом к оценке состояния
тазобедренного сустава, а также разными взглядами на характер и причины
изменений в суставе больных детским церебральным параличом (ДЦП).
Большинство авторов считают основной причиной возникновения крайних степеней
нестабильности тазобедренного сустава у детей с ДЦП выраженный мышечный
дисбаланс, или, более точно, сгибательно-приводящую контрактуру тазобедренного
сустава [4, 12, 13]. В то же время часть исследователей в своих работах
обращает внимание на определенное значение патологических тонических рефлексов
периода новорожденности для развития изменений в суставах ребенка [2, 3, 8,
9].
Все вышесказанное побудило нас к изучению и оценке клинических и
рентгенологических особенностей крайних степеней нестабильности тазобедренного
сустава у детей с церебральным параличом, а также к разработке критериев
прогнозирования децентрации головки бедра, вывихов и подвывихов.
Под нашим наблюдением находилось 117 больных в возрасте от 1 до 14 лет с
разными формами ДЦП, которые получали курсовое восстановительное лечение в 1-й
детской клинической больнице г. Минска с 1997 по 1999 г. Основную часть
обследованных составили больные ДЦП в форме спастической диплегии — 84%. На
сегодняшний день эта форма заболевания наиболее распространена во всех странах
мира.
Изучена 171 рентгенограмма (342 тазобедренных сустава), выполненная в
передне-задней проекции. Рентгенологически оценивали состояние вертлужной
впадины по ацетабулярному индексу (АИ), углу вертикального наклона впадины
(углу Шарпа). Шеечно-диафизарный угол (ШДУ) характеризовал состояние
проксимального отдела бедренной кости, угол вертикального соответствия (УВС) и
угол Виберга — взаимоотношения бедренного и тазового компонентов сустава.
Ортопедо-неврологический осмотр детей включал выявление жалоб ребенка (или его
родителей) на боль в суставах или в ножках, быструю утомляемость после
физических нагрузок; анализ анамнестических данных для уточнения характера
выявленных изменений в суставах (врожденный или приобретенный); оценку
двигательного дефекта; наличие и величины контрактур крупных суставов нижних
конечностей с использованием общих правил гониометрии, а также способов,
предложенных В.О. Марксом (1978) и И.С. Перхуровой и соавт. [7]; сохранность
патологических тонических рефлексов периода новорожденности. Последние могут
быть выявлены на основании характерных поз и положений конечностей ребенка,
которые возникают вследствие длительного влияния патологической афферентации
[1, 5]. Среди этих рефлексов наибольшее значение имеют лабиринтный тонический,
асимметричный тонический шейный и симметричный тонический шейный. Несмотря на
их частое сочетанное действие у одного и того же ребенка, в каждом случае мы
выделяли влияние ведущего рефлекса, поскольку это имеет большое значение для
оценки структуры двигательного дефекта.
Спастические вывихи обнаружены нами у 4 больных, подвывихи — у 16, что
существенно не отличается от частоты крайних степеней нестабильности
тазобедренного сустава у больных ДЦП, приводимой в литературе, — от 2,6 до 34%
в зависимости от тяжести заболевания [10]. Спастические вывихи имели место у 1
девочки и 3 мальчиков. Подвывихи обнаружены у 8 девочек и 8 мальчиков.
Односторонний вывих наблюдался у 3 из 4 больных, подвывих — у 8 из 16. Из 20
детей с патологией 19 страдали церебральным параличом в форме спастической
диплегии, 1 — гемипаретической формой заболевания. Наиболее часто вывихи и
подвывихи обнаруживались нами у больных в возрасте 4—8 лет (у 9 из 20
пациентов).
Двигательный дефицит у обследованных детей с вывихами и подвывихами
определялся возможностью самостоятельного передвижения. 80% детей с вывихами и
подвывихами не могли самостоятельно ходить. 3 из 4 детей с односторонним
вывихом пользовались ходилками. Из 16 больных с подвывихами с трудом ходили 4,
пользовались ходилкой 5, остальные не имели навыков передвижения. Наши данные
подтверждают мнение O. Yamaguchi [16], который считал, что подвывихи и вывихи
развиваются у не стоящих и не передвигающихся пациентов, а также результаты
исследования G. Selva, F. Miller [15] о корреляции между возрастом и
способностью к передвижению и выраженностью нарушений в тазобедренном суставе.
Многие авторы отмечают среди больных со спастическими вывихами и подвывихами
развитие раннего болевого синдрома [10, 15]. Мы определили четкие жалобы на
боль в суставах у 1 из 4 детей с вывихом и у 5 из 16 с подвывихом. Эти дети
либо могли самостоятельно передвигаться, либо пользовались ходилкой. Кроме
боли, практически все дети предъявляли жалобы на быструю утомляемость во время
занятий ЛФК. Таким образом, можно предполагать, что болевой синдром у больных
ДЦП, страдающих спастическими вывихами и подвывихами тазобедренных суставов,
встречается довольно часто и связан с возможностью передвижения — увеличение
вертикальной нагрузки на децентрированную головку бедра приводит к развитию
ишемических и биомеханических нарушений, впоследствии проявляющихся болью.
У больных с вывихами и подвывихами бедер, страдающих спастической формой ДЦП,
мышечный дисбаланс в области тазобедренного сустава проявлялся спастичностью
приводящих мышц и мышц, сгибающих бедро. Тщательный клинический осмотр выявил
сгибательную контрактуру тазобедренного сустава более 150° у 18 больных.
Приводящую контрактуру бедер имели все пациенты. Величина ее была наибольшей у
детей с вывихом и односторонним подвывихом бедер. Ширина разведения бедер,
наглядно отображающая эту контрактуру, колебалась от 24 до 38 см.
Для того чтобы объективно определить роль сгибательно-приводящей контрактуры
тазобедренного сустава в развитии спастической нестабильности, мы выделили
контрольную группу из 22 больных, у которых имелись такие же контрактуры
суставов и двигательный дефицит, как и у детей основной группы, но
рентгенологически децентрация головок бедер не выявлялась. Возраст пациентов
колебался от 4 до 8 лет, т.е., по нашим данным, это время наиболее частого
возникновения вывихов и подвывихов.
Мы провели динамическое наблюдение в течение года за детьми обеих групп.
Тщательный клинический осмотр больных должен был выявить динамику двигательных
навыков и психического развития. Кроме того, повторно рентгенологически
исследовали состояние тазобедренных суставов.
Обнаружено, что в контрольной группе из 18 ранее не передвигавшихся больных 11
научились ходить самостоятельно. Мышечный тонус нижних конечностей снизился, а
величина сгибательно-приводящей контрактуры тазобедренного сустава практически
у всех пациентов уменьшилась. Большинство детей улучшили показатели
психо-речевого развития: навыки самообслуживания, предметно-игровая
деятельность, речь, возможность обучения и пр. Рентгенологические признаки
стабильности тазобедренного сустава у всех больных соответствовали возрастным
параметрам.
Из 16 не передвигающихся пациентов с вывихами и подвывихами бедер навыков
самостоятельной ходьбы за год не приобрел никто. 3 больных с вывихом и 10 с
подвывихом не смогли обучиться самостоятельно садиться, правильно ползать,
переворачиваться, пользоваться ходилкой. В результате выраженного
двигательного дефицита больные хуже осваивали навыки самообслуживания, у них
наблюдались трудности в общении со сверстниками и т.п. Мышечный тонус почти у
всех детей в течение всего периода наблюдения оставался высоким.
Очевидно, что дети с нарушенными взаимоотношениями в тазобедренных суставах
значительно отстают в двигательном развитии от сверстников. По нашему мнению,
это связано не столько с патологией суставов, сколько с наличием у таких
больных нередуцированных позотонических рефлексов периода новорожденности,
которые определяют порочные позы и установки конечностей, что значительно
затрудняет приобретение новых двигательных навыков.
Выраженное влияние тонических рефлексов или их элементы обнаружены нами у всех
больных основной группы и лишь у 3 из 22 детей контрольной.
Наибольшее значение имели асимметричный шейно-тонический рефлекс (АШТР) и
лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР). Характерная для АШТР поза
«фехтовальщика» в положении ребенка на спине была обнаружена у 7 детей с
подвывихом и у 2 — с вывихом бедер, а ее элементы встречались у остальных
больных этой группы. Повышение тонуса мышц-сгибателей в положении ребенка на
животе, характерное для ЛТР, отмечено у всех пациентов с вывихами и
подвывихами.
Мы предполагаем, что крайняя степень нестабильности тазобедренного сустава у
больных ДЦП — вывих-подвывих головки бедренной кости — формируется на фоне
мышечного дисбаланса как проявления спастичности отдельных мышечных групп. Но
основную роль в этом процессе играет невозможность или крайне медленное
приобретение навыков самостоятельного передвижения больным ребенком из-за
порочных поз и деформаций конечностей вследствие сохраняющихся у него
нередуцированных позотонических рефлексов.
Нами проведен анализ некоторых показателей стабильности суставов основной
группы больных (16 детей в возрасте 4—8 лет) и контрольной (20 детей того же
возраста). Полученные данные мы сравнивали с данными И.И. Мирзоевой [6] для
диспластических суставов детей 5—8 лет (таблица).
В интересующей нас группе в наибольшей степени страдает проксимальный отдел
бедренной кости — ретенция ШДУ существенно за-труднена, в некоторых случаях
величина ШДУ достигала 170°. О сохраняющейся ацетабулярной дисплазии
свидетельствуют величина ацетабулярного индекса, которая по своему значению
приближается к таковому для диспластических суставов (28,6 и 33,14°
соответственно), а также величина угла вертикального соответствия. Этот
показатель имеет наименьшее значение у детей со спастической децентрацией
головок бедра (55,6°).
На основании проведенного исследования сформулируем следующие выводы:
· Наличие сгибательно-приводящей контрактуры тазобедренного сустава у больных
ДЦП не является абсолютным клиническим признаком спастического вывиха или
подвывиха бедер.
· Выраженная сгибательно-приводящая контрактура тазобедренного сустава у части
больных сочетается с удовлетворительным формированием суставов.
· Спастические вывихи и подвывихи формируются, как правило, у не
передвигающихся больных в возрасте 4—6 лет.
· У детей с вывихами и подвывихами бедер отмечается стойкое влияние
патологических тонических рефлексов периода новорожденности, что существенно
затрудняет приобретение больными новых двигательных навыков, способствует
сохранению и формированию рефлекторно-мышечных контрактур конечностей.
· Тазобедренный сустав детей с ДЦП остается функционально незрелым, так как не
испытывает должной статической нагрузки, а преобладание сгибательного тонуса
нижних конечностей, обусловленного позотоническими рефлексами, заставляет
ребенка находиться в позе, характерной для первых трех месяцев жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Тимонина О.В. Детские церебральные параличи. —
Киев, 1988. — С. 64—70.
2. Брин И.Л., Киреева Т.Б. // Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. —
1991. — № 8. — С. 28—29.
3. Дарбаидзе Н.Ш., Ершова Л.И., Горбаренко Н.А. // Всесоюзная
научно-практическая конференция по детской неврологии и психиатрии. — Вильнюс,
1989. — С. 35—36.
4. Кутузов А.П., Тихоненков Е.С. // Актуальные вопросы лечения заболеваний и
повреждений опорно-двигательного аппарата у детей. — СПб., 1994. — С. 250—251.
5. Мастюкова Е.М. // Физическое воспитание детей с церебральным параличом. —
М.,1991. — С. 58—63.
6. Мирзоева И.И., Гончарова М.Н., Тихоненков Е.С. // Оперативное лечение
врожденного вывиха бедра у детей. — Л., 1976. — С. 78—83.
7. Перхурова И.С., Лузинович В.М., Сологубов Е.Г. // Регуляция позы и ходьбы
при детском церебральном параличе и некоторые способы коррекции. — М., 1996. —
С. 154—155.
8. Семенова К.А., Сологубов Е.Г. и др. // Ортопедия, травматология. — 1988. —
№ 11. — С. 70—71.
9. Тарнакина В.Я., Белова Г.И. // Детские церебральные параличи. — Л., 1974. —
С. 88.
10. Умнов В.В. Оперативное лечение подвывихов и вывихов бедра у больных
церебральным параличом: Автореф. дис. … ... канд. мед. наук. — Л., 1990. — 18
с.
11. Hodgkinson I. // Rev. Chir. Orthop. Reparat. Appar. Mot. — 2000. — V. 86,
N 2. — P. 158—161.
12. Ito J., Araki A., Tanaka H. // Brain Dev. — 1996. — V. 18 (4). — P.
299—300.
13. Kim H.T., Wenger D.R. // J. Pediatr. Orthop. — 1997. — V. 17 (2). — P.
143—151.
14. Loder R.T. // J. Pediatr. Orthop. — 1992. — V. 12 (4). — P. 527—533 .
15. Selva G., Miller F., Dabney K.W. // J. Pediatr. Orthop. — 1998. — V. 18
(1). — P. 54—61.
16. Yamaguchi O. // Nippon-Seikeigeka-Gakkai-Zasshi. — 1993. — V. 67 (1). — P.
2—4.
Статья опубликована в журнале
Медицинские новости
|
